糖尿病患者的护理

实验室检查

一、血糖：动脉血，微血管血和静脉血葡萄糖水平有01.1mmul/L差别，餐后更明显，一般以静脉血为准。由于红 细胞内葡萄糖水平较低，故全血葡萄糖值较血浆或血清葡萄 糖值约低15％。测定方法以特异性葡萄糖氧化酶法为可靠， 空腹静脉血血浆葡萄糖正常浓度为3.9-6.1mmol/L（70110mg/dl）。血中葡萄糖氧化酶在室温中每小时可使血葡萄 糖浓度下降约0.9mmol/L（17mg/dl），故采血后标本应立即 测定或制成去蛋白液低温保存。 空腹血糖：若胰岛素分泌能力不低于正常的25％，空腹血糖 多为正常或轻度升高，故多次空腹血糖高于7.7mmol/L （140mg/dL）可以诊断糖尿病，但空腹血糖正常不能排除糖 尿病。 餐后2小时血糖：一般作为糖尿病控制情况的监测，如果高 于11.1mmol/L（200mg/dl）可以诊断糖尿病，如果仅 9.5mmol/L（190mg/dl）应进行糖耐量检查以明确诊断。
功能，临床表现有无汗、少汗或者多汗的异常，胃 排空延迟，腹泻、便秘或腹泻便秘交替出现等胃肠 道功能失调。体位性低血压、心动过速等心血管植 物神经功能失调，以及残尿量增加，尿失禁、尿潴 留等。 5）糖尿病足：因末梢神经病变，下肢动脉供血不足， 细菌感染等多种因素，引起足部感觉异常，溃疡， 肢端坏疽等病变，称为糖尿病足。由于神经营养不 良、外伤等可引起营养不良型关节炎，好发于足部 和下肢各关节。糖尿病足分为以下6级。0级：无开 放性病灶但属高危足。1级：浅表溃疡、2级：较深 溃疡常继发感染。3级：脓肿形成。肌腱韧带组织破 坏，骨未波及。4级：局部坏疽，已有骨质破坏。5 级：全糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏 迷、乳酸性酸中毒等，有些患者可以此为首 发表现。 2.感染：糖尿病患者常反复发生皮肤疖痈等化 脓性感染。有时可引起败血症、脓毒血症。 皮肤真菌感染常见如足癣。女性患者常并发 真菌性阴道炎和巴氏腺炎。肺结核发生率高。 尿路感染中以肾盂肾炎和膀胱炎常见。肾乳 头坏死是严重并发症，表现为高热、肾绞痛、 血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织，病死率 高。临床不常见。
妊娠期糖尿病： 妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量 异常， 不论是否需要胰岛素或单用饮食治疗， 也不论分娩 后这一情况是否持续，均可认为是 GDM。GDM 患者中 可能存在其他类型糖尿病， 只是在妊娠期间显示出来， 因 此， 应在产后 6 周以上给与复查， 重新按常规诊断标准确 诊。GDM 在临床上的重要性在于有效处理高危妊娠，从 而降低许多与之有关的围生期疾病的患病率和死亡率。 一 部分 GDM 妇女分娩后血糖恢复正常， 而有些妇女有在产 后 5—10 年发生糖尿病的高度危险性。


四、糖化蛋白测定：包括糖化血红蛋白及糖化白蛋白等， 直接反映慢性合并症的发生趋热，其意义超过多次连续血糖 测定。广泛应用于诊断和治疗的监测。糖化血红蛋白显示3 个月平均血糖情况，糖化血清蛋白显示3周平均血情况。监 测糖化血红蛋白需要注意的是一般每 2～3个月测一次，每年 4～6次，如果 HbAlc 在正常范围，说明在近 2 ～ 3 个月内血 糖控制较为满意，即使偶尔发现血糖升高，也不必惊慌。 五、胰岛素释放试验：步骤及注意事项与糖耐量试验相 同，目的为了解胰岛β细胞对葡萄糖负荷反应能力，正常情 况下采血测定胰岛素变化与血糖一致，高峰值在进食糖后 30～60 分钟，高峰值为基础值的 5～10 倍，3—4小时恢复到 基础水平。 I 型糖尿病患者由于胰岛 B 细胞的功能衰竭，除 基础值低以外，糖负荷后不能刺激β细胞分泌胰岛素，胰岛 素释放曲线，与高血糖曲线分离。 2 型糖尿病空腹胰岛素水 平正常或偏高，糖刺激后呈高峰延迟至 1～2 小时，上升的 幅度降低，绝大多数表现为对葡萄糖刺激的胰岛素分泌障碍， 也有以胰岛素分泌不足为主，空腹、服糖后 60 、 120 分钟 胰岛素水平均较底。还有的空腹、服糖后 60 、 120 分钟胰 岛素水平皆增高。
糖尿病患者的护理和 健康指导
急诊科 孙艳红
主要内容





