17第十八章医疗和护理文件的书写

每日三次 H 每日四次 im 每4h一次 iv q6h 每6h一次 ivgtt am, AM 上午 ac pm, PM 下午 pc 12n 12mn 中午12点 po 午夜12点 DC
（二）医嘱的种类
–长期医嘱：医嘱自开写之日起，有效 时间在24小时以上，至医生注明停止 后医嘱方才失效。 –临时医嘱：有效时间在24小时内，应 在短时间内执行，一般只执行一次。
–若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请 假等原因未能测量体温的，则在体温单 40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间 纵格内填写“拒测”、“外出”或“请 假”等，并且前后两次体温断开不相连。 –需每两小时测一次体温时，应记录在 q2h体温专用单上
2、脉搏曲线的绘制 –用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连， –将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体 温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线 相连，相同两次脉率或心率间可不连线， –脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红 笔在体温符号外划“o”
4、医疗文件应妥善保存：住院期间由病房负 责保管，出院或死亡的病案应整理后交病 案室，并按卫生行政部门规定的保存期限 保管。 1）体温单、医嘱单、特别护理记录单长期 保存。 2）病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2 年，以备查阅。
四、医疗护理文件的排列顺序
• 住院患者病案排列顺序 • 出院患者病案排列顺序
三、特别护理记录单
• 危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病 情的病人，以便及时了解病情变化，观察 治疗或抢救后的效果。 • 记录内容
患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、 瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用 药情况、药物治疗效果及反应等。
• 记录方法 –用蓝钢笔填写眉栏各项； –日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次 晨7时用红钢笔记录。 –及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。 –病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化， 治疗、护理措施以及效果，并签全名。 –12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理 做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写， 24h总结用红钢笔书写。 –患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历 留档保存。
医院常用的外文缩写及中文意译
缩写 sos prn St biw qn qm hs qod qd 中文意译 需要时（限用 一次） 必要时 立刻 每周二次 每晚一次 每晨一次 临睡前 隔日一次 每日一次 缩写 bid tid qid q4h 中文意译 缩写 中文意译 每日二次 id 皮内注射 皮下注射 肌内注射 静脉注射 静脉滴注 饭前 饭后 口服 停止
2、医嘱的处理方法
1）长期医嘱的处理方法 –医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期 和时间，并签上全名。 –护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执 行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全 名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具 体的执行时间。 –护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注 明执行的时间，并签全名。
第十八章 医疗和护理文件的书写
护理系 王银燕
大纲要求
1．概述 （1）医疗和护理文件的重要性 （2）医疗和护理文件的书写要求 （3）医疗和护理文件的保管要求 2．护理文件的书写 （1）体温单 （2）医嘱单 （3）特别护理记录单 （4）病室报告
第一节概述
一、医疗和护理文件的重要性
二、医疗和护理文件的书写要求
四、病室（交班）报告
• 由值班护士书写的书面交班报告。其内容 为值班期间病室的情况及病人动态变化。
（一）交班内容1
－出院、转出、死亡患者：说明离开时间， 转出患者注明转何院何科，死亡患者注明 抢救时间及其死亡时间。
－新入院或转入的病人：入科时间，病人主
诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏 史，给予的治疗和护理措施及效果等。
–脉搏短绌时，心率用红“o”表示，相邻心 率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红 笔划直线填满。
3、呼吸曲线的绘制 –呼吸用蓝“●”， –将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘 制于体温单相应时间格内，相邻的呼 吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可 不连线， –呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝 “●”，再用红笔在其外划红圈“o”， –呼吸不作常规测试，特殊需要时遵 医嘱执行。
六、常用医疗和护理文件的内容
• 病历 • 护理记录单 • 医嘱本 • 护士交班报告 • 护理病历
第二节护理文件的书写
一、体温单 二、医嘱单 三、特别护理记录单 四、病室报告
一、体温单
（一）记录内容 1.用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其 他情况，如出入院、 手术、分娩、转科 或死亡时间，大便、小便、出入量、血 压、体重等； 2.住院期间体温单排列在病历的最前面； 3.出院病历体温单排在最后面。
－备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医
嘱和临时备用医嘱两种。 (1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上， 必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医 生注明停止日期后方失效。如prn。 (2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h 内有效，必要时用，过期未执行则失效。如 sos。
（三）医嘱的处理
1.处理原则： • 先临时后长期 • 先急后缓 －－－(评价） • 先执行后转抄或转录 • 医嘱执行者和转抄者应即签全名及时间
