非小细胞肺癌的外科手术治疗进展

病变；②ｕ：指不伴有严重并发症；③Ｎ：指ＮｓｃＬＣ是手术治 疗的主要对象；④Ｇ：指规范性手术操作，即清扫相关的胸内 淋巴结及肿大淋巴结；最大限度地切除肿瘤、保留健康肺组
织，提高患者的术后生活质量；遵循依次结扎肺静脉、肺动脉
及支气管的手术顺序，最大限度地减少医源性癌细胞播散； 认真操作，减少术中出血。 ２手术方法
１００例行ＶＡ鸭肺叶切除患者的临床疗效，８４．７％术后无合
并症发生，术中需要输血者占４．１％，切口复发率Ｏ．５７％；需 中转开胸者仅２．５％。表明ＶＡＴｓ具有较好的手术安全性。 应当强调的是，应用微创外科技术治疗肺癌一定要遵循 肿瘤外科原则，尽最大可能地消除肿瘤组织，包括完整清除 肿瘤引流区域淋巴结。以穿刺治疗为主的微创治疗方式还 应注意肋骨的遮挡、肿瘤周围毗邻组织结构等对疗效的影 响。此外，大量小样本临床研究表明，微创治疗＋放化疗的 综合治疗方式的疗效优于单纯微创治疗或单纯放化疗治疗。
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万方数据
（山东大学附属千佛山医院，济南２５００１４）
肺癌分为非小细胞肺癌（ＮｓｃＬｃ）和小细胞肺癌。目前， 肺癌的治疗方法主要有手术治疗、化疗（包括分子靶向治 疗）、放疗、免疫治疗及中医中药等，首选疗法是外科手术，它 是唯一可能治愈肺癌的方法。手术治疗可达到三个目的：一 是相对彻底清除全部癌组织，在远处无转移情况下达到临床 治愈；二是清除绝大部分癌组织，为放疗、化疗、免疫治疗等 术后综合治疗创造条件；三是减轻继发和并发症状，减少患 者痛苦，延长其寿命。
２．２．２
ＶＡＴｓ
２０世纪９０年代初开展了ＶＡ．Ｉｓ，由于其创伤
小、术后恢复快、住院时间短等特点，在临床广泛应用，成为 普胸外科发展的方向之一。随着经验的积累、手术技巧的提 高及手术器械的改进，胸腔镜手术逐步由简单的肺大疱切 除、肺楔形切除发展到较复杂的肺叶切除和全肺切除。近 １０余年来，在美国行胸腔镜肺叶切除术者占肺叶切除术患 者的２０％。胸腔镜肺叶切除术包括两种术式：①胸腔镜辅 助小切口肺叶切除：此术式通过辅助小切口撑开肋骨，在直 视下解剖分离。适用于Ｉ、Ⅱ期肺癌，其手术安全性高，处理 叶间／肺门淋巴结肿大的患者较安全，费用较低，可采用常规 方法处理血管和叶裂。实际上，此术式并非真正意义上的胸 腔镜微创手术。②小切口辅助胸腔镜肺叶切除：此术式不撑
外科手术大体分两类，即传统开胸手术和微创手术［包
括电视胸腔镜手术（ＶＪ邺）和微创开胸手术］。目前，肺叶
或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清扫术是肺癌外科手术治疗 的首选方式。 ２．１开胸手术 ２．１．１肺叶切除术此术式适用于病变局限在一个肺叶内 的肺癌。肺叶切除能将肿瘤所在肺叶及引流的叶支气管周 围淋巴结一同切除；既能彻底切除肿瘤组织，又能最大限度 地保留正常肺组织，一般患者都能耐受手术。 ２．１．２双肺叶切除术此术式是指同时切除右侧肺上叶和 中叶，或右侧肺中叶和下叶。前者适用于周围型肺癌癌肿跨 叶裂生长患者；后者主要适用于中叶或下叶的中央型肺癌， 其病变位于肺中、下叶开口附近；只有行双叶肺切除才能完 整切除肿瘤组织。少数情况下，对癌肿侵犯肺叶间血管或淋 巴结者也可行双叶肺切除。 ２．１．３全肺切除术 当肺叶切除术无法完整切除病变时，
ａ
是在不损伤胸壁肌肉、不切除肋骨的同时，保证有一个安全 的手术视野，其切口长度仅为传统手术方法的１／３。实践证 明，微创开胸手术对绝大部分有手术指征的肺癌患者，不但 能彻底切除原发病灶，还能进行彻底的纵隔淋巴结清扫。目 前，美国已在绝大多数医学中心开展微创肌肉非损伤性手术 治疗肺癌，并成为肺癌外科手术治疗的标准方法之一。
