原发性肝癌合并下腔静脉及右心房癌栓12例的介入治疗

蒋 国民 赵进 委 田丰 李绍钦 王 凯 王云 蒋利 强 贾中芝
原发性肝癌（ｐｒｉｍａｒｙ ｈｅｐａｔｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＰＨＣ）伴下 腔静脉（ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ，ＩＶＣ）及右 心房 （ｒｉｇｈｔ ａｔｒｉｕｍ，ＨＡ）癌栓 的发生 率约为 ０．８９％ … ，其治疗方法有 限，且效果差 ，大部分患者生存期在数月 内【２Ｊ。合并 ＩＶＣ癌栓 患者外周血 中常 可检 测到肝癌 细胞的存在 ，此类患者短期 内发生远处转移 的可能性极 大，故不适合手术治疗 ，但患者又面临着肝 功能衰竭 、ＩＶＣ堵塞及癌 栓脱落造成栓塞和猝死 的危 险，所 以对 于一 般状 况 尚可 的患 者 ，有必 要采 取积 极 的治 疗态 度。经 导管 肝动 脉化疗 栓塞 术 （ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＣＥ）已成为治疗 ＰＨＣ的重要手段 ，但 ＰＨＣ伴 ＩＶＣ及 ＲＡ癌栓 的患者是否适合 ＴＡＣＥ 治疗？具体疗效如何 ？是否会增加栓塞 和猝 死的风险？为此 ，对 １２例行 ＴＡＣＥ治疗 的 ＰＨＣ伴 ＩＶＣ及 ＲＡ癌栓患者 的临床资 料进行分析总结 ，初步探讨 ＴＡＣＥ治疗 ＰＨＣ伴 ＩＶＣ及 ＲＡ癌栓患者 的安全性及疗效。
中华 临床 医师杂 志 （电子 版 ）２ｏｉ１年 １月第 ５卷 第 ２期 Ｃｈｉｎ ＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）。Ｊａｎｕａｒｙ １５，２０ｌ１． 并 下腔 静脉 及 右 心房癌 栓 １２例 的介 入 治 疗
一 、 资料与方法 １．一般资料 ：２０ｏ１年 ５月至 ２０１０年 ８月在 常州第二人 民医院 ＴＡＣＥ治疗 的 ｌ２例 ＰＨＣ伴 ＩＶＣ及 ＲＡ癌栓患者（所有患者 之 前均未接受任何形式的治疗 ），男 １１例 ，女 １例 ；年龄 ３３～５９岁 ，平均 ３７．６岁。Ｃｈｉｌｄ．ｐｕｇｈ分级 ：Ａ级 １例 ，Ｂ级 ８例 ，ｃ级 ３ 例 ，其中 ３例 Ｃ级患者经对症治疗后均改善为 Ｂ级 ；Ｏｋｕｄａ分级 ：Ⅱ级 ２例 ，Ⅲ级 １０例 ；ＥＣＯＧ体能评分 ：１分 ７例 ，２分 ３例 ，３ 分 ２例 ；肿 瘤直径 ５．６—１３．５ ｔｉｌｌ，平均 （７．９０±３．３２）ｃｍ，其 中 ５例肿瘤累及 Ｉ、Ⅶ、Ⅷ段 ，３例肿瘤累及 Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段 ，２例肿瘤 累 及 Ｉ、Ⅳ 、Ⅷ段 ，１例肿瘤累及Ⅳ、Ⅷ段 ，１例肿 瘤位 于尾状叶 ；４例伴有肝 动脉一门静脉瘘 （ＨＡＰＶＦ），８例伴 有肝动 脉．肝静 脉瘘 （ＨＡＨＶＦ），３例同时伴有 ＨＡＰＶＦ和 ＨＡＨＶＦ；５例 ＡＦＰ￣ ＞４００ ｎｇ／ｍｉ。以上 患者均经病理证实或符合 中国抗癌协会肝癌专业委 员会修订 的 ＰＨＣ的诊断标准 ：ＡＦＰ及影像 学检查确诊。 ２．ＴＡＣＥ治疗方案 ：采用 Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术 常规穿刺右侧 股动 脉，常规行腹腔干、肠系膜上动脉 造影 。