危重患者急性胃肠功能障碍与衰竭的病因及诊治
重症患者急性胃肠损伤的诊断与处理
重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理急性胃肠损伤的定义和分级一、定义2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。
对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。
本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。
原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。
常见于胃肠道系统损伤初期。
常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等；继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。
发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。
二、AGI严重程度分级AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）1、AGI I级有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。
2、AGI II级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。
胃肠功能障碍未影响患者一般状况。
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。
举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH) Ⅰ级（腹内压(IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
急性胃肠功能衰竭治疗进展课件
目 录
• 急性胃肠功能衰竭概述 • 急性胃肠功能衰竭的治疗现状 • 急性胃肠功能衰竭治疗的新进展 • 急性胃肠功能衰竭治疗的未来展望 • 典型病例分享与讨论
01
急性胃肠功能衰竭概述
定义与分类
定义
急性胃肠功能衰竭是指由于各种原因 导致的胃肠道功能严重障碍，无法满 足机体正常代谢需求，进而引发全身 器官功能不全的临床综合征。
个体化治疗与精准医疗
个体化治疗
根据患者的基因、环境和生活习惯等因素，制定个性化的治 疗方案。在急性胃肠功能衰竭治疗中，个体化治疗将考虑患 者的具体情况，选择最合适的治疗手段。
精准医疗
利用先进的医疗技术和大数据分析，实现疾病的精准诊断和 治疗。在急性胃肠功能衰竭中，精准医疗将有助于提高治疗 效果、减少副作用和降低复发率。
非药物治疗
机械通气
对于呼吸衰竭的患者，使 用机械通气辅助呼吸，改 善缺氧状态。
血液净化
对于肾功能不全的患者， 进行血液净化治疗，清除 体内的毒素和多余水分。
手术治疗
对于严重胃肠穿孔、梗阻 等需要手术治疗的病例， 及时进行手术治疗。
并发症的预防与处理
预防感染
防治多器官功能衰竭
加强患者的护理，保持口腔和泌尿生 殖道的清洁，预防感染的发生。
利用益生菌、益生元等手段调节 肠道微生态平衡，改善肠道功能 ，缓解急性胃肠功能衰竭症状。
联合治疗策略的探索与实践
多学科联合治疗
整合不同学科的治疗方法，如药物治疗、机械通气、营养支持等 ，成综合治疗方案，提高治疗效果。
个体化治疗
根据患者的具体情况和疾病进程，制定个体化的治疗方案，实现精 准治疗。
远程医疗与智能化监测
重症病人的胃肠功能障碍页文档课件PPT
确保患者呼吸道畅通，避免因呕吐物或分泌物导致的窒息。
药物治疗
根据患者情况，遵医嘱给予适当的药物治疗，缓解胃肠不适症状。
营养支持
肠内营养
通过鼻饲或胃管等方式，提供患者所需的营养物质，维持身体正常代谢。
肠外营养
对于无法进食的患者，通过静脉输液的方式提供必要的营养物质，确保身体得 到足够的能量和养分。
详细描述
危重病患者长期卧床会导致肠道蠕动减慢，容易出现便秘和肠道菌群失调。治疗上需采取综合措施， 包括饮食调整、促进肠道蠕动和调节肠道菌群等。同时需密切观察病情变化，及时处理并发症，如肠 梗阻、肠穿孔等。