4)停止医嘱处理 –把相应执行单上的有关项目注销，同时 注明停止日期和时间 –在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时 间，最后在执行者栏内签全名
5)重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调 整项目较多时需重整医嘱。 –由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在 红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上 有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序 抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。 –当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱， 即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线， 并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医 嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱， 红线以上的医嘱自行停止。 –医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整 理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。
（一）交班内容2
–危重患者：生命体征、神志、病情动态、 特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。 –手术患者：准备手术的患者应写明术前 准备和术前用药情况等。当天手术患者 需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻 醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤 口、引流、排尿及镇痛药使用情况。
（一）交班内容3
–产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、 会阴切口及恶露情况。 –老年、小儿和生活不能自理的病人：生 活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮 食护理。
（五）底栏填写
–用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记 录，免写计量单位； –大便次数：记前一日的大便次数，未 解大便记“0”，大便失禁记“※”，灌 肠符号用“E”表示，12/E； –尿量：记前一日的总量； –出入量：记前一日的出、入总量，分 子为出量，分母为入量；
–体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记 录一次； –血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院病人 记录，住院病人每周至少记录一次，一日内 连续测量血压，则上午写在前半格内，下午 写在后半格内，术前血压写在前面，术后血 压写在后面。 –其他：作为机动，根据病情需要进行填写； –页码：用蓝钢笔逐页填写。
二、医嘱单
• 医嘱：是医生根据病人病情的需要拟 定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 • 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也 是护士执行医嘱的依据。
（一）医嘱的内容
– 日期、时间、患者姓名、床号、护理常 规、护理级别、隔离种类、饮食、体位、 药物治疗、其他治疗、各种检查、化验 等，及医生、护士的签名。 – 药物应注明药名、浓度、剂量、用药途 径、时间（或次数）。 – 手术治疗应注明手术名称、时间、麻醉 种类、术前准备等。
（二）眉栏填写
– 用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号 及日期及住院日数等项目。 – 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、 月、日，其余六天只写日。如在六天中遇 到新的年度或月份开始，则应填年、月、 日或月、日。 – “住院日数”从入院第一天开始填写，直 至出院。
–用红钢笔填写“手术（分娩）后日 数”，以手术（分娩）次日为第1日， 依次填写至十四天为止。若在十四天 内进行第二次手术，则将第一次手术 日数作为分母，第二次手术日数作为 分子进行填写。
2)临时医嘱处理 –医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注 明日期和时间，并签上全名。 –需立即执行的医嘱，护士执行后，必须 注明执行时间并签上全名。 –有限定执行时间的临时医嘱，护士应及 时转抄至临时治疗本或交班记录本上。 会诊、手术、检查等各种申请单应及时 送到相应科室。
3)备用医嘱的处理 –长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱 单上，必须注明执行时间。护士每次执 行后，在临时医嘱单内记录执行时间并 签全名，以供下一班参考。 –临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱 单上，12h内有效。若过时未执行，则由 护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用” 二字。
（四）医嘱处理注意事项
1.医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执 行口头医嘱； 2.处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时 医嘱，再执行长期医嘱； 3.对有疑问的医嘱应查询清楚后执行； 5.医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查 对后签全名。
（四）医嘱处理注意事项
4.凡需要下一班执行的临时医嘱要交班， 并在护士交班记录上注明； 5.凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱, 不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱 栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用 蓝钢笔签全名
– – – – – – – – – – 体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 住院病历首页 门急诊病历 – – – – – – – – – – 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单
三、医疗和护理文件的保管要求
一、医疗和护理文件的重要性
• 提供患者的信息资料 • 提供教学与科研资料 • 提供评价依据 • 提供法律依据