工艺事故案例培训
乙烯事故案例分析-SW工艺
3、保证碱洗塔有一定的碱浓度储备，即1#碱洗塔保证一 定的注碱量，防止入口CO2快速上涨时，穿透碱洗塔。
4、控制碱洗塔、1#碱洗塔各碱循环段流量稳定，当流量 降低时，及时清理循环泵入口过滤网。
5、保证新鲜碱注入泵运行稳定，必要时需及时切泵。
3、压缩机运行过程中来自系统球罐的气相乙烯出现了带 液的情况，同时气相乙烯套管加热器加热负荷不足，致使机组
乙烯车间操作手册
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乙烯车间培训课件---事故案例分析（SW工艺）
干气密封主密封气带液，干气密封一级泄漏量增加，最终导致 机组跳车。
防范措施： 1、在裂解气压缩机开工正常、高压脱丙烷塔塔顶C4组份 合格后，把机组干气密封主密封气改为机组自身五段排出气。 2、对来自系统球罐的气相乙烯流程进行改造，从ATK102J 罐顶安全阀处引出一条气相乙烯线至乙烯装置C接点，进入乙 烯装置后单独作为裂解气压缩机和乙烯机的开工密封气使用。 3、将外引密封气套管加热器的低压蒸汽电磁阀强制打开， 同时给加热套管温度TI-350123增设低温报警，防止外引密封气 气源温度过低。 五返五防喘阀突然打开
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碱洗塔漏二氧化碳
事情经过：
在装置正常运转期间，出现了多起因碱洗不合格导致的乙 烯产品中CO2超标事故。
原因分析： 1、裂解炉轻烃投料量高，导致系统内CO2含量基数升高。 2、碱洗塔入口CO2浓度剧烈波动，入口CO2浓度在短时间 内快速上涨（1000~2000ppm）。 3、碱洗系统内各碱循环段碱浓度偏低或循环量偏低。 4、新鲜碱注入泵运行异常。 防范措施： 1、在裂解炉轻烃投料量增多时，严格控制碱洗塔入口CO2
乙烯车间操作手册
生产事故案例分析培训计划
生产事故案例分析培训计划一、培训目的生产事故是每一个企业都想尽量避免的，但在实际生产运营中不可避免地会发生一些意外事件。
因此，为了提高员工对生产事故的识别能力和处理能力，减少生产事故的发生，我们制定了生产事故案例分析培训计划。
通过这次培训，我们旨在提高员工对生产事故的认识和应对能力，从而降低生产事故的风险，保障生产安全和员工健康。
二、培训内容1. 生产事故案例介绍通过介绍一些典型的生产事故案例，让员工了解不同类型的生产事故是如何发生的，以及造成的损失和影响。
这些案例将涉及工业、化工、建筑等多种领域，让员工全面了解生产事故的可能性和危害性。
2. 生产事故原因分析通过对生产事故案例的分析，整理出造成事故的原因，包括人为因素、设备故障、管理不善等方面。
让员工了解生产事故的原因多种多样，并通过案例分析来学习避免这些原因造成的事故。
3. 生产事故应急处置针对不同类型的生产事故案例，介绍应急处置的方法和步骤，包括员工自救、逃生、急救措施等。
通过演练和模拟生产事故的处置过程，让员工掌握生产事故应急处理的基本技能，提高应对危险情况的能力。
4. 生产事故预防措施从管理、技术和个人防护等方面介绍预防生产事故的措施和要求，包括加强设备维护、加强安全管理、提高安全意识等方面。
通过案例分析，让员工了解生产事故预防的重要性和具体措施，让其在实际生产中能积极采取预防措施，降低生产事故的发生率。
三、培训方式1. 理论讲解通过专家讲解和案例分析，介绍生产事故的发生原因、应对方法和预防措施，让员工全面了解生产事故相关知识。
2. 案例分析通过分组讨论、角色扮演等方式，引导员工分析不同类型的生产事故案例，从中总结经验和教训，提高员工对生产事故的认识能力。
3. 模拟演练在模拟场景中，组织员工进行生产事故应急处置的演练，检验员工的应急处理能力和技巧。
四、培训对象全体生产岗位员工、安全生产管理人员、相关部门主管等。
五、培训周期为期两天。
六、培训成果评估通过理论考试、案例分析、应急演练等方式，对员工进行综合评估，根据培训成果和表现情况，给予相应的评价和奖励。
事故案例分析培训课件
可怕的乙炔气：动火未遂
一．事件经过
2010年11月16日10点，5T-810二层平台安装板式换热器，进行动火作业；当班人员进
行安全确认，经现场动火分析合格，办理动火作业许可后开始施工。约11点钟监护 人向班长汇报动火点附近有难闻的气味，班长到现场要求停止作业，确认未发现异
常，但在动火点斜下方有一下水井有白雾冒出，于是打开确认，发现气味难闻，经
钟时刻要鸣响，安全一刻不放松。真正转变观念
把要我安全，转变为我要安全。
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谢谢 THANKS
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引言--安全的重要性
引言--安全的重要性
引言--安全的重要性
目录
第一章：典型事故案例 第二章：园区事故案例
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第一章：典型事故案例
第一章：典型事故案例
第一章：典型事故案例