用，可促使ＰＬＴ升高；③慢性失血和营养不良致ＰＬＴ反应性 为探讨晚期肺癌患者血小板（ＰＬＴ）、凝血与纤溶功能变 化及其临床意义，我们进行了相关研究。现报告如下。 临床资料：选择２００８年２月～２００９年１１月在我院住院 的晚期肺癌患者（肺癌组）８６例，男５４例、女３２例，年龄３１ —８１岁、平均６２岁，病程４—１３个月；均经病史、临床表现、 ｃＴ检查、病理检查确诊。患者无血栓及出血性疾病，近８周 未用过抗凝、促凝药。另选同期查体健康者８２例作为对照 组，其性别、年龄与肺癌组有可比性。 检测方法：抽取受检者清晨空腹静脉血１．８ Ｉｎｌ，经枸橼 酸钠抗凝混匀后，于２ ｈ内检测血浆活化部分凝血活酶时间 （ＡＰＴＴ）、纤维蛋白原（ｎＢ）及Ｄ－二聚体；另采静脉血２ ｍｌ检 测ＰＬＴ。 统计学方法：采用ｓＰＳＳｌ５．Ｏ统计软件，数据以；±ｓ表 示，组问比较用‘检验。Ｐ≤０．０５为差异有统计学意义。 结果：两组检测指标比较见表１。 讨论：据报道，ＰＬＴ升高与恶性肿瘤有密切关系，恶性肿 瘤患者ＰＬＴ升高者占１６％一６０％，半数以上有１个或多个 升高；④肿瘤组织坏死、ＰＬＴ破坏加速，可能引起代偿性ＰＬＴ 升高。本研究结果显示，晚期肺癌患者ＰＬＴ明显高于正常 对照者，与文献报道相符。 ｎＢ是肝脏合成、分泌的糖蛋白，是血浆含量最高的凝 血因子，与细胞黏附、移动、增殖、净化吞噬及血液凝固密切 相关。Ｄ．二聚体是体内高凝状态和纤溶亢进分子标志物之 一，是唯一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的指标。＾ＰＩ’１１是 反映内源性凝血途径激活或抑制较敏感和常用的筛选试验， 晚期肺癌患者血浆ＡＰＴｒ、ｎＢ、Ｄ一二聚体明显升高的原因可 能为：①肿瘤损害血管内皮，诱导凝血Ｘ因子激活剂形成，促 进凝血活性。②肿瘤细胞激活ＰＬＴ，启动凝血过程。③肿瘤 细胞及其分泌因子或坏死因子激发内源性和外源性凝血。 本研究显示，晚期肺癌患者血浆ＡＰｌＴ、ｎＢ、Ｄ一二聚体均明显 高于正常对照者，说明患者凝血功能下降。 总之，我们认为动态观察晚期肺癌患者的ＰＬＴ、凝血及 纤溶功能，有助于判断其疗效和预后，有利于血栓形成的检 测和治疗。
３放射粒子植入 采用放射性粒子植入计划系统计算放射粒子在病灶内 的分布，是一个理想化的分布模式，但在实际操作中难以实 现，尤其是在肺癌治疗中，由于有肋骨的遮挡和肺呼吸移动 的影响，穿刺点的选定常受到限制，故实际植入的粒子与理 想的分布模式存在一定差距。另外，肿瘤中有坏死液化的患 者，其植入的粒子容易移位，因此，应尽量避免将放射粒子植 入肿瘤液化坏死部位。 ４外科微创治疗 自上世纪９０年代初视频辅助胸腔镜手术（ＶＡＴｓ）诞生 以来，微创外科技术在肺癌外科治疗中的应用日趋广泛。目 前，肺癌的微创手术治疗主要包括两种方法，即胸腔镜及微 创肌肉非损伤性手术治疗肺癌。与传统开胸手术比较，这两 种方法均具有创伤小，恢复快，出血、输血少，对心肺功能损 伤小，开、关胸时问短，术后并发症少等优势；但其对纵隔淋 巴结的完全清扫存在困难，且住院时间、术后并发症和生存 期与传统开胸手术比较无统计学差异。Ｍｃｋｅ曲ａＩｊｒ报道１
可考虑行全肺切除术。此术式适用于中央型肺癌累及主支 气管、肺实质内巨块型癌肿跨叶裂生长，或侵犯肺叶问血管 及淋巴结，以及转移淋巴结累及主支气管患者。全肺切除术 的弊端是增加手术并发症和手术死亡率，据统计其手术死亡