THANKS
感谢观看
05
CATALOGUE
重症病人胃肠功能障碍的案例 分析
案例一：重症急性胰腺炎并发胃肠功能障碍
总结词
病情严重、并发症多、治疗难度大
详细描述
重症急性胰腺炎常导致胰腺组织出血、坏死，引发全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。胃肠功能障碍是其中 的常见并发症，表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等症状。治疗上需综合运用抗炎、抑制胃酸分泌、营养支持 等手段，同时密切监测病情变化，及时处理并发症。
04
CATALOGUE
重症病人胃肠功能障碍的预防 与护理
预防措施
保持清洁卫生
定期清洁病房和患者身体，减少感染风险。
合理饮食
根据患者情况制定合理的饮食计划，避免过度刺 激和不易消化的食物。
定期检查
定期对患者进行身体检查，及时发现并处理潜在 的胃肠问题。
护理方法
监测病情
密切监测患者的生命体征和病情变化，及时发现并处理异常情况 。
重症病人常伴有内分泌和代谢紊乱， 如胰岛素抵抗、高血糖等，这些因素 也可能影响肠道功能。
神经重症患者急性胃肠损伤的处理
处理
腹腔内高压的治疗 (grade lD)；恢复胃肠道 功能如应用促动力药物 (grade 1C)；给予肠内营 养；如果发生大量胃促动力药 无效时，考虑给予幽门后 营养(grade 2D)。
急性胃肠功能损伤分级及处理
AGI Ⅲ级
神经重症患者急性胃肠损伤的处理
2012年欧洲危重病学会（ESICM） 《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》
定义
急性胃肠功能损伤 AGI
表现 分级 处理
急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury，AGI)
定义：危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍
急性胃肠功能损伤分级及处理
AGI Ⅳ级
胃肠功能衰竭伴有远隔器 官功能障碍：AGI发展成 为直接危及生命的因素， 并伴有MODS和休克。
处理
保守治疗无效，需要 急诊剖腹手术或其他急救 处理(如结肠镜减压)。
《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》
AGI 的定义、分级、处理
1、缺乏客观检测指标
1)呕吐与返流：任何可视的胃内容物反流，无论呕吐物量的多少。 2)胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200 ml。 3)腹泻：每天3次以上稀水样便，且便量﹥200～250g/d（或﹥250ml/d）
4)消化道出血：任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便 等标本隐血试验证实。
2、AGl分级比较复杂、笼统， 对同样等级的AGI可能会有不同 的临床描述。
中华医学会第十八次全国神经病学学术会议论文汇编
结果：45岁以下患者合并AGI的发生率及死亡率低于45岁 以上的患者，1周内重症脑血管病合并AGI的患者与未发 生AGI 患者的预后有统计学意义（ P=0.05）,而脑血管病 的类型是否发生AGI与预后无统计学意义。
急性胃肠功能衰竭诊断及处理课件
治疗原则和目标
1
治疗目标
消除致病病因，纠正胃肠功能失调，改善临床症状，恢复营养代谢平衡，避免并 发症发生。
2
治疗原则
加强支持疗法、积极控制感染、调整水电解质平衡、维持营养平衡、药物治疗等。
急性胃肠功能衰竭的药物治疗
止泻药物
可使用丙种抗组胺药和调节 胃肠道蠕动药物等。
活动收缩药物
能够刺激胃肠道运动，增强 消化功能，如胆碱酯酶抑制 剂等。
急性胃肠功能衰竭诊断及 处理课件
本课程将详细介绍急性胃肠功能衰竭的定义、分类、病因、临床表现与诊断 方法、常用的实验室检查与辅助检查、以及治疗的原则、药物治疗和营养支 持方面的知识点。
急性胃肠功能衰竭的定义与分类
定义
急性胃肠功能衰竭指在短时间内导致胃肠道出 现功能减退或衰竭的一种综合征。
分类
急性胃肠功能衰竭包括动力性衰竭、分泌性衰 竭、吸收性衰竭等多种类型。
病因与发病机制
食物中毒
不洁食品或饮用污染的水，感染 致病菌。
手术及麻醉