第一章：典型事故案例
第一章：典型事故案例
上海石化含油污水罐7· 25爆燃事故
事故背景： 上海石化公司位于上海市金山区，占地面积9.4平方公里，目前，公 司拥有年原油加工1400万吨，年产乙烯84.5万吨、有机化工原料424万 吨、合成树脂与塑料97万吨、合纤原料114万吨、合纤聚合物59万吨、 合成纤维34万吨的生产能力。 事故经过： 上海石化为提高含油污水罐的安全性，决定为其增设氮封，施工前制 定了施工方案，由上海聚盛建筑工程有限公司（以下简称“聚盛公司”） 承担该施工项目。7月25日上午，聚盛公司施工人员先将含油污水罐的 透光孔盖板回装，并与预制好的一段管线进行法兰连接（方案要求此处 加装盲板）。上午10时36分，施工人员在对此段管道与下游管道进行焊 接作业时，罐内发生闪爆，罐顶撕裂并飞出，罐内残存污油起火燃烧。
商的职责落实方面监管不力，需要对承包商的职责落实方面加强监管。
安全警示教育培训：典型事故案例
案例3：吊车坍塌
事故经过：
2006年7月4日19时50分,位于湖南省娄底市境内 的金竹山电厂，用于2×600MW火电机组扩建施工的 设备组合场上。由于操作人员在拆除用缆风绳正在 布置、两台拆除用吊车未挂钩的情况下，将门吊刚 性腿螺丝全部拆除，没有按照作业指导书的规定施 工，违章作业。至使吊车突然向刚性腿侧倾0人,1重伤者经医院抢救无效于次日死亡；直接 经济损失约为260万元人民币。
• 作业处在平台爬梯开口处，但 该员工没有系安全带。
原因简析
• 当承包商员工使用普通钳 子切断并拨开绝缘电缆， 遭受电击，身体失去平衡， 从3米高的工作台上摔落 至地面，经过紧急抢救无 效死亡。
• 从工作台组装作业到照明 电缆的重新连接，工作性 质已有了本质改变。
• 对带电设备进行作业。 • 该员工在带电低电压设备
• 如果工作的内容及环境发生变化，应重新进行风险评估， 采取更为恰当的安全防范措施。
及 • 工作人员应遵守作业安全规程，并尽量停电作业。
教 • 应该由有作业资质的人员来实施相关的作业。
训 • 如果必须在带电设备上工作，则应当使用恰当的工具。
• 现场任何作业都必须得到相关许可及审批。
• 加强承包商管理，承包商安全管理等同于发电公司员工。
某厂保洁人员清扫钢梁没有使 用安全带，造成高空坠落、死 亡。
动力电缆施工质量原因运行中短路放炮烧毁大量控 制电缆造成停机事故。
汽机主汽门疏水管错用 钢材运行中爆管停机
主蒸汽压力25MPa 主蒸汽温度545℃
案例4：塌方事故
事故经过：
2006年4月10日下午，滕州市建工集团使用挖掘 机开始开挖雨水管道土方工程，开挖约1小时收工。 4月11日上午继续开挖。机械开挖的同时，三名民工 （女）在沟底进行人工清基工作。约11时45分左右， 雨水沟北侧土方出现塌方，将沟底3人其中1人掩埋， 其他2人及时躲避并大声呼救，附近现场4名施工人 员跳入沟中进行救人，但马上又出现塌方，将其中3 人埋入坍塌的土方中。
工艺事故案例
工艺事故案例案例 1：竖炉炉口悬料时刻：2023 年6 月25地址：烧结厂竖炉作业区事故通过：打算早上 8 点定修，由于改换小水梁，需把炉内料柱排到烘干床以下。
依照安排于 7 点40 分灭火停机，布料工开头排料到烘干床以下，然后按打算检修。
16：00 检修完毕预备生产，布料工开头补充料面，进展排料后觉察整体不下料，判定是炉内悬料，实行了“坐料”的方法，通过 40 分钟的坐料及人工扎炉口，炉内下料大体恢复正常。
原因分析：由于烘干床的生球没有完全枯燥，布料工就灭火排料，致使未枯燥的生球聚拢到火口部位，由于在刚停炉后火道口四周的温度仍旧较高，致使球团形成粘接，造成在火道口悬料。
事故教训：在检修需要排料时必需在停机前加补熟球或保证生球全数枯燥完毕，待生球完全枯燥再进展灭火停机。
如此一是能够幸免炉内悬料；二是削减由于生球未完全枯燥在炉内发生挤碎，造成生产后炉内透气性差，炉况显现波动。
案例 2：1＃竖炉炉内结瘤时刻：2023 年 10 月 8 日地址：烧结厂竖炉作业区事故通过：10 月8 日1＃竖炉零点班交班后觉察烘床南侧下料偏慢，做了减风减煤气处置，进一步实行上熟球生产，但仍旧生效不大，排空后觉察炉内结块。
原因分析：一、在长时刻停炉时，没有准时活动料柱，致使炉况不顺。
二、班中链板机停机 40 多分钟，相应冷却风、助燃风、煤气未做调整。
直接责任人：竖炉作业区作业长、组长及竖炉乙班、丙班、丁班布料工和看火工是本次事故的要紧责任者。
事故教训：一、提高事故的预见性，准确判定炉况。
二、准时调整冷却风、助燃风和煤气的压力和流量。
3、各级单位做到信息的畅通。
4、在长时刻停炉时应每隔半小时活动料柱一次。
案例 3：2＃竖炉导风墙穿孔时刻：2023 年1 月9 日地址：烧结厂竖炉作业区事故通过：2#竖炉自 2023 年1 月9 日零点班开头炉况恶化，具体表现为：2#竖炉烘干床西南角处下料快，并显现喷料现象；东南角显现红球，整体南侧下料严峻不均；北侧烘干床整体透气性差，生球在烘干床上呈潮湿的粘结状态，枯燥成效和下料情形均与南侧有特地大的差距。
工艺事故案例培训
案例二：金陵河公司分解炉爆炸事故