非小细胞肺癌的外科手术治疗进展
臧琦。朱强
率为９％。 ２．１．４袖式肺叶切除术此术式是将患肺叶同相连的一段 主支气管或肺动脉干一并切除，再将支气管或血管对端吻合 的成形术，其可保留有用的肺组织，避免行全肺切除术；主要 适用于上叶中央型肺癌累及上叶支气管开口或（和）肺动脉 干患者，最适合心肺功能处于代偿阶段，特别是术后１秒钟
注：与对照组比较。’Ｐ＜０．０５
凝血指标异常。Ｄｒｅｌｌｉ等研究发现，肺癌患者ＰＬＴ升高与其 病程有关，晚期患者３０％伴有ＰＬＴ升高。恶性肿瘤患者ＰＬＴ 升高的原因可能为：①肿瘤炎性部位释放ＰＬＴ生成样激素， 刺激骨髓；②促进肿瘤生长的某些细胞因子（如ＩＬｌ、ＩＬ３、
Ｉ撕、ｌＬ广１ｌ及粒细胞集落刺激因子）具有ＰＬＴ生长刺激作
及病变分期，并结合其身心状况、肿瘤部位等，选择最合适的 手术方案。最适合手术治疗的肺癌是Ｉ、Ⅱ期和部分ⅢＡ期 （如Ｔ３Ｎ，Ｍ。）ＮｓｃＬＣ；ⅢＢ、Ⅳ期肺癌不宜行手术治疗，但对孤 立性转移的Ⅳ期肺癌，可行手术切除肺原发灶和远处转移 灶，取得较好疗效。 肺癌患者行外科手术应遵循ＬｕＮＧ原则：①Ｌ：指局限性
１
用力呼气肺活量预测值＞１ Ｌ者。最典型的手术是支气管 袖状肺叶切除术。值得注意的是，术中行支气管袖状肺叶切 除时，由于技术或吻合的原因，可能变为全肺切除术，此时手 术并发症和死亡危险大大提高。因袖式肺叶切除是完整切 除肿瘤及清扫淋巴结，不及全肺切除术干净彻底，故不能常 规替代肺功能良好患者的全肺切除术。 ２．１．５肺段切除术此术式适用于心肺功能较差、病变位 于肺周、病灶较小局限于某一肺段的肺癌患者。肺段切除术 治疗肺癌的疗效分两种情况，一是作为因肺功能不允许行肺
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获得较好的手术效果。 ２．２微创手术 ２．２．１微创开胸手术（微创肌肉非损伤性手术） 此术式 开肋骨，在电视显示屏观察下进行手术操作，是目前公认的 标准的胸腔镜微创手术。适用于Ｉ期肺癌，尤其是伴有心肺 功能不良、不能耐受常规开胸手术的患者。 目前，对肺癌手术行纵隔淋巴结切除有两种意见，一是 纵隔淋巴结采样术，二是系统性淋巴结切除术。研究表明， 后者的疗效优于前者。纵隔淋巴结切除必须包括６组淋巴 结，其中３组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，３组来 自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结。 据统计，目前我国的肺癌手术切除率为８５％一９７％，患 者术后３０ ｄ死亡率＜２％，死因排序分别为呼吸衰竭４１％、 心肌梗死１４％、脓胸和支气管胸膜瘘１１％、出血７％、肺栓塞 ６％、休克３％。中国抗癌协会肺癌专业委员会在＜２０ａｒ７年中 国肺癌临床指南》中统计了１９８０—２０００年报道患者例数超 过１００例的文献，在９ ３０ｒ７例行肺癌切除手术的患者中，其术 后并发症发生率平均３４％。手术治疗总的５ ８生存率为 ３０％一４０％，Ｉ期患者术后约半数能获得长期生存，有的５
手术指征及原则 肺癌患者行外科手术治疗前，应尽可能确定其病理类型
叶切除术时的妥协性手术，二是作为Ｔ㈨Ｎ。肺癌的计划性
手术。理论上讲，任何一个肺段均可行肺段切除术，但对以 上叶各段及下叶背段采用该术式者较多。 ２．１．６楔形切除术与肺段切除术相比，楔形切除术是不 按肺的解剖结构施行的术式，只适用于少数全身情况很差、 病变＜３ ｃｍ、位于肺的外１／３，无支气管腔内扩散、区域淋巴 结及远处转移，且切缘阴性的患者。如果严格选择病例，可