手术、麻醉会对胃肠道造成机械 或药理性损伤。
恶性肿瘤
癌细胞的代谢产物和治疗药物对 肠道造成损伤。
临床表现和诊断
1
常见症状
恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、便秘等症状。
2
检查方法
一般的体格检查和生命体征监测、血常规、电解质检查、肝、肾功能检查、胃肠道钡餐造影、 胃镜及肠镜等检查方法。
对症治疗药物
根据病因选择止痛、杀菌等 对症治疗的药物。
急性胃肠功能衰竭的营养支持
静脉营养支持
对症适用于严重的胃肠道功能衰 竭或无法口服食物的患者。
口服营养支持
能够补充患者的营养需求，如乳 蛋白、淀粉酶、活性酵母等。
重症患者胃肠功能障碍诊断与处理
类别
组成
功能
机械屏障 肠粘膜上皮细胞、上皮细胞内侧面 的细胞连接、上皮基膜及上皮表面 的菌膜
生物屏障 厌氧菌、需氧菌与兼性厌氧菌，绝 大多数都是厌氧菌
化学屏障 胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水 解酶等
防止肠腔的大分子物质向肠壁渗 透，肠壁固有层的物质进入肠腔
第十六页，共58页。
三、胃肠道屏障功能障碍 （三）生物屏障功能障碍
长期大量应用广谱抗生素、肠动力障碍或免疫力低下 等导致正常菌群的定植性、繁殖性、排他性作用减弱， 导致外籍菌的增殖和入侵。
第十七页，共58页。
三、胃肠道屏障功能障碍
（四）免疫屏障功能障碍
1. 肠道免疫相关性疾病 使肠道的免疫屏障作用减弱 2.继发性免疫缺陷 休克、烧伤、感染及创伤等因素可破
休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
举例：
腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动 力减弱。
第二十三页，共58页。
急性胃肠损伤的定义和分级
AGI II级
胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营 养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。
AGI 通 常 发 生 在 没 有 针 对 胃 肠 道 的 干 预 的 基 础 上 ， 或 者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦 认为发生AGIⅡ级。
第二十页，共58页。
急性胃肠损伤的定义和分级
原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的
AGI。常见于胃肠道系统损伤初期。常见病如腹膜炎、胰腺或肝
脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等；
继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统 原发疾病（第二打击）。发生于肺炎、心脏疾病、非腹部 手术或创伤、心肺复苏后等。
危重患者急性胃肠功能障碍与衰竭的病因及诊治
危重患者急性胃肠功能障碍与衰竭的病因及诊治急性胃肠功能障碍或衰竭常发生在危重症的过程中，是多器官功能障碍综合征(MODS)的一个组成部分。
当受累脏器越多，其发生率越高，病死率也明显增加。
因往往缺乏实验室检验数据或量化指标，致使无法制定诊断标准［1］，易造成早期漏诊、误诊。
随着危重医学的不断发展，胃肠功能的受损日渐受关注，早认识，早干预，采取有效措施，是降低病死率的关键。
当机体发生缺血缺氧后，出现腹胀、肠鸣音消失及消化道出血等，称之为胃肠功能障碍；而胃肠功能衰竭系指应激性溃疡需输血者或出现中毒性肠麻痹有高度腹胀者［2］。
相对而言，胃肠功能障碍是起病的早期，临床病情较轻，经积极治疗后多有较好的效果；而胃肠功能衰竭则是疾病的晚期，病情严重而复杂，多已错过抢救时机，虽给予综合治疗措施，但疗效仍不满意。
病因及发病机制由于原发病及其病程经过的多样性，涉及诸多器官，故其发病机制复杂。
各种危重症都可出现胃肠功能损害。
目前认为侵袭、防御机制减低、治疗方面的医源性因素三者互相关联。
国外学者称之为侵袭-宿主防御机制-治疗相关，三者间互相影响［3］。
侵袭：①微循环障碍：机体在创伤、感染等因素的打击下，神经内分泌失调，引起全身性的应激反应［4］。