2013年9月11日6：13，金陵河公司高温风机跳停后，按正常联锁程 序，窑将自动止料、停分解炉喂煤、减窑头喂煤，由于运行联锁被解 除，操作员处理突发性事件经验不足，仅手动停止窑喂料，并于6:15 将窑头煤由9.5t/h减至5.5t/h，分解炉喂煤在12t/h，6:16分左右由于分 解炉内煤粉不完全燃烧，CO浓度较高发生爆炸，预热器出口压力达到 最大量程（500Pa），窑尾CO含量暴涨至最大量程30000ppm，爆炸 气流迅速从分解炉向两头冲击，窑头、篦冷机出现正压，预热器部分 人孔门被冲开喷出火星，并于6:20左右现场发现原料磨循环风机膨胀 节爆裂并通知中控，6:26操作员才停止窑头喂煤，6:29停止分解炉喂 煤。事故发生后公司立即成立抢修小组，对膨胀节爆裂部位进行修补 。17:30处理完毕，于22:10窑投料生产。此次事故共导致停机15:57。
5、关于保险理赔。保险理赔工作要快速跟进，保险公司已到现场了解事故
情况，并拍照留存，荻港公司需持续跟进，做好与保险公司的信息沟通，确 保事故理赔及时、全面。
案例三：荻港海螺1#机组汽轮机房发生火灾事故 防范措施： 1、各单位立即组织余热发电隐患排查，重点检查油管道的漏油 情况，高温管道保温情况，汽轮机、高调门等漏油情况，电缆老 化及接头情况。
案例二：金陵河公司分解炉爆炸事故
二、事故原因 1、事后对稀油站油位限位开关解体检查，由于油位低，内部 浮动限位在原油位置下部，油位滑动杆在油污的作用下，位于原 油位和现实油位之间，限位感应片检测油位低，导致设备跳停，
现场巡检人员责任心不足，没有及时发现设备异常，是导致事故
发生的起因。
案例二：金陵河公司分解炉爆炸事故
11河公司分解炉爆炸事故2对联锁保护的日常管理不到位随意性较大3月份公司检修时对窑托轮瓦温度506风机跳停与煤粉秤等联锁保护进行了梳理完善但在检修开窑前未履行任何报批手续自行解除了506风机与分解炉秤运行联锁保护dcs技术人员未能及时发现并恢复主要联锁保护没有起到作用是导致本次爆炸事故发生的主要原因
讲座6-典型事故案例
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一是监管工作不够实 对各项工作要求在 基层和企业的贯彻执行情况跟踪掌握不全面， 监管力度不够，这是造成企业主体责任不落实 的重要原因之一。
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事故初步认定： “7·28”爆炸事故是因设计存在错误，操
作工处置不及时、不果断，企业安全生产缺乏 严格管理而引起的一起责任事故。
注：设计存在的错误，表现在对高位集料槽应设计事故应 急收集槽的认识不足，错误地设计成为将工作液或其它物料通 过唯一的管道直接进入循环工作液储槽；采纳远大公司人员意 见，取消了碱分离器。上述做法客观上造成系统的本质安全度 降低，为生产的受控和事故的发生留下隐患。
据国务院事故及事件调查组的调查、取证 和分析，认定该起爆炸事故和水污染事件是一 起特大安全生产责任事故和特别重大水污染责 任事件。
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案例7： 装卸软管破裂 罐车液氨外泄 2006年5月8日
安徽省安庆市怀宁县月山铜矿化工厂，装 载 10 吨液氨的汽车罐车在卸货时，液氨装卸 软管突然破裂，导致汽车罐车内的液氨泄漏。
液氨泄漏23分钟(13:22 ～13:45)，幸当地 消防大队及时处置，成功排除险情。
初步原因分析，认为是装卸软管老化破裂 所致。
事故教训：宝贵财富，不遗忘，要汲取
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案例1： 上海 浦钢制氧装置施工现场
“挡板”泄漏氩气 缺氧窒息3人死亡 2007年3月21日
施工单位（中冶天工上海十三冶公司设备安装 分公司）在地处上海市宝山区罗泾的宝钢集团浦钢 制氧装置设备安装工地，从事空分塔底部的不锈钢 “管内充氩保护”配管（Φ800、 Φ250、 Φ200 等）焊接期间，缺氧导致3名工人先后窒息，经抢 救无效死亡。
事故案例月度培训计划
事故案例月度培训计划一、案例描述在加工车间的一个晚上，工人小张正在进行机器的维修保养，他忽然听到附近的警报器响起，赶忙跑去查看，发现一台车间内装有高压气体的机器出现了故障，气体泄漏情况十分严重。
小张立即按下了紧急停止按钮，然后迅速离开了车间，并通知了其他工人和车间主管，但是事发时已有两名工人因为气体中毒被送往了医院。
二、事故分析1. 事故原因在对事故进行分析后，我们发现造成此次事故的主要原因是机器设备的未及时维护保养导致了气体泄漏。
一方面是因为工人们在日常工作中对机器设备的保养不够细致，另一方面是由于设备本身的缺陷问题。
2. 事故后果这次事故导致了两名工人受伤，不仅给工人们的身体健康带来了危害，也给企业带来了很大的损失，不仅要对员工进行医疗救治，还要对设备进行紧急维修和车间的安全排查。
三、培训计划在此次事故后，我们认识到企业对于员工培训的重要性，因此制定了以下的月度培训计划，以减少类似事故的发生。
1. 规章制度培训我们将对车间的安全规章制度进行全面归纳，对车间的重点安全管理经验进行总结并进行培训，希望能提高员工对安全规定的遵守意识。
