2005年美国心脏学会_AHA_心肺复苏与_省略_血管急救指南解读_十六_妊娠相

中国急救复苏与灾害医学杂志２００８年１月第３卷第１期复苏一名孕妇时，急救者面临两个潜在的患者：母亲和胎儿。

胎儿生存的最大希望就是母亲存活。

对于病情严重的孕妇，急救者必须提供恰当的复苏，要充分考虑到孕期的生理改变。

治疗病情危重的孕妇：将患者置于左侧卧位（见以下）；给１００％的氧；建立静脉通路，注射液体；考虑心脏骤停的可逆性原因，识别以往存在的可能干扰复苏的医疗情况。

２．１基础生命支持（ＢａｓｉｃＬｉｆｅＳｕｐｐｏｒｔ，ＢＬＳ）指南的修改标准基础生命支持程序进行了一些修改以适应于孕妇（见表）。

在妊娠２０周以后，妊娠的子宫会压迫下腔静脉和主动脉，阻碍静脉回流，影响心输出量。

子宫阻碍静脉回流会导致心脏骤停前的低血压或休克，在危重患者会促发心脏骤停。

心脏骤停时由于妊娠的子宫导致静脉回流受阻和心输出量下降，限制了胸部按压的有效性。

将患者置于左侧１５°～３０°卧位或将子宫推向一侧，可将妊娠的子宫从下腔静脉和主动脉上移开（ＩＩａ级）。

这个过程可用手完成或将一个卷曲的毯子或其他物体置于右髋关节和腰部。

其他修改尚有：２．１．１气道和通气激素的改变导致胃食管括约肌功能不全，增加了反流的危险。

对意识丧失的孕妇在正压通气时，应对环状软骨持续加压。

２．１．２循环在胸骨中点稍偏上的位置实施胸部按压，这是针对怀孕的子宫造成膈肌和腹部内容物抬高而做的调整。

２．１．３除颤使用标准ＡＣＬＳ的除颤能量进行除颤（ＩＩａ级）。

复习ＡＣＬＳ无脉性心脏骤停流程图（见“心脏骤停的处理”），无证据提示直流电除颤对胎儿的心脏有不利作用。

如果有胎儿或子宫监测仪，在电击前应移除这些仪器。

２．２高级心血管生命支持（ＡｄｖａｎｃｅｄＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕ－ｌａｒＬｉｆｅＳｕｐｐｏｒｔ，ＡＣＬＳ）的修改无脉性心脏骤停流程图中标准ＡＣＬＳ包括针对心脏骤停的孕妇除颤、药物治疗和插管的推荐（见表）。

有一些要点应牢记在心。

２．２．１气道复苏早期要保证气道．因为有胃、食管括约肌功能不全的潜在因素，反流的危险增加，在气管插管前和插管后应对环状软骨持续加压。

准备使用内径较同样体格未孕妇女小０．５～１ｍｍ的气管插管，因为孕妇气道可能因水肿而狭窄。

２．２．２呼吸孕妇很快会出现缺氧，因为她们的储备功能下降而氧需增加，所以救援者应准备提供氧和通气。

通过临床评价和设备（如呼出ＣＯ２探测仪）证实气管插管位置正确。

在孕晚期，食管探测仪很容易将气管内的插管判断为在食管内，这会导致移动气管内正确的插管。

由于母亲的膈肌上抬，通气容量要减少。

２．２．３循环遵循ＡＣＬＳ指南中复苏药物的应用。

血管收缩药物如肾上腺素，垂体加压素和多巴胺会使子宫的血流量下降。

但由于没有其他替代物，因而这些药物均可按照推荐剂量应用。

母亲必须复苏成功，否则胎儿没有复苏的机会。

２．２．４鉴别诊断尝试复苏时，急救者应尽可能熟悉孕期常见的可逆性致心脏骤停的原因。

可考虑由有经作者单位：１００１０１北京，中国人民解放军３０６医院作者简介：刘英琪，医学博士，副主任医师・复苏与心血管急救・２００５年美国心脏学会（ＡＨＡ）心肺复苏与心血管急救指南解读（十六）妊娠相关的心脏骤停刘瑛琪译钱方毅李宗浩审校【中图分类号】Ｒ５４１．７＋８【文献标识码】Ｃ【文章编号】１６７３－６９６６（２００８）０１－００３１－０３１预防心脏骤停的干预措施２孕妇心脏骤停的复苏３１・・ＣＨＩＮＡＪＯＵＲＮＡＬＯＦＥＭＥＲＧＥＮＣＹＲＥＳＵＳＣＩＴＡＴＩＯＮＡＮＤＤＩＳＡＳＴＥＲＭＥＤＩＣＩＮＥＪａｎｕａｒｙ２００８，Ｖｏｌ３，Ｎｏ．１验的操作者使用腹部超声证实怀孕、发现心脏骤停的原因，但不要延误其他治疗。

硫酸镁过量因惊厥而接受硫酸镁治疗的患者会导致医源性过量，特别当患者少尿时。

镁中毒可用葡萄糖酸钙治疗（１安瓿或１ｇ）。

根据经验补钙可能会挽救生命。

急性冠脉综合症孕妇可能出现急性冠脉综合症。

孕妇禁忌使用溶栓药物，对于ＳＴ段抬高性心梗，经皮冠状动脉干预（ＰＣＩ）是再灌注策略的首选。

惊厥前兆／惊厥孕２０周后出现惊厥前兆和惊厥，并产生严重的高血压，最终多器官功能衰竭。

如果不治疗，会导致母亲和胎儿致残和死亡。

主动脉夹层孕妇发生自发性主动脉分离的危险增加。

威胁生命的的肺动脉栓塞和中风有报道在孕妇成功运用溶栓剂治疗大面积、威胁生命的肺动脉栓塞和缺血性中风。

羊水栓塞临床医生报道成功使用心肺旁路治疗分娩过程中发生的威胁生命的羊水栓塞。

外伤和药物过量很多社会问题如意外事故和精神异常，在孕妇也不能幸免。

怀孕期间家庭暴力也增加，事实上，孕期他杀和自杀是主要的死因。

２．３心脏骤停的孕妇急诊剖宫产２．３．１母亲的心脏骤停不能立即被ＢＬＳ和ＡＣＬＳ逆转一旦孕妇发生心脏骤停，复苏小组的领导应考虑急诊剖宫产方案。

如果孕２４～２５周以上的胎儿在母亲心脏停跳后５ｍｉｎ内娩出，则生存率最高。

这需要急救者在心脏骤停后约４ｍｉｎ开始实施