胃是对应激反应最为敏感的靶器官。
胃肠道黏膜是血供最丰富的部位，也是对缺血最敏感、最易受累的部位［5］。
为保证应激时心、脑等“重要脏器”的血液供应，炎性介质首先引起胃肠等“次要脏器”部位血管收缩，血流减少，出现微循环障碍。
胃肠功能障碍亦最先发生。
另外，因血液重新分配，胃肠道血液供应减少，使小肠绒毛顶端最易发生缺血性及再灌注的损害，直接影响吸收功能。
因此，胃肠道既是MODS的一个始发部位和受害者，又是引起其他脏器功能衰竭的启动因素，故被称为MODS的“动力部位”、“扳机因素”［6］。
②内毒素：内毒素是一种极强的刺激性物质，可产生许多细胞毒素，其随血液循环进入不同组织，从而促进凝血前活性物质的活性和微血栓形成，使胃肠道受损持续存在。
重症患者急性胃肠损伤的诊断与处理
重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理急性胃肠损伤的定义和分级一、定义2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。
对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。
本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍（MODS）的一部分，包括急性胃粘膜病变（应激性溃疡）、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症（ACS）等。
原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。
常见于胃肠道系统损伤初期。
常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等；继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。
发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。
二、AGI严重程度分级AGII级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）AGIn级（胃肠功能障碍）AGI H级（胃肠功能衰竭）1、AGI I 级有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。
2、AGI II 级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。
胃肠功能障碍未影响患者一般状况。
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIn级。
举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压（IAH）I级（腹内压（IAP）12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
3、AGI III 级给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。
ICU胃肠道功能衰竭的处理
ICU胃肠道功能衰竭的处理急性胃肠道损伤已经被认识，并已成为胃肠道功能障碍评分（GDS）的概念建立在序贯器官衰竭评估（SASA）评分模型，范围从0（无风险）到4（危及生命）。
但目前还没有与之相关的特定的、可靠的和可复制的生物标记物。
用营养风险筛查（NRS）评分评估风险是解决营养治疗的第一步。
根据胃肠衰竭的严重程度及其临床表现，营养管理需要个性化，但始终包括预防营养不良和脱水，以及提供目标必需的微量营养素。
纤维在肠道喂养溶液中的使用已获得认可，甚至根据微生物组的发现推荐。
引言大多数临床医生一致认为需要喂养患者，并认识到与营养不良相关的发病率和死亡率上升，但是急性喂养不足的影响是不紧迫的，这使得任务更加复杂，往往转移到护理团队，就像早期活动或压力伤害预防一样。
实际上，ICU患者的特点是急性器官衰竭及其管理。
尽管心脏、肺或肾功能衰竭都是有系统地寻找和定期评估的，但胃肠道功能衰竭仍未得到统一的治疗和识别。
这种重要的器官系统一直被排除在多器官衰竭的评分之外，比如在SOFA评分中，只有肝脏代表整个胃肠道。