2. 设备维护培训针对此次事故中机器设备的维护保养问题，将邀请专业的设备维护人员对员工进行设备维护保养方面的培训，使他们能够更加具备对设备的维护保养知识和技能。
3. 事故案例分析培训对此次事故进行深入分析，讨论事故发生的原因和应对措施，帮助员工认识到安全问题的重要性，提高自身的防范意识和紧急处理能力。
4. 应急演练培训针对突发情况下的应急处理，将组织员工进行应急演练培训，让员工能够在突发状况下能够快速、有效的做出反应。
四、培训实施1. 制定培训计划在月度培训计划中制定专门的时间表和计划，让每个培训时间和培训内容具体化，确保每一项培训能够有效进行。
2. 培训内容确认对培训内容进行确认，保证培训内容的科学性，实用性，针对性，确保培训内容能够契合员工的实际需求。
3. 培训人员选拔为了保证培训的质量，我们将选择经验丰富的培训师和专业人员来担任培训的主讲人，并根据培训内容的不同安排不同的讲师。
621事故的员工培训记录
621事故的员工培训记录近日，我国某企业发生了一起严重的生产事故，造成了人员伤亡和财产损失。
为了深刻吸取事故教训，提高员工安全意识，企业组织了一次专项员工培训。
以下是本次培训的记录。
一、事故背景及原因621事故发生在我国某企业的生产车间，经过调查分析，事故原因主要包括以下几点：1.设备老化，未进行定期检修；2.员工操作不当，违反操作规程；3.安全防护措施不完善，警示标识不足；4.企业安全管理不到位，培训和考核不严格。
二、员工培训内容针对以上事故原因，企业制定了针对性培训方案，内容包括：1.设备操作规程及安全注意事项；2.安全防护设施的正确使用和维护；3.事故应急预案及救援措施；4.安全生产法律法规及企业规章制度；5.安全文化建设及员工安全意识提升。
三、培训效果评估与反馈本次培训邀请了专业讲师授课，采用互动式教学，确保员工充分参与。
培训结束后，对企业进行了效果评估和反馈，结果如下：1.员工对安全生产知识掌握程度明显提高；2.安全意识得到提升，员工能自觉遵守操作规程；3.培训讲师及组织者获得高度评价，认为课程实用、生动；4.企业安全管理水平得到提升，安全生产环境逐步改善。
四、预防措施及建议针对本次事故，企业提出了以下预防措施及建议：1.加大设备检修力度，确保设备安全运行；2.完善安全防护设施，加强现场安全管理；3.严格执行操作规程，杜绝违章作业；4.加强员工培训，提高安全意识；5.落实安全生产责任制，加大考核力度；6.深入开展安全文化建设，营造安全生产氛围。
总结：企业高度重视本次事故，迅速采取措施进行整改，加强员工培训，提高安全生产水平。
安全教育培训记录之典型事故案例分析
安全教育培训记录之典型事故案例分析一、案例背景在进行安全教育培训时，经常利用实际案例进行教学，以帮助员工深刻认识安全事故的严重性和危害性。
本文将从一个典型事故案例入手，分析事故发生的原因、对企业的影响以及相关的教训和应对措施。
二、事故描述这起事故发生在某化工企业的生产车间，该车间主要从事有机合成产品的合成和储存。
事故当天，由于操作失误，一名工人将错误的物质倒入反应釜中，导致剧烈的化学反应并引发爆炸。
事故造成多名工人受伤，部分生产设备损毁，严重影响了企业的正常生产和运营。
三、事故原因分析1. 人员操作失误：工人操作中的失误是事故发生的主要原因之一。
在该化工企业中，操作岗位涉及复杂的化学反应和工艺，需要工人具备一定的专业知识和实践经验。
然而，受到培训的不足以及工作压力的影响，工人在操作过程中疏忽大意，致使事故发生。
2. 安全管理不到位：企业在安全管理方面存在一定缺陷。
培训内容不够全面，未能将重点放在安全生产上；安全标识不明确，导致工人对危险区域的辨识不足；应急预案不完善，未能提供及时有效的应对方法等。
这些问题都是导致事故发生的一个重要原因。
四、事故教训与应对措施1. 强化安全教育培训：企业应加强对员工的安全教育培训，提高员工的安全意识和专业素养。
通过定期组织安全培训课程，增加员工的安全知识和操作技能，使其能够在工作中正确应对各种安全风险。
2. 完善安全管理制度：企业应加强安全管理制度的建设，明确责任、规范流程，确保安全生产可持续进行。
完善安全标识，明示危险区域和禁止行为，提高员工的警觉性。
同时，加强对应急预案的制定和实施，确保在事故发生时能够及时、有效地进行应对和处置。
3. 加强监督和检查：企业应定期开展安全隐患排查和检查工作，确保生产环境的安全合规。
建立监督机制，加强对操作过程的监控和检查，及时发现和纠正潜在的安全隐患，防患于未然。
五、结论安全教育培训是保障企业生产安全的重要措施之一，通过典型事故案例的分析，可以帮助员工深刻认识安全事故的严重性和危害性，有效避免类似事故的再次发生。
事故案例培训记录 3
副厂长徐兴华：4万元；总会计师景亮：4万元。
3.依据神华国能集团有限公司《安全工作奖惩规定》，取消神头第二发电厂年度评先资格，并扣罚人均绩效工资1000元，共计180.7万元。
4.朔州市神龙实业有限责任公司事故相关人员由神头第二发电厂按照相关规定进行处理。
