PCT在感染性疾病中的应用进展

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检验医学与临床 2011 年 9 月第 8 卷第 18 期
Lab M ed Clin, S ept em ber 2011, V ol. 8, N o. 18
者血清 PCT 浓度有显著的差 别 , 其高敏感 度及 阴性预 测值 对 于从细菌性社区获得性肺炎 中区分 和排除肺 结核起 到一个 重 要的补充作用。除细菌感 染外 , 疟疾是 主要 的感 染情况 , P CT 水平也会升高。即 使在 没有 神经 系统 并发 症的 疟疾 发 作时 , PCT 的水平也常常升高 , 在疟疾 患者体 内 P CT 水平 升高的 原 因可能是因为 T N F - 水平升高 , 因为已知大量 的 P CT 产生 是 在 TNF - 在人体内释放后。 2 . 5 PCT 检测在大手术和严重创伤 患者细菌 感染并 发症、 胰 腺炎鉴别诊断、 早期诊断严重细菌感染及评价 病情活动等方面 的应用 PCT 与 细胞因 子和 其他炎 症指 标不 同 , 在创 伤和 手 术时血浆 PCT 浓度通常不升高或仅轻微升高。无细菌污染 或 内毒素释放的轻度创伤和小手术患 者 , P CT 多 在正常 范围内 ; 心胸外科手术时 PCT 出现轻 微升高 ; 胃肠 道手 术及严 重多 发 伤和烧伤患者血浆 PCT 通常在术后或伤后 2 d 内出现暂时 性 升高 , 可能是肠道内毒素移位所致 , 若不并发细菌感染、 脓毒 症 和多器官功能不全综合 征 , 则 PCT 浓 度很快 下降。术 后或 伤 后并发细菌感染 , P CT 则一直保持高 水平或持 续升高 , 若感 染 和脓毒症得到根 除和控 制 , 则很快 下降 至正 常水平 [ 15] 。国 外 有学者发现 , 在感染坏死性胰 腺炎时 PCT 、 IL - 8 均值 明显高 于 无菌坏死性胰腺炎 , 水肿性胰腺炎时均值最低 , 相比之 下 , P CT 与感染坏死性胰腺炎最为相关 [ 16] 。严重细菌感 染时血清 P CT 浓度不仅明显升高 , 并 且与 严重 程度 密切 相关。 P CT 对诊 断 感染有指导意 义 , 尤其 对重 症感 染的 诊断 价值 更高。徐 裕 海 等 [ 17] 应用敏感抗 生素治 疗感 染性 休克 P CT 会 迅速 下降。 说 明血清 PCT 含量监测对感染性休克的早期诊断和疾病发展 的 监测及治疗具有重要意义 , 可作为感染性休克 早期诊断指标之 一。检测 PCT 水平还可以用于评估治疗效果 , 若感 染被控制 , 则 PCT 水平在一个 半衰 期 后 ( 即 24 h) 迅 速降 低到 小 于 0. 5 ng / mL , 有利于 及时调整治疗措施和评估治疗效果。在卫生 经 济学方面 , 依据 PCT 水平 来决定 是否使用 抗生 素治疗 或抗 生 素持续使用的时间 , 有利 于降低 抗生素 的使用 , 减少 患者的 住 院时间 , 从而降低患者的医疗费用。 3 展 望 随着实验性研究的不断深入和大量临床资料的积 累 , P CT 作为一种新的感染性炎症标 志物 , 目前 已被广 泛认可 , 并得 到 推广。尽管学者们对 P CT 的研 究做了 很多 工作 , 但在 不同 的 病理情况下 , 其确切的产生机制还不甚明了 , 其病理、 生理特 点 还不完全清楚 , 有待于进一步的研究和探索。但它可能成为 一 项快捷、 有效的常规实验室指标 , 帮助临床对疾病的诊断、 鉴别 诊断、 疗效观察及指导用药。 参考文献 [ 1] L evy M M , F ink M P, M a rsha ll JC, et al. 2001 Sccm/ ESK M / A CCP/ AT S/ SIS international sepsis definitions conference[ J] . Crit Car e M ed, 2003, 31( 4) : 1250 - 1256.