与床旁超声心动图、肺血气分析、肾尿素氮/肌酐分析相比，胃肠道功能衰竭缺乏诊断标准和可靠的临床标志物。
另外，胃肠道屏障是人体接触环境的最大表面。
在人体物理和微生物防御中扮演重要角色。
要实现它的不同功能，胃肠道需要30-40%的能量消耗，在血液动力学休克时特别脆弱。
在重症监护室，胃肠道衰竭的发病率非常高。
危重病人越来越老，经常有许多并发症（癌症，糖尿病，其他慢性病），倾向于入院前营养不良，往往与肌红蛋白症有关。
他们的主要诊断包括一个或多个器官衰竭。
大多数危重病人采用机械通气、镇静和血管活性药物。
他们接受阿片类药物，有时还有大量的晶体液体用于复苏。
这些因素都能促进胃肠道衰竭。
此外，危重病人还需要接受多种影像学检查或侵袭性手术，导致反复的禁食。
虽然胃肠道衰竭的定义被称为急性胃肠道损伤，在最严重的阶段从I（低风险）分级到IV（高风险），这是一种多态性综合征，由胃肠道运动能力受损（胃轻瘫或下胃肠道麻痹）、肠细胞功能紊乱（吸收机制受损和/或黏膜屏障功能受损）、胆汁酸平衡改变或肠系膜灌注受损引起。
2022重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识全文
2022重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（全文）摘要重症病人早期肠内营养至关重要，然而其临床实践仍充满挑战。
中国腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对重症病人胃肠功能障碍的病因及评估、早期肠内营养实施策略，以及各种临床实践中的具体方案进行讨论，并提出18项临床最为关注的问题，综合循证医学证据及临床经验，最终制订该共识，旨在为临床医师提供参考及指导，以期改善病人预后。
目前重症病人营养支持治疗相关指南及共识推荐危重症病人入住ICU 24~48 h内尽早启动肠内营养［1, 2］。
肠内营养有助于营养胃肠黏膜，增强神经内分泌功能，有益于保留肠道黏膜屏障功能和免疫功能。
早期肠内营养与降低感染率，加速伤口愈合，缩短机械通气时间、ICU住院时间和总体住院时间，以及降低病死率有关［1, 2, 3, 4 ］。
然而在临床实践中，由于ICU病人的个体差异性较大，不同病种或病程病人胃肠功能受损程度不同、对肠内营养的耐受性差异很大，胃肠功能障碍重症病人开展肠内营养支持治疗仍充满挑战。
因此，中国腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对胃肠功能障碍重症病人如何评估、实施肠内营养，讨论并提出18项临床最关注的问题。
首先每位专家成员选择1〜2个条目，综合循证医学证据以及临床经验给出相关建议，形成共识初稿。
然后通过电子问卷形式将共识初稿发给25位专家，专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。
综合评分以1~10分计分，其中1~4分为不推荐，5~7分为弱推荐，8~10分为推荐。
最后统计分析25位专家的评分，确定各条目的推荐强度，最终形成共识。
胃肠功能障碍的基础概念与评估（一）胃肠功能障碍的定义与分级胃肠功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、内分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、胆汁和肠液的化学性消化及胃肠运动的机械性消化作用。
临床上胃肠运动功能障碍与胃肠屏障功能障碍是危重症病人常见的两大主要障碍［5］。
重症病人的胃肠功能障碍--ICU中常见消化道问题的处理
有临床学者认为是MODS的一部分 也有认为是胃肠功能衰竭的表现（ Deitch,2000 ） 应激性溃疡不但是胃肠道功能障碍的一种表现 , 也代表着
全身有微循环灌注不良、氧供不足的现象
——黎介寿 应激性溃疡 中国实用外科杂志1998 ;18:45-47 ——黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护
粘膜屏障功能的监测
肠粘膜通透性监测 ：测定尿乳果糖与甘露醇吸 收比（LMR）,LMR比值增大，说明肠通透性增高， 肠屏障功能损害 循环D-乳酸测定 血浆内毒素
15
重症医学专科资质培训·标准教材·2009