由于天气寒冷，赵丰珍、李贵先后进入ZL50装载机驾驶室内避寒（赵丰珍在驾驶员左侧，李贵在驾驶员右侧），李贵将双腿放在操纵杆上方，脚尖踩在玻璃窗框下沿上，（事故分析认定此时李贵双腿将操纵杆压至铲斗“下翻”位置，
上述分析经模拟试验验证）。
11:30分左右，焊接工作结束，李玉、高艳峰通知李官苹下降铲斗。李官苹启动装载机，装载机启动后，铲斗立即下翻，将李玉、高艳峰挤在大门上，李玉伤势严重，送往医院后，经抢救无效死亡。
事故处理情况
1.停止董绪田神头第二发电厂厂长职务，配合事故调查。对神头第二发电厂事故相关领导和管理人员的处理，待“1·9”人身死亡事件调查结束后统一进行。
2.依据神华国能集团有限公司《企业负责人安全风险抵押金考核办法》规定，扣罚神头第二发电厂领导班子安全风险抵押金本金和奖励，共计46万元，其中：
厂长董绪田：10万元；党委书记张增义：8万元；副厂长刘进海：8万元；
针对事故提出整改措施
1.神头第二发电厂立即开展安全生产秩序整顿和安全生产警示教育活动。认真总结事故教训，反思安全生产管理、安规制度执行、多经企业以及外包工程管理等方面存在的问题，排查安全生产隐患，评估安全生产状况，整顿安全生产秩序，及时解决问题，降低安全生产风险，切实防止同类事故重复发生。
2.神头第二发电厂要认真研究实业公司各项业务与发电业务的关系，切实制定满足安全生产要求的安全生产管理模式，加强对实业公司安全生产工作的监督、检查和指导，规范和督促实业公司认真履行安全生产工作职责，建立健全并落实
事故案例分析培训课件ppt
案例来源
企业内部案例
从企业历史事故记录中选择典型 案例。
行业事故案例 收集同行业或其他行业中发生的事 故案例。
新闻报道
从新闻媒体报道中获取事故案例信 息。
案例筛选
筛选标准
根据培训目标和需求，筛选符合 条件的事故案例。
筛选过程
对收集到的案例进行初步筛选， 排除不相关或不适宜的案例。
筛选结果
最终确定用于培训的事故案例清 单。
通过各种形式的活动和宣传，营造关注安全、关 爱生命的良好氛围。
06
事故案例应用
安全管理制度优化
安全管理制度梳理
对现有的安全管理制度进行全面梳理，识别存在的问题和不足。
制度修订和完善
根据事故案例分析结果，对安全管理制度进行修订和完善，强化制 度的有效性和可操作性。
制度执行与监督
加强安全管理制度的宣传和培训，建立监督机制，确保制度得到有效 执行。
考核实施与监督
建立健全的考核机制，确保考核的公正、公平和公开。
考核结果运用
将考核结果与奖惩、培训、晋升等挂钩，激励员工积极参 与安全管理。
THANKS
感谢观看
安全风险评估改进
安全风险识别
通过事故案例分析，识 别出存在的安全风险和 隐患。
风险评估方法优化
改进现有的风险评估方 法，提高评估的准确性 和可靠性。
风险控制措施制定
针对识别出的安全风险 ，制定有效的控制措施 ，降低事故发生的概率 。
安全绩效考核完善
绩效考核指标设定
根据事故案例分析结果，设定合理的安全绩效考核指标。
安全培训加强
总结词
通过加强安全培训，提高员工安全意识和技能水平，增强事故预防能力。
详细描述
造纸厂生产事故案例培训手册
• 4、 当压榨湿纸条进入烘缸之前，应开启施 胶吹气装置，并检查其运行。
• 5、 引纸时，专人负责引纸切刀切出20CM纸 条，专人负责张力调节，一人负责专门引纸 过施胶、后干燥。
• 6、 当纸条进入施胶碎浆机，确认前干燥阶 段张力控制正常通知湿部操作工放宽纸幅。
• 7、 在干部以后的引纸过程中，引纸时应做 到一人调刀，一人调张力，一人引纸，一人 负责处理一楼纸边。分工明确、责任到位。
2、断纸后纸幅塞在72#缸出口的原因分析：
（1）打纸切刀异常动作引起的可能性调查： 根据当班干燥岗位操作工对断纸时看到 现象的描述：纸幅断在硬压光后，随即 很快全部塞在72#缸出口的打纸切刀刀架 上，打纸切刀在向下切断纸幅后没有复 位抬起，并且在打纸切刀下方的表胶碎 浆机里看不到任何纸。据此怀疑打纸切 刀没有复位抬起使纸幅未能顺利进入72# 缸下方的碎浆机，
三、事故分析
• 事故发生后，生产二部相关领导和调度 对事故原因和相关情况进行了调查分析， 监督管理委员会也对相关情况做了核实， 对事故造成原因分析如下：
• 在引纸过程中，干部岗位和当班人员由 于忙于在干部跑动引纸操作，并且断纸 塞缸事发比较突然，在断纸后，岗位人 员没有及时反映过来，迅速的停传动， 是导致损纸塞缸，造成干网挤破的主要 原因。因此生产二部在引纸时，干部各 岗位操作以及人员安排上存在不足，对 本次事故负主要责任。
二、损失认定
• 4 ＃ 机 4 月 23 日 跑 偏 的 11 组 下 干 网 为 ALBANY公司的Aerocleanprint 4500-280， 网号510151.02。从上机到损坏下机共运 行5个月，干部气囊在干网跑偏时也被割 破，总共直接损失为13134.97元，合人民 币大写：壹万叁仟壹佰叁拾肆元玖角柒 分。
加油站事故案例培训记录
2019年9月11日，某加油站油罐防渗改造作业过程中，发生油罐闪爆事故，造成承包商施工人员1死1伤的爆炸事故。事故原因：施工工艺不满足本质安全要求。所用不饱和聚酯树脂中含43.6%的苯乙烯(闪点34℃)，苯乙烯挥发与空气形成爆炸性混合气体;盛装不饱和聚酯树脂的塑料桶没有导静电措施，致使静电积聚。作业人员宫某使用滚刷在塑料桶内沾取不饱和聚酯树脂的过程中，产生的引火性静电放电，苯乙烯气体局部闪燃，点燃桶内不饱和聚酯树脂，导致火灾事故发生。