根据造影结果 ，经微 导管 超选至肿瘤供血动脉灌注：５－氟尿嘧啶（５－ＦＵ）７５０～１０００ ｎａｇ，丝裂霉素 （ＭＭＣ）１０ ｉｎｇ，顺铂 （ＤＤＰ）４０～６０ ｍｓ（根据患者 一般状况 选择其 中一种或两种化疗药物 ，体能及肝功能较差 者单纯栓塞治疗 ），应用微 导管超选 择性进入 癌栓 供血动脉缓慢栓 塞碘油．吡 喃阿霉素 （ＴＨＰ）的混合乳剂 ，直至血流减慢 ，退至肿瘤供血动脉缓慢栓塞碘油．吡喃 阿霉素 （ＴａＰ）的混合乳 剂，用量在 ７～２０ ＩＩｌｌ， 由于 ｌ２例患者一般状况均较差 ，且肿瘤体积较大 ，所以使用“碘油混合乳剂流速减慢 ”作为终止栓塞的标准 ，均未彻底栓塞肿瘤 供血动脉。２５～３０ ｄ后复查 ，５例体能较好患者行第二次 ＴＡＣＥ治疗 ，５例 中有 ３例行第 三次 ＴＡＣＥ治疗 。其余 ７例患者中，期 间 虽有住 院，但只是给予保肝 、输 白蛋白、血浆治疗 ，未再次给予针对肿瘤的进一步治疗。对 于伴有 ＨＡＰＶＦ和 （或 ）ＨＡＨＶＦ的患者 采用无水乙醇 ＋海绵颗粒或无水 乙醇 ＋碘化油 ［无水乙醇／碘化油：（３－４）／１］封堵瘘 Ｅｌ后 ，再使用碘油混合乳剂栓塞（图 １）。 ３．资料收集与随访 ：１２患者进行定期 随访并进行体 能评分 ，生存期 的计算从 患者接受 ＴＡＣＥ治疗之 日起至死亡为止 。 二 、结 果 １．ＴＡＣＥ治疗前后体能变化情 况（表 １）：患者 ＴＡＣＥ术前 、后 Ｃｈｉｌｄ－ｐｕｇｈ分级 ：Ａ、Ｂ、Ｃ级分别为 １、８、３例（３例 Ｃ级 患者 经对症治疗均改善为 Ｂ级 ）和 ４、７、１例 ；ＴＡＣＥ术前 、术后 Ｏｋｕｄａ分级 ：Ｉ、Ⅱ、Ⅲ级 分别为 ０、２、１０例 和 ２．６、４例；ＴＡＣＥ术前 、 后 ＥＣＯＧ体能评分 ：１、２、３分分别为 ７、３、２例 和 ８、３、１例 。大部分患者一般状况在 术后 ２５～３０ ｄ有所 改善 ，部 分患者无 明显 改变 ，个别 患者有加 重趋势 。 ５例 ＡＦＰ￣ ＞４００ ｎｇ／ｍｌ的患者术前 、术后 ２５—３０ ｄ，ＡＦＰ值分别为 （１１３９．２±１５８．３）ｎｇ／ｍｌ、（１０５２．６ ４－３５１．９）ｎｇ／ｒ￣，术后较 术前稍下降 。 ２．生存期 （表 １）：１２例患 者中 ，６例行 一次 ＴＡＣＥ治疗 ，３例行两 次 ＴＡＣＥ治疗 ，３例行 三次 ＴＡＣＥ治疗 。生 存期 ：最短 ４５ ｄ，最 长 ２７０ ｄ，平 均 （１３８±７１．４９）ｄ。 ３．术 后反应 ：所有患者均出现不 同程度 的栓塞综合 征 ：上腹部或心 口部位憋 闷不适甚至疼痛 、发热等 ，部分患者术后短期 内肝功能变差 、腹水加重、小便量减少 ，给予保肝 、血浆 、白蛋 白、呋塞米等对症治 疗后好转 ，均未 出现肝功能衰竭 、肿瘤坏死脱 落导致的肺栓 塞或心脏 意外 。 三 、讨 论 ＰＨＣ具有侵犯静脉系统的特性 ，形成 ＨＡＰＶＦ和 ＨＡＨＶＦ，侵犯邻 近肝 静脉后 ，一般在 同侧 肝静脉 主干内呈铸型沿血 液 回 流的方向生长 ，逐渐深入 ＩＶＣ，进一步 向上发展至 ＲＡ甚至右心室形成癌 栓。伴 有 ＲＡ 癌栓 时 ，多数患者无 明显 相应 的临床表 现 ，心电图检查也大致 正 常。癌栓 可致 静 脉 血 回流 障碍 ，可引 起继 发 性 Ｂｕｄｄ－Ｃｈｉａｒｉ综 合 征 。表现 为顽 固性 腹 水、下肢 静