ICU病人肠道通透性的变化有MODS有关
• 47例 ICU 病人每日检测双糖试验（LMR）动态观察 肠粘膜通过性
24
四、应激性溃疡
应激性溃疡(stress ulcer, SU) 是指机体在各类严重创伤、 危重疾病等严重应激状态下， 发生的急性消化道糜烂、溃 疡等病变，最后可导致消化 道出血、穿孔，并使原有病 变恶化
重症医学专科资质培训·标准教材·2009
应激相关性粘膜病 急性胃黏膜糜烂 应激性溃疡 急性胃粘膜病变 胃肠道弥漫性出血 胃肠道黏膜糜烂
CJ. Doig et al Am J.respir Crit Care Med 1998; 158:444
16
重症医学专科资质培训·标准教材·2009
肠粘膜屏障的维护
有效的循环、氧供 肠内营养 组织特需的营养 (tissue specific nutrient) 减少损害屏障的因素
黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内 营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67
危重病人的肠屏障功能障碍
消化、吸收 内分泌功能 免疫功能 屏障功能
中医药防治危重症胃肠功能障碍的研究进展
后 来 许 多 研 究 者 相 继 运 用 通 下 法 来 治 疗 ＳＲ ／ Ｉ Ｓ
ＭＯ Ｓ Ｄ 。临床 与实验研 究［ 明 ， ５ １ 表 通里攻 下法在 ＳＲ ／ Ｉ Ｓ
ＭＯ Ｓ的治 疗 中发挥着 重要 的作用 。 Ｄ
１１ 单味 中药大黄 ．
２ ． 天 进 行 了观 察 。分 组 ： ８７ ４） 呼吸 机 治疗 初始 无 急 性 胃肠 黏 膜 病 变 的患 者 ６ ５例 ， 机分 为大 黄组 ３ 随 ５ 例 ， 大 黄组 ３ 非 ０例 （ 予 抑 酸 及 胃肠 动 力 药 ） 将 不 ； 合并 有急 性 胃肠 黏膜 病 变 出血 的患 者 ８ ５例 。分 为
姚卫 海 李云 虎 ・ 孟 宪文 ｚ
【 关键词 】 胃肠功能障碍／ 衰竭 ； 炎症反应综合征 ； 多器官功能障碍／ ； 衰竭 中医药防治 ； 综述
近年 来 ． 内外 学 者认 为【， 国 ” 胃肠 功 能 障 碍／ 衰
竭 （ａｔ ｉｔｓ ｎｌｄｆｎ ｔ ｎ ａ ｄ ｆ ｌｒ ，Ｇ Ｄ ） ｇｓ ｏ ｅｔ ａ ｙｕ ｃｉ ｎ ａ ｕｅ Ｉ Ｆ 是 ｒｎ ｉ ｏ ｉ 炎 症 反 应 综 合 征 （ｙｔ ｉ ｉｆ ｍｍ ｔ ｙ ｒｓｏ ｓ ｓｓ ｍ ｃ ｎ ａ ａｏ ｅｐｎｅ ｅ ｌ ｒ
大黄组 ５ １例 ， 大 黄 组 ３ 非 ４例 （ 用抑 酸 或 制 酸 剂 使
刘 承 哲 等【 ６ Ｏ只大 鼠随 机 分 为 生理 盐 水 治 １ 将 疗 组 和 大 黄 治疗 组 （ 组 均 用 酵 母 多 糖将 大 鼠制 两
成 多 器 官 功 能衰 竭 模 型 后 分 别 经 胃管灌 以等 量 大
的Ｍ Ｄ Ｏ Ｓ因样 本 较 小 而 存 活 率 无 统 计 学 意 义 ． 累
AGI急性胃损伤
急性胃肠功能损伤（AGI）诊治进展医学界2015-08-03发表评论(2人参与)分享重症患者由于炎症介质大量释放，毛细血管渗漏，大量液体渗出，血管舒缩障碍等，都会累及胃肠脏器，当胃肠功能受到损伤后，会影响到胃肠对营养物质和水的消化吸收功能，影响肠道菌群及其产物的吸收和调控功能，进而影响胃肠的内分泌功能和免疫功能。
急性胃肠功能损伤，常常发生在危重症的过程中，是多器官功能障碍综合征的一个组成部分，当受累脏器越多，其发生率越高，病死率也明显增高。
随着危重病医学发展，对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入。
2012年，欧洲重症监护医学会（ESICM）正式提出急性胃肠损伤（AGI）的概念，将之界定为“由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍”，根据患者粪便或者胃内容中可见性出血、腹泻次数、下消化道麻痹、喂养不耐受、恶心、呕吐、大便次数、肠鸣音、胃潴留和腹腔内压等客观指标提出AGI定义与分级标准。
将急性胃肠损伤按严重程度分成四级：一级是存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险，二级为胃肠功能障碍；三级为胃肠功能衰竭；四级是胃肠功能衰竭并伴有远隔器官功能障碍。