加油站事故案例培训记录
加油站安全培训教育记录
培训主题
安全培训
教育
参训人员
全体员工
培训时间
xx月xx日
培训地点
会议室
主讲人
xxx
人数
学时
X人/x人
培
训
内
容
事故案例1：
2019年1月11日，某加油站清罐作业，因前期施工工艺交底不清、承包商违章施工，导致1名承包商施工人员死亡的爆炸事故。事故原因：承包商作业人员穿着不符合防静电要求的工作服、工作鞋进入油罐作业，且在作业过程中使用不符合导静电性能要求的绳索拉拽铝桶向罐外运油，导致作业过程中静电聚集、放电，引燃罐内油蒸汽发生闪爆事故。
培
训
总
结
必须严格遵守“加油站安全教育条例”来操作。
每位工作人员加油作业时应遵守:1、摩来自车加油必须推离加油机4.5米处。
2、加油站的安全警告标识有“严禁烟火、禁止吸烟、禁打手机、顾客止步”等。
3、卸油过程中必须有司机和卸油人员在场。
4、消防安全四懂四会:懂火灾的危险性，懂预防措施，懂扑救方法,懂疏散方法;会报警，会使用灭火器村，会扑救初期火灾，会组织人员逃生
5、上岗时应穿防静电工作服装;
车间安全事故案例及总结培训
车间安全事故案例及总结培训案例: 2004年6月15日11时40分左右,该化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂,有少量的液氨滴漏。
维修工徐某遵照车间指令, 对加氨阀[ ]进行填料更换。
徐某没敢大意，首先找来操作工,关闭了加氨阀门]前后两道阀门;并牵来一根水管浇在阀门填料上,稀释和吸收氨味,消除氨液释放出的氨雾;又从厂安全室借来一套防化服和一套过滤式防防毒面具, 佩戴整齐后即投入阀门检修。
当他卸掉阀[压盖时,阀[ ]填料跟着冲了出来,瞬间- -股液氨猛然喷出,并释放出大片氨雾,包围了整个检修作业点,临近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中, 情况十分紧急危险。
临近岗位的操作人员和安全环保部的安全员发现险情后,纷纷从各处提前消防、防护器材赶来。
有的接通了消防水带打开了消火栓, 大量喷水压制和稀释氨雾;有时穿上防化服,戴好防毒面具,冲进氨雾中协助险处理。
闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥,生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷,关闭远距离的相关阀门,停止系统加氨, 事故很快得到有效控制和妥善处理,并快速更换了阀门填料,堵住了漏点。
起因严重氨泄漏而即将发生的中毒、着火、有可能爆炸的重特大事故避免了。
分析:事故原因:1合成车间在检修处理加氨阀填料漏点过程中,未制订周密完整的检修方案,未制订和认真落实必要的安全措施,维修工盲目地接受任务,不加思考地就投入检修。
2.合成车间领导在获知加氨阀门]填料泄漏后,没有引起足够重视,没有向生产、设备、安全环保部门按程序汇报，自作主张,草率行事,擅自处理。
3.当加氨阀门]填料冲出有大量氨液泄漏时，合成车间组织不力,指挥不统一,手忙脚乱,延误了事故处置的最佳有效时间。
4.加氨阀门前后备用阀关不死内漏,合成车间对危险化学品事故处置思想上麻痹重视不够,安全意识严重不足。
人员组织不力,只指派-名维修工去处理;物质准备不充分,现场现找、现领阀门;检修作业未做到"7个对待”中的“无压当有压、无液当有液、无险当有险”对待。
事故案例再培训教育
安全事故案例教育
每一次事故都是一次教训。每一张图片都是一次震撼。
场检查，毛某已经死亡。
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2019/3/11
坡屋顶中间部 位开的天窗未 做安全防护
坠落至地面
施工人员在坡屋顶进行保温工作时，
ห้องสมุดไป่ตู้
不慎从天窗坠落至室内地面，落差
4.5米，经抢救无效死亡。 施工单位应做好安全防护，同时， 施工人员也应增强安全意识，注意 保护自己的生命安全，在进行施工 作业前注意查看现场存在的隐患并 提醒有关人员予以消除。
施工人员在进行地下一层顶板模
板施工时，从此处坠至地下一层 底板死亡。
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坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律 的“三违”行为。 坚决杜绝操作失误。 施工过程中注意力集中。 防护设施质量合格。 装置使用良好。 劳保得到保证。
物体打击
1.工具零件、砖瓦、木块等物从高处掉落伤人 2.人为乱扔废物、杂物伤人; 3.起重吊装物品掉落伤人 4.设备带病运转伤人; 5.设备运转中违章操作; 6.压力容器爆炸的飞出物伤人。
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第三部分：事故案例