检验医学与临床 2011 年 9 月第 8 卷第 18 期
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降钙素原在感染性疾病中的应用进展
徐爱蕾 综述, 王 为 审校 ( 解放军 169 医院检验科 , 湖南衡阳 421002)
关键词 细菌感染 ; 降钙素原 ; 全身炎症反应综合征 ; 脓毒症 ; 呼吸窘迫综合征 DOI: 10. 3969/ j. issn. 1672 - 9455. 2011. 18. 040 文献标志码 : A 文章编号 : 1672 - 9455( 2011) 18 - 2253 - 02 降钙素原 ( pro calcito nin, PCT ) 是降钙素 的前肽 , 一种无 激 素活性的 糖 蛋 白 , 是 新 近 发 现 的一 种 炎 症 性 疾 病 的 诊 断 指 标 [ 1] , 被认为是系统性炎症反应综合征、 脓毒症、 急性呼吸窘 迫 综合征等疾病的预警指标 , 已引起临床与检验 界很多学者的密 切关注 , 但是它的存在还有很多争议。本文通过查阅国内外 文 献 , 就 P CT 与感染性疾病的相关性作一综述。 1 P CT 概述 PCT 是一种由 116 个氨 基酸 组 成的 糖蛋 白 , 相对 分子 质 量约 13 103 , 是 11 号染色 体上降钙素 基因 ( CA LC - ) 的表 达产物 , 在不存在感染的情况 下 , 甲 状腺外 CA L C - 表达被 抑 制 , 而主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细 胞有一定程度的 表达 , 在健康生 理状 态下 血中 几乎 不 能被 检测 到 ( < 0. 1 ng/ mL) , 在病理状态下 , PCT 的生成过 程受细菌 毒素和 炎症细 胞 因子 [ 如肿瘤坏死因子 ( T N F) 、 白细胞介 素 -6( IL - 6) ] 等多种 因 素的调节。有学者研究发现 , 内毒 素和 T N F 均可作 用于靶 细 胞 , 诱导 P CT 的产生 [ 2] 。在全身严重细菌感染等异 常情况下 , PCT 并不始动或促发 IL -6 和 T N F 的表达 , 相反 , PCT 持续 明 显升高受到有关细胞因 子的诱导 , 故 认为 PCT 是一种 继发 介 质 , 对感染的炎性反应具有放大效应 , 但不是始动因素 , 从而 有 人设想 , 通过对 PCT 的免 疫中和 作用 来治疗 早期 感染。另 有 研究发现 , P CT 可抑制 前炎 症因子 对诱 生型 一氧 化氮 合酶 的 诱生作用 , 对抗一氧化氮 的大量 合成 , 避免感 染时低 血压的 发 生 [ 3] 。 PCT 的生物学 作用尚 不完 全 清楚 , 一 般认 为它 是一 种 非甾体类抗炎物质 , 在调控细胞因子网络中发 挥着重要作用。 2 P CT 与感染性疾病 2 . 1 PCT 检测在败血症中的应用 败血 症 ( sepsis) 指感染 引 起的全身炎症反应 综合 征 ( SIRS) , 是人 体对 于感 染的 先天 免 疫反应所引起。它可以导致细胞和组织的损伤 , 进而可以导 致 多器官功能衰竭 , 这也 是败血 症导致 患者死 亡的主要 原因 [ 4] 。 根据败血症的 严重程度分 为 3 级 : 败血症、 严重 败血症和败 血 症性休克。随着严重程度的上升 , 病死率也相应升高。在败 血 症时 , 感染的传统临床症状和常规实 验室检测缺少诊断的准确 性, 且有可能误诊 , PCT 相对于其他指标 , 其诊断的准确 性不会 受外界影响。另外 , 与之 相比 , PCT 在感染 时升高更早 , 并 有更 高的阴性预测值。因此 PCT 在诊断 感染引起 的败血症时 有更 高的准确性 , 在感染发生后 3~ 6 h 即可 检测到 PCT 水平升 高, 同时 PCT 的检测 水平可 以对败血 症的 预后 进行预 测 , 若 PCT 水平持续升高或一直维持在比较高的水平 , 常常提示 预后不良; 若 PCT 水平快速降低至正常水平 , 常提示预后良好。国外学者 研究发现 PCT 对诊断新生儿垂直传播败血症有很高 的价值, 患 儿 PCT 在出生 12~ 24 h 明显高于出生时及出生后 36~ 48 h, 且 可能是与新生儿复苏及绒毛膜羊膜炎独立相关 [ 5] 。 2 . 