从分级定义、基本病理、症状举例和治疗意见四个方面逐一阐述，为临床和学界提供了明确细致的指导。
AGI的分级定义一级：所谓存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险。
界定为有明确病因，胃肠道功能部分受损。
常见症状为腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失；肠动力减弱。
病症原理是当患者机体经历一个打击后，如手术、休克等，具有暂时性和自限性的特点。
治疗建议是在肠胃损伤后24-48小时尽早给予肠内营养；尽可能减少损伤胃肠动力的药物使用。
针对恶心呕吐的症状，在未预防或预防失效的情况下，需尽早开始止吐药物治疗，常用药物有地塞米松、昂丹司琼、多拉司琼、氟哌利多、麻黄碱等。
针对肠鸣音消失或肠动力减弱的症状，减少损伤胃肠动力的药物的使用（如儿茶酚胺、阿片类药物）。
二级：胃肠功能障碍。
定义为肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。
急性胃肠损伤(AGI)的分级
急性发作的胃肠症状，需临如：胃轻瘫伴胃潴留或反流，低位消化道麻痹，腹泻、Ⅰ级腹内高压［腹内压为12~15mmHg（1mmHg=0.133 kPa）］，胃内容物或大便可见出血。喂养不耐受表现为肠内营养72h。
肠内营养耐受性评分表
评价内容
计分标准
0分
1分
2分
5分
腹胀和（或）腹痛
无
轻度腹胀 无腹痛
明显腹胀或腹内压15~20mmHg 或能够自行缓解的腹痛
严重腹胀 或腹内压>20mmHg 或腹痛不能自行缓解
恶心和（或）呕吐
无恶心呕吐 或持续胃肠减压无症状
有恶心 无呕吐
恶心呕吐，但不需胃肠减压 或250mL≤胃残余量<500mL
AGIⅣ级：胃肠衰竭并 严重影响其他器官脏器功能
急性胃肠损伤进展为直接危及生命的严重状态，伴多器官功能障碍综合 征及休克加重
诊断：急性胃肠损伤导致急性严重的全身情况恶化，伴多器官功能不全和休克。例如肠道缺血、坏死，胃肠道出血导致失血性休克，假性结肠梗阻，需要减压的腹腔间隔室综合征等。
急性胃肠损伤超声检查评分
AGIⅢ级：胃肠衰竭
胃肠功能丧失，临床干预后胃肠功能仍无法恢复，一般情况无改善
诊断：临床干预后（如使用红霉素、幽门后置管）仍持续存在的肠内喂养不耐受，导致多器官功能障碍综合征持续甚至恶化。例如：即使治疗后病人仍持续喂养不耐受－高度胃潴留，持续胃肠麻痹，发生或进展性肠扩张，腹内高压进展到Ⅱ级（腹内压为15~20 mmHg），低腹腔灌注压（<60mmHg）。出现喂养不耐受并可能与多器官功能障碍综合征持续或恶化有关。
急性胃肠损伤（AGI）的分级
分级
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损 害。
发生 ［１ １ 。应力 争 尽早 恢 复经 口摄食 ， ６ 既 可预 防因饥饿增加 胃肠蠕动 而加 重出血 ， 又有效地 预防应 激性 溃疡 。但 病情 没 有 明显改善时 ， 早、 过 过多 、 过快饮食也可 能
医源性 因素 ： 首先 是循 环 管理 、 呼吸 管理 ， 若延误 和不 当 ， 使休 克及 低 氧血 则 症延续 ， 导致侵 袭进 一步 扩大 ， 增加 脏 器
危重 患者 急 性 胃肠 功 能 障碍 与 衰竭 的病 因及 诊 治
胡大朝
５００ ３２ ０广西南宁市 邕宁 区人 民医院
ｄｉ １． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １０ — ６４ ． ０２ ｏ：０ ３ ６／ ．ｓ ， ０７ ｓ １ｘ ２ １
０ ０２ ９． ０
急性 胃肠功 能障 碍或衰 竭 常发 生在 危重症 的过程 中， 多器官功能障碍综合 是 征（ Ｄ ） ＭＯ Ｓ 的一 个组 成 部分 。当 受 累脏
关 键。
当机体发生 缺 血缺 氧后 ， 出现 腹胀 、 肠 鸣音消失及消化道 出血等 ， 称之为 胃肠 功能障碍 ； 而胃肠 功能衰竭系指应激性溃 疡需输 血者或 出现 中毒性 肠麻 痹有 高度 腹胀 者 ｊ 。相 对 而 言 ， 胃肠 功 能 障碍 是 起病 的早 期 ， 临床 病情 较轻 ， 经积 极 治疗
后多有较 好的效果 ； 胃肠 功能衰竭则是 而 疾病 的晚期 ， 病情严 重 而复 杂 ， 已错过 多 抢救 时机 ， 给予综 合 治疗措 施 ， 虽 但疗 效
