2016不良事件原因分析图(鱼骨图)教学文稿
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
护理不良事件鱼骨图案例分析
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
压疮预防措施 不到位（主要）
健康教育 不到位（主要）
未有效保护 皮肤受压部位
未及时观察 皮肤情况
未交接患者足踝部皮肤
只告知患者注意保护骶尾部， 未告知患者注意保护足跟及踝部
未向患者强调 压疮的严重性营缺乏发生压疮交接班制度没 有严格落实 （主要）
护士防范重点患者
因疼痛，体位受限
压疮的意识薄弱
患者肿瘤晚期
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输 液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点 无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。 之后立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
鱼骨图不良事件分析
意外拔管原因分析
医生 护士
低年资护士预非计 划拔管意识不强 未及时评估导管 留置的必要性 患者躁动，未及时 合理使用镇静药物 护士观察不及时
导管固定方法不 正确、固定不牢
交接班时、晚夜 间等高发时间 交接班、翻身、口 腔护理等医疗护理 操作时意外拔管 躁动患者未进 行适当约束 护理工作 量骤增 手术后患者麻 醉未醒 患沟通不及时 药品摆放杂乱 责任心不强 慎独精神差 电脑系统未提 示新开医嘱 环境嘈杂，易 导致思维混乱
医 嘱 漏 执 行
患者人数多， 医护比不达标
其他
环境
缺乏临床经验、 缺乏预见性
意 外 拔 管
护士未做好解释工作， 患者对导管耐受差
患者神志不清， 躁动或谵妄
其他
患者
医嘱漏执行原因分析
护士 医生
非抢救病人， 下口头医嘱 医护沟通 有缺陷 未认真执行查对制度 低年资护士相关 药学知识不足
工作量大，交接班不清楚
缺乏主动性
不同医生对同一病人 的诊治方法不同，修 改医嘱频次高
跌倒事件-鱼骨图分析
1.护士长利用常态化组织学习患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2、加强对科室护士的管理、监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
3.入院时做好跌倒健康宣教。
4.每天加强对患儿陪护跌倒的宣教。
5.病房走廊应用干拖把拖、年幼患儿应穿合适的防滑鞋。
1.每班护士长和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.10月26日检查1、3床病人跌倒的评分正确。
3.10月27日提问黄杉杉对病人跌倒防范措施掌握。
4.10月26日查看走廊地板用干拖把拖。
科室组织跌倒事件的分析讨论会，组织学习跌倒的应急预案。
科Байду номын сангаас：儿科
日期：2016年10月12日
不良事件—跌倒事件的原因分析图
跌倒事件PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.落实患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒应急预案的演练。
2.加强护士责任心和提高护士安全防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
不良事件鱼骨图分析
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程 未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估
（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不
到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
不良事件鱼骨图分析
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2016年不良事件原因分析图
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
用药错误
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教* i患者入院时未及时评估患者的低血糖病史’ 未告知患者外
岀注意事项*
未告知患者低血糖的注意事项“未及时评估患者的跌倒风险
发生跌倒
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
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2016年不良事件原因分析图(鱼骨图)
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位
-----精心整理，希望对您有所帮助!
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者ห้องสมุดไป่ตู้院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)
2016年不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
2016年不良事件原因分析图(鱼骨图)
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位
不良事件鱼骨图分析
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作效率和病人满意度。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：儿科
日期：2016年03月12日
无效沟通引发的不良事件原因分析
PDCA循环分析
无效沟通引发的不良事件
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
此类事件发生率为01.科室护理人 Nhomakorabea能有效沟通。
2．提高病人满意度。
1.护士长对科室新进人员进行培训。
2.对年轻护士多给予关注和帮助。
3．培训关于沟通的知识。
4.改变护士的服务意识，积极主动服务病人。
不良事件鱼骨图分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率10操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件鱼骨图
不良事件鱼骨图
儿科护理组漏执行医嘱鱼骨图分析图，原因分析如下：
认知因素和流程因素是导致漏执行医嘱的主要原因。
评估不到位和风险意识淡薄导致了医嘱的未严格落实。
同时，三查七对和薄弱环节督导不到位以及制度执行不严谨和警示教育不够也是问题所在。
另外，接班不清和病人治疗未掌握、病情观察不到位也导致了医嘱的漏执行。
长假后思想松懈也是问题所在。
未严格执行查对制度医嘱、信息系统不完善以及同事互相监督工作不严谨等行为因素也导致了医嘱的漏执行。
为了解决这些问题，我们需要进行PDCA循环分析，目标是将医嘱漏执行降为1%。
具体计划如下：
P:计划
1.科室培训，确保护士各项工作流程操作合格率达到100%。
2.严格执行交接班流程。
3.规范处理医嘱流程，杜绝工作人员随意简化违反工作流程，重视特殊环节医嘱处理情况的督导。
D:实施
1.护士长组织科室护士研究并考核查对制度。
2.严格根据查对制度，了解患者病情，正确核对医嘱。
3.严格按照工作流程，正确给予治疗。
4.依据交接班流程，严格床头交接班，交接病人的治疗情况。
C:检查A:处理
1.护士长或质控小组护士长定期考核操作技能，组织全科
护理人员分析工作制度落实情况。
讨论会，不断改进工作方法。
2.护士长检查护士评估患儿病情的能力。
3.护士长检查护士巡视病房情况，避免医嘱错误事件的发生。
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做Байду номын сангаас病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位
不良事件鱼骨图分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
4.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。
护理部定期组织全院护士长进行不良事件分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：护理部日期：
落实查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.患者参与治疗，在治疗护理执行单上患者或家属签字。
科室质控小组定期检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
每日检查是否规范。
药物错误事件不良事件鱼骨图
环境因素
护士自身因 素
科室讨ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ汇总
制度培训不到 位
病房条件不足，病房座位 密集，导致出现核对错误
缺乏安全意识，麻痹大意
工作态度不认真，不够细 心
护士超负荷工作，人员 配置不到位
病房内呼叫铃位置密集， 患者按铃随意，容易混淆
液体未按床号摆放正确
未执行操作规程，三查八对不到位
未在输液 瓶上标注床号 未将液体及时摆放到摆液 框内
安全管理及教育要求不 到位
对患者的管理宣教不到位
治疗室内摆液框将两床设在 一个框内
带病上班，存在安全隐患
违反操作规程，未执行身 份识别制度
药物错误事件
警示教育不到位 管理监督力度不够
患者随意更换输液位置。 且未和护士沟通。 就诊人数多，病房拥挤，存 在多人使用一个呼叫器的情 况
患者未很好配合查对工作
护士盲目自信，未核对清 楚
执行医嘱不正确
管理因素
患者因素
护士自身因素
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未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）