糖尿病的概述 糖尿病的分类 临床表现 药物治疗 饮食护理 运动疗法 心理护理 足部护理 注射胰岛素的注意事项 低血糖发作的相关因素和处理方法 健康教育 在住院期间学会“五会”
糖尿病
的概述
（一）概述

糖尿病是一种遗传和环境因素相互作用，引起胰岛 素绝对或相对分泌不足以靶组织细胞对胰岛素敏感 性降低，导致蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列 代谢紊乱的综合征，其中以高血糖为主要标志。WHO 报告，发展中国家糖尿病患病率增长速度（200%） 超过发达国家（45%），患病率占前3位的国家为印 度、中国和美国，中国患者总数超过美国和欧洲的 总和。据世界卫生组织预测，到2025年全世界糖尿 病患者将达3亿人，而中国糖尿病患者人数将达到 4000万，未来50年内糖尿病仍将是中国一个严重的 公共卫生问题。成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的 另一个严重危害人们健康的重要慢性非传染性疾病。
2.自身免疫异常：实验及临床观察发现胰岛素 依赖性糖尿病人常与自身免疫有关，开始发 病时，血循环中出现一组自身抗体，如胰岛 细胞自身抗体、胰岛素自身抗体、谷氨酸脱 羧酶自身抗体等，引起胰岛B细胞破坏，数量 显著减少从而发生胰岛素依赖性糖尿病。 3.病毒感染：某些病毒如科萨奇B4病毒。腮腺 炎病毒和麻疹病毒可导致动物胰岛感染，B细 胞广泛坏死，导致糖尿病。 4.其他因素：临床上2型糖尿病远比1型糖尿病 多见，多发生在40岁以上的成年人，多有体 形肥胖。肥胖是2型糖尿病诱发因素之一。
多尿是由于血糖、尿糖过高，不能被充分利用，特 别是葡萄糖从肾小球滤出后不能完全经肾小管重吸 收而形成渗透性利尿造成的。血糖、尿糖越高，排 出的尿量也越多。而机体由于不能充分有效地利用 葡萄糖，使脂肪、蛋白质分解加速，大量消耗，加 上组织失水是引起体重减轻的主要原因。 二、并发症或伴发症 （一）糖尿病慢性病变 1.心、血管病变 糖尿病患者中动脉粥样硬化的患病率 比非糖尿病人群高2-3倍，发病年龄轻，病情进展快。 大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、大脑动脉、 肾动脉和肢体动脉等，引起冠心病、缺血性或出血 性脑血管病，是患者主要死因之一 。大血管病变的 危险性与血清LDL和VLDL水平呈正相关，与HDLC水平呈负相关。高血糖、胰岛素、性激素、生长 激素等激素水平异常，血管内皮功能，血小板功能 异常等，这些因素也直接或间接参与动脉粥样硬化 的发生发展。肢体外周动脉粥样硬化以下肢动
临床表现
一、代谢紊乱综合症：糖尿病起病可急可缓，其临 床症状与分型关系密切，也就是说，糖尿病的类型 不同，临床表现也不同。典型的症状是"三多一少"， 三多指的是：多饮、多食、多尿，一少是指消瘦或 体重减轻。糖尿病人出现多饮是由于多尿使人体内 的水分大量丢失，病人感觉口渴不止，从而大量饮 水来补充；多食是由于体内主要提供能量的葡萄糖 不能被充分利用，从尿中大量排出，病人由于糖分 丢失过多，处于饥饿状态，引起食欲亢进；一般情 况下，尿中丢失的糖越多，多食的症状也越明显。
糖尿病的分型