仍不满 意。
病 因及 发 病 机 制
脏器 功 能 衰 竭 的 启 动 因 素 ， 被 称 为 发现 胃肠缺血的方法 ， 故 可以用来评估疾病 Ｍ Ｄ 的 “ 力 部 位 ” “ 机 因素 ”６。 及 预测死亡率 。血 清二胺 氧化 酶 （ Ａ ＯＳ 动 、扳 ＿ ｊ Ｄ Ｏ） ②内毒素 ： 素是一种极强的刺激性物 和 Ｄ一乳酸升高也能反应肠 黏膜缺血 、 内毒 缺 质， 可产生许 多 细胞毒 素 ， 其随 血液 循环 氧。木糖在 十二 指肠和空肠被 吸收后 ， 不 进入不同组织 ， 而促 进凝血前活性物质 参加体 内代 谢 ， 肾脏排 出 ， 从 经 能检 测小 肠 的活性 和微 血栓形成 ， 胃肠道受损持续 吸收功能变化 。 使 存在 。③ 细胞 凋亡 ： 胃肠道 细胞 的大量凋 亡， 可直接使器官功能减退 、 不全和衰竭 。 治 疗 防御机制破坏： ①壁细胞分泌 Ｈ 增 积极控制原发病 ， 保护重要脏器 的功 加： 各种 应激因子作用于 中枢神经 系统和 能 ， 强调 中西 医结合 。 胃肠道 ， 壁细胞分 泌 Ｈ 增加 ， 胃内 ｐ 使 Ｈ 般治疗 ： ①合 理禁食 ， 但不禁 药 ： 使 值降低 ， 胃酸 、 白酶的侵蚀 能力加强 ， 胃蛋 胃肠肌得以休息 。在禁食期 间 ， 给予 胃肠 胃黏膜分泌 黏液 、 酸氢 盐减少 ， 致 胃 碳 导 道外营养 ， 以保证机 体营养代谢平衡 。胃 黏膜屏障破坏 。② 胃肠道屏 障功 能损 肠道外 营养被认 为是 治疗 胃肠 功能 衰竭 害： 缺血及再灌 注损伤使 胃肠道黏膜屏 障 的确切而有效的方法 。但 长期肠 道外 受到破坏 ， 出现细菌移位 。大量炎性介质 营养 会导致胆汁瘀积 与肝 脏损 害 。肠 释放加剧 胃肠黏膜屏障功能 的破坏 ， 导致 黏膜 长期 缺乏 营养物 质 ， 引起 萎缩 ， 致 导 全身炎性 反应 （ Ｉ Ｓ ， ＳＲ ） 往往 比原 发病 打 肠 内黏膜 屏障功 能受 损 ， 肠道 细 菌移位 ， 击所致 的损 害程 度 还 要严 重 ， 而 引 起 引起反复发生 的全身感染 。②及 时进 从 ＭＯ Ｓ 甚 至 发 展 成 多 系 统 器 官 功 能 衰 食 ： Ｄ， 胃肠道 内营养可促进消化液和酶 的分 竭 。肠道是 机体最 大 的细菌 和 内毒 素贮 泌 ， 进分 泌 型 ＩＡ生成 ， 利于 肠道 菌 促 ｇ 有 存 库。在应 激情况下 ， 肠道 内的细菌和 内 群平衡 。 进肠蠕动 的恢复 ， 促 减少肠麻痹 ， 毒 素侵人体循 环 ， 造成肠源性 内毒素血症 有助于 胃肠道黏膜屏 障功能的恢 复 ， 少 减 和细菌 移 位 ， 一 步加 重 了 胃肠 功 能 胃肠细菌移 位及 其后 的多器 官功 能衰 竭 进
造成病情 反 复 或 加重 ， 至导 致 不 良后 甚 果¨ 。③ 胃肠减压 ： 早期 留置 胃管 ， 可减 少吞咽气体 的存积 ， 时开 放抽 出气 体 ， 定 吸出消化道 内滞 留的液体 ， 低 胃肠 内压 减 力 Ｊ 。同时可动态 观测 胃潴 留及 消化 功
能的变化 ， 早发 现 胃管 内咖啡 样液 体 ， 及
统 的功能 障碍 ， 导致 胃肠功能 障碍 。
临床诊断 目前诊断 胃肠 功能 障碍 主要 以临床 表现 ， 即以腹胀 、 鸣音减 弱或消失 、 肠 呕吐 咖啡样液体 为 主要依 据 。若 出现应 激性 溃疡出血需输 血者 或 出现 中毒性肠 麻痹 有高度腹 胀 者 ， 应 诊 断 为 胃肠 功 能 衰 则 竭 。 但腹胀并非 一定 是 胃肠功 能 障碍 的
损伤机会 。大剂 量抗 生素 、 肾上腺皮 质激 素等 的应用均是 胃肠 功能衰竭难 以逆转 、 感染难 以控 制及发 生机 会性 感染 的 主要 原 因。医源性感染 的发生 ， 反映 了免疫 系
由于原发病及 其病程经过的多样性 ，
涉及诸多器 官 ， 故其发病机制 复杂。各 种
危重症都 可 出现 胃肠 功能 损害 。 目前 认 为侵袭 、 防御机 制减 低 、 治疗 方面 的 医源
器越多 ， 生率 越高 ， 其发 病死 率也 明显 增 加 。因往往 缺乏 实验 室检验 数据 或量 化 指标 ， 致使无法 制定诊 断标 准 ， Ｊ易造 成 早期漏诊 、 误诊 。随着危重医学 的不断发
展， 胃肠 功能的受损 日渐受关注 ， 早认识 ，
早干预 ， 采取有 效措 施 ， 是降低 病 死率 的