一次次人为的事故造成的深重灾难，击碎了一个又一 个的家庭，父母妻儿在失去亲人的痛苦中煎熬。 为了悲剧不再重演，为了不可重来的生命，请您注 意安全！
施工伤亡类别
高空坠落 物体打击 坍塌 火灾 触电 机械伤害 违章操作
高空坠落
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喷入窑内；
案例一：平凉海螺1#窑窑尾电收尘爆炸事故
3、由于大量煤粉喷入窑内产生不完全燃烧，已发现窑尾烟囱持续在 冒黑烟，19：44分中控显示CO含量从2.0%降低至0.06%时，实际此时气体
分析仪正在周期性反吹，CO浓度仍然持续在2.0%以上，中控没有结合操作
参数变化和现场情况，误判断为系统CO含量正常，19:45中控对窑尾电收 尘进行荷电，19:46分窑尾电收尘发生爆灾事故
11:33分，正在电力室内查看报警记录的保全处电气主管宋 延升发现汽轮机靠高调门侧冒烟，随即刘宏伟等四人拿灭火器 到汽轮机旁灭火，但因烟气较大并且明火火势迅速扩大，无法 靠近灭火，也无法按汽轮机急停按钮停机，而且火势迅速蔓延 至整个汽轮机防护罩，四人随即往一楼转移并通知中控急停汽 轮机，通知总降切断汽轮机房电源。11:34分报火警119，电话
事故发生后，股份公司总经理助理李群峰、机电保全部、生产调度中
心、工程部、芜湖海螺等领导第一时间赶赴现场，查看事故情况，并
结合现场情况召开紧急会议，李群峰总助对荻港海螺1#机组后续处理 恢复工作提出了相关要求：
1、关于事故防范。机电保全部要把现场的具体情况发布通报，要求
各区域子公司吸取此次事故教训，高度重视余热发电安全运行管理， 更要关注运行过程中具体参数的变化，及早发现问题，解决问题。 2、关于现场安全。现场安全工作要布臵落实到人，抢修恢复方案要 充分考虑安全因素，过程监护要受控，防止发生次生灾害，造成安全
罗茨风机空载压力为 15-16Kpa ，正常生产时26KPa
19:46分时，送煤风机压力为35KPa
19：49分窑头罗茨风机停机
19：33分窑头转子秤试机
案例一：平凉海螺1#窑窑尾电收尘爆炸事故
19:33分试机前O2含量是19.4%
19：37分CO涨到2.0%
19 ： 36 气 体 分 析 仪 O2 开 始 下 降 ， CO 19:33分试机前CO含量是0%
2、对联锁保护的日常管理不到位，随意性较大，3月份公司检修 时对窑托轮瓦温度、506风机跳停与煤粉秤等联锁保护进行了梳理
完善，但在检修开窑前，未履行任何报批手续，自行解除了506风
机与分解炉秤运行联锁保护，DCS技术人员未能及时发现并恢复， 主要联锁保护没有起到作用是导致本次爆炸事故发生的主要原因。
拉风等措施，保证煤粉充分燃烧，降低CO浓度；二是在处理喂煤秤故障时
，中控与现场要保持密切联系，处理前要先关闭闸板阀，并做好确认，中 控若发现喂煤量失控时，应立即停止喂煤秤或停止罗茨风机，避免大量煤
粉喷人导致CO浓度超标；三是中控操作员要提高综合判断能力，通过喂煤
量、喂煤压力、系统温度、气体分析仪及现场烟囱冒烟情况，综合判断系 统CO浓度是否超标，做出正确判断和处理，杜绝因误判断导致事故的发生 ；四是保证气体分析仪检测数据准确，CO浓度与电收尘联锁保护运行可靠 ，确认CO浓度实际值降至安全区间后，电收尘方可荷电；
案例一：平凉海螺1#窑窑尾电收尘爆炸事故
2、各子公司要组织对电收尘运行安全联锁和分解炉秤运行 联锁进行检查梳理，并组织对气体分析仪检测数据进行核实 ，加强对气体分析仪的维护和保养，确保检测数据准确和联 锁保护可靠； 3、各子公司要组织对转子秤和气体分析仪进行专项培训， 重点是工作原理和操作培训，提高对处理故障时的综合判断
案例一：平凉海螺1#窑窑尾电收尘爆炸事故
经检查，现场无人员伤亡，主要是窑尾电收尘进出风口风管
及软连节炸裂、进风口及部分分布板脱落变形、出风口电收尘
第五电场极板变形、电收尘侧墙部分立柱变形。
进风口及部分分布板脱 落变形 电收尘出风口管道及软连接 炸裂
案例一：平凉海螺1#窑窑尾电收尘爆炸事故
事故发生后，股份公司总 经理助理李群峰、李晓波、
汇报股份公司领导及相关部室。公司同时安排人员轮流利用灭
火器、消防栓对一楼可见明火进行灭火施救。12:00左右繁昌县 消防队赶到现场进行灭火处理，12:30分左右火势得以控制。
案例三：荻港海螺1#机组汽轮机房发生火灾事故
据现场检查，汽轮机厂房顶部东侧两跨钢桁架垮塌，屋面彩 钢瓦、三楼门窗、汽轮机防护罩烧损，二、三楼电缆、三楼仪 表全部烧损（电力室完好），三层汽轮机前轴承箱、高调门、 快速遮断阀等外观烧蚀，设备内部损坏情况待进一步解体检查
工艺事故案例培训
二O一四年九月
目录
案例一： 案例二： 案例三： 案例四：
平凉海螺1#窑窑尾电收尘爆炸事故 金陵河公司分解炉爆炸事故 荻港海螺1#机组汽轮机房发生火灾事故 芜湖海螺六线煤磨热风管道垮落事故
案例五：
双峰海螺2#窑内耐火砖塌落事故
案例一：平凉海螺1#窑窑尾电收尘爆炸事故
5月17日18：42分，平凉海螺1#窑窑头转子秤无应答跳停，中 控复位后仍无法启动，中控操作员联系电气人员进行检查处理并汇 报相关领导，18:50分止料停窑处理。现场电气人员检查窑头转子 秤为过载跳停，复位后联系中控开机，中控开启窑头转子秤又过载 跳停，切换到现场进行反转处理，正反转均过载跳停，随即机修人 员进行转子秤间隙调整，调整后19：33分现场开启窑头转子秤，开