1型糖尿病 遗传与环境因素相互作用引发特异性自身免疫反应 选择性破坏胰岛B细胞，引起胰岛素绝对缺乏，患 者血糖水平明显高于正常，呈酮症酸中毒倾向。1型 糖尿病 发病急、常突然出现多尿、多饮、多食、消 瘦明显。有明显的低胰岛素血症和高胰高糖素血症， 临床易发生酮症酸中毒，合并各种急慢性感染。部 分病人血糖波动大，经常发生高血糖和低血糖，治 疗较困难，即过去所谓的脆性糖尿病。不少患者可 突然出现症状缓解，部份病人也恢复内源性胰岛素 的分泌，不需要和仅需要很小剂量胰岛素治疗。缓 解期可维持数月至2年。强化治疗可以促进缓解。复 发后仍需胰岛素治疗。
脉病变常见，表现为下肢疼痛，感觉异常、间歇性 坡行，严重供血不足可导致肢端坏疽。 2.微血管病变 发病机制可能与血液流变学改变、血小 板功能异常、凝血机制异常、山梨醇旁路代谢增强 及糖化血红蛋白高值、生长激素过多有关。主要表 现在视网膜、肾、神经、心肌等组织。最主要的是 糖尿病肾病和视网膜病变。 1）糖尿病肾病：常见于病程大于10年的患者，是1型 糖尿病的主要死因，在2型糖尿病中其严重性仅次于 冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化。肾小球微血管病 变是糖尿病肾病的主要因素。肾动脉硬化和反复或 慢性肾盂肾炎也可影响肾脏功能。肾小球微血管病 变可表现肾小球硬化症----毛细血管间肾小球硬化症， 早期无症状，典型临床表现是蛋白尿、水肿及高血 压，最初为间歇性蛋白尿，以后渐为持续性，显微 镜下可见白细胞和管型。严格代谢控制可
病因

糖尿病的病因尚未完全清楚，遗传和环境因 素共同参与其发病过程。从胰岛B细胞合成和 分泌胰岛素、经血循环到达体内各组织器官 靶细胞、与特异受体结合、引发细胞内物质 代谢效应，在整个过程中任何一个环节发生 变异均可导致糖尿病。其发病可能与下列因 素有关： 1.遗传因素：在糖尿病的病因中占有重要性， 国内报道糖尿病患者有家族史占8.7%，国外 达25-50%。

2型糖尿病：有更强的遗传基础，发病年龄多 见于成年人而非青少年，发病机制为胰岛素 抵抗和胰岛素分泌缺陷而非胰岛B细胞自身免 疫破坏。其危险因素包括老龄化、体力活动 减少。高热量食品以及肥胖等。 多尿和多饮 较轻，没有显著的多食，但疲倦、乏力、体 重下降。患者多以慢性合并症而就诊，如视 力下降、失明、肢端麻木、疼痛、心前区疼、 心力衰竭、肾功衰竭等，更多的病人是在健 康检查或因其他疾病就诊中被发现。


二、尿糖：正常人的肾糖阈约为8.9mmol/L（160mg/dl）但 有个体差异，仅尿糖阳性不能确诊糖尿病。非胰岛素依赖型 糖尿病人空腹尿糖经常为阴性，故为初步筛选糖尿病，应测 餐后3小时尿糖。如果还原法测定应注意假阳性，例如服用 水杨酸盐、水合氯醛、维生素C等药物以后。 三、糖耐量试验：口服法（OGTT）为确诊糖尿病的重要方 法，正规试验步骤为先测空腹血糖，以后口服葡萄糖75g （12岁以下为1.75g/kg），服糖后1，2，3小时重复测血糖。 据世界卫生组织糖尿病专家委员会意见，任何时间血糖 ≥11.1mmol/L（200mg/dL）和／或空腹血糖≥7.8mmol/L （140mg/dl）即可诊断糖尿病。为了糖耐量试验的结果可靠， 应注意①试验前必须禁食10－16小时。②试验前一周必须进 食适当热量和碳水化合物饮的食。③试验应在上午7－11时 之间进行。④最少试验前8小时开始禁烟、酒、咖啡及兴奋 性药物。⑤试验期间尽量安静休息。⑥禁用影响糖代谢药物。 ⑦各种急慢性疾病均有不同程度的影响，判断测定结果时必 须考虑。⑧在服糖后动脉血糖比静脉血糖升高快、恢复漫， 约3小时后动、静脉血糖逐渐一致，其峰值较静脉血高约1.13.9mmol/L（20-70mg/dl）