2 PCT 检测在脓毒症、 全身严 重细菌感染 中的应 用 脓 毒 症是重症监护室最常见的严重疾病之一 , 是引 起全身炎症反应 综合征、 多器官功能障碍综合征的常见原因 , 也是致残、 致死 率 非常高的疾病之一 , 所以 对脓毒 症及早 确诊 , 让患者 及时得 到 治疗尤为重要。吴丽娟等 [ 6] 研 究发 现 , 脓毒 症患者 P CT 值 明 显高于非脓毒症患者 , 认为 PCT 优于目前 临床 上应用 的炎 症 反应指标 , 可作为早期鉴别全身 感染 , 尤其是细菌感染的快捷、 敏感、 准确的检测手 段。在全身 严重感 染时 , 大多数 经典的 炎 症早期因子 仅仅暂时 或间歇性地 增加 , 国外有研究 者发现 , 体 温、 白细胞计数、 单核细胞人类白 细胞抗 原 ( HL A )- D R 表 达量 及血浆 C 反应蛋白 ( CR P) 、 TNF - 、 IL - 6、 PCT 与脓毒症预 后相 关 , 并经过统计 分析 表明 在严 重感 染和 脓毒 症的 辅助 诊断 中 PCT 为最好 的指标。也可作为脓毒症 的一个早 期标志 物。同 时有学者研究发现 P CT 浓 度与脓 毒性休 克、 血 培养 结果有 着 显著的相关性 [ 7] , 高浓 度 P CT 可以 从系 统性炎 症反 应综合 征 及不同程度感染阶段分 辨出脓 毒性休 克。在新生 儿脓毒 症辅 助诊断方面 , P CT 是一个具有高度特 异性和 敏感性的 新指标。 据国外学者报道 , 在新生 儿出生后 0~ 48 h 内 , P CT 对脓 毒症 辅助诊断的敏感 性、 特异 性 最为 准确 , 可以 通过 P CT 对其 确 证 , 3~ 30 d 内辅助 诊断敏感性和特异性的准确性为 100% [ 8] 。 2. 3 P CT 检测在下 呼吸 道感染、 感 染性 心内 膜炎、 急 性心 肌 梗死 ( A M I) 中的应用 下呼吸道感染如急性支气管炎、 慢性阻 塞性肺疾病 ( CO PD) 急 性发 作、 哮喘、 社 区获 得性 肺炎 占世 界 范围内发病率和病死率的 10% 。所有抗生素应用中 75% 被用 于急性呼吸 道感染 , 但其大 多数是由病 毒引起 , 抗生素的 大量 使用是导致广泛抗生素 耐药细 菌产生 的主要原 因。国外 报道 在下呼吸道感染中常规使用抗生素治疗和以 P CT 作为指 导抗 生素治疗的指标 [ 9] , 均 可降低抗 生素的 使用 , 在急性 支气管 炎 和 COP D 急性发作时尤其显著。临 床上感 染性心 内膜炎 存在 变异性 , 应用目前的影像学技术诊断感染 性心内膜炎也是非常 困难的。利用超声心动图诊 断感染 性心内 膜炎不 是一个 理想 的指标 , 与确诊其 他疾病的 患者相比 , 在急性 感染性心内 膜炎 患者中 , P CT 显著升高。国外学者研究发现 , P CT 与其他 的炎 症指标相比 , 是在一个多中心实验中被认 可的唯一能显著独立 预测急性感染性心内膜 炎的 指标 [ 10] 。 PCT 是 A M I 的一个 敏 感的血液学指标 , 可 能与 AM I 的炎 症过程 有关。国 外报道 无 A M I 并发症患者的 P CT 浓度水平均 正常 , 当合并 肺水肿 和心 源性休克时血浆 P CT 水平 稍微增 高 , 在 心脏停 搏或 伴细菌 感 染后显著增高 [ 11] 。 2. 4 P CT 检测在细 菌性 与非细 菌性 炎性反 应中 的鉴 别 国 内外大量临 床研究表 明 , 在 细菌引起的 全身性炎症 反应时 , 血 清 PCT 浓度会出现 明显 增 高 , 但在 病毒 感 染、 自身 免 疫性 疾 病、 器官移植排斥反应等炎症反 应时 , 血清 P CT 浓度仅维 持低 水平 , 提示血清 PCT 浓度 可以鉴 别诊断 细菌性 或非 细菌性 炎 症。国外有研究发现 , 单纯性人类免疫缺 陷病毒( H IV ) 感 染患 者 PCT 浓 度正常 , H IV 合并继发细菌感染患者 P CT 浓度则明 显升高。对脓毒性铜绿假单 胞菌感 染与脓 毒性流 感嗜血 杆菌 感染的比较研究发 现 , PCT 浓度 在脓毒 性铜 绿假 单胞 菌感 染 中升高显著 , 继发 细菌 感染患 者在 抗微 生物 治疗 后血 浆 PCT 迅速降低 [ 12] 。 G endrel 等 [ 13] 报道在细菌性脑 膜炎患 者中 PCT 浓度升高明显 , 而在病 毒性脑 膜炎患 者中 PCT 浓度 维持低 水 平 , P CT 对细菌性的辅助诊断敏感性与特异 性明显 , PCT 在鉴 别儿童细菌性与非细菌性脑膜炎诊断时是非常敏感、 特异的指 标。 Kang 等 [ 14] 研 究发现 , 肺结核和细菌 性社区获 得性肺 炎患