案例二：金陵河公司分解炉爆炸事故
3、操作员操作经验及应急处理能力不足，在窑尾高温风机 跳停后，仅采取手动止料措施，而没有及时停止分解炉喂煤 ，炉内不完全燃烧，CO含量急剧上升发生爆炸，高温气流瞬 时释放，强烈冲击预热器及出口管道，造成原料磨循环风机 入口膨胀节爆裂。在设备失去联锁保护后，中控操作不当是 导致事故发生的重要原因。
事故。
案例三：荻港海螺1#机组汽轮机房发生火灾事故
3、关于现场组织。要立即成立生产恢复小组，由主要负责人任组长，负责
机电设备、土建恢复工作，全力以赴恢复机组运行，并做好机组恢复过程中
的生产组织工作，确保其他主机设备安全稳定运行。 4、关于抢修工作分工。机电保全部、工程部要牵头落实抢修单位，指导荻 港海螺尽快恢复机组运行；调度中心要全程跟踪抢修过程安全工作布臵落实 情况，指导荻港海螺抓好抢修过程安全管理。
。一楼除部分电缆烧损外，其余设备、设施基本完好。事故原
因正在调查分析中。
案例三：荻港海螺1#机组汽轮机房发生火灾事故
垮塌的汽轮机房顶钢 桁架
案例三：荻港海螺1#机组汽轮机房发生火灾事故
二楼着火情况
案例三：荻港海螺1#机组汽轮机房发生火灾事故
汽轮机房外部
案例三：荻港海螺1#机组汽轮机房发生火灾事故
开始上升
19：44气体分 析仪反吹
案例一：平凉海螺1#窑窑尾电收尘爆炸事故
防范措施： 1、各单位要高度重视收尘设备的安全运行管理，尤其是在窑系统升温、 开停机及故障处理过程中，严格控制电收尘CO浓度。一是窑系统升温过程 中，要关注系统CO浓度变化，预防不完全燃烧产生大量CO，当CO浓度超标 或窑尾烟囱冒黑烟时，窑尾电收尘严禁荷电，应采取减煤、增大喷油量或
和处理能力，提高操作员对气体分析仪数据真实性的判断能
力，尤其在判断CO浓度时，要关注气体分析仪在正常取样和 在周期性反吹时的数据差异，避免误操作；
案例一：平凉海螺1#窑窑尾电收尘爆炸事故
4、要加强生产组织体系管理，在故障处理过程中，要统一 指挥，中控与现场之间保持信息畅通，要综合判断和分析故 障信息，正确指导现场故障处理，确保故障处理过程中人身 和设备安全。 5、各区域及子公司要深刻吸取此次电收尘爆炸事故的教训 ，立即组织中控操作员、工艺技术及管理人员开展此次事故 和煤磨安全操作规程的学习培训，杜绝类似事故发生。
案例二：金陵河公司分解炉爆炸事故
防范措施： 1、各公司窑高度重视设备保护联锁管理，严格执行海股办 [2012]4号《电器保护管理指导书》相关要求，设备解锁必须履行 报批手续，经审批后由DCS系统管理员执行，绝不允许其他部门或 个人私自解锁；同时，各公司对联锁保护程序进行再次全面梳理， 完善联锁保护程序，保证设备联锁可靠，消除设备运行风险。
案例二：金陵河公司分解炉爆炸事故
2013年9月11日6：13，金陵河公司高温风机跳停后，按正常联锁程 序，窑将自动止料、停分解炉喂煤、减窑头喂煤，由于运行联锁被解 除，操作员处理突发性事件经验不足，仅手动停止窑喂料，并于6:15 将窑头煤由9.5t/h减至5.5t/h，分解炉喂煤在12t/h，6:16分左右由于分 解炉内煤粉不完全燃烧，CO浓度较高发生爆炸，预热器出口压力达到 最大量程（500Pa），窑尾CO含量暴涨至最大量程30000ppm，爆炸 气流迅速从分解炉向两头冲击，窑头、篦冷机出现正压，预热器部分 人孔门被冲开喷出火星，并于6:20左右现场发现原料磨循环风机膨胀 节爆裂并通知中控，6:26操作员才停止窑头喂煤，6:29停止分解炉喂 煤。事故发生后公司立即成立抢修小组，对膨胀节爆裂部位进行修补 。17:30处理完毕，于22:10窑投料生产。此次事故共导致停机15:57。
2、各公司要切实加强工艺技术人员和操作员培训管理，尤其是
新收购和新建公司，新近人员较多，技能水平参差不齐，通过加强 培训，进一步提高工艺技术水平和操作技能，提升处理异常问题的 驾驭能力。
案例三：荻港海螺1#机组汽轮机房发生火灾事故
2014年5月11日上午11:33分左右，巡检工发现1#机组2#高 调门压力油管抖动，OPC、AST等压力表压力波动，通知保全 处相关人员检查处理。保全处处长刘宏伟、保全处处长助理杨 黎明等4人对油系统进行全面检查，但未查找出原因，初步判 断为DDV阀卡阻，计划停机对阀组进行清洗。11：27分，刘宏 伟、杨黎明等到发电电力室查看负荷曲线，杨黎明通知中控降 负荷。
不严，现场调整转子秤间隙和正反转开秤时，导致19:33分至 19:46分大量煤粉持续喷入窑内（约3.5吨煤粉），导致系统 产生过量CO气体，C0浓度达到2.0%以上（气体分析仪满量程 ），窑尾电收尘联锁跳停；
案例一：平凉海螺1#窑窑尾电收尘爆炸事故
事故原因分析： 2、窑头喂煤秤空载时送煤罗茨风机压力为15Kpa左右，窑 满负荷生产时，窑头喂煤量为12t/h左右，送煤罗茨风机压力 为26Kpa左右，在窑头秤处理故障时窑头送煤罗茨风机压力持 续为35Kpa左右，实际喂煤量高达18t/h左右,中控没有准确判 断，也没有采取果断措施停止喂煤罗茨风机，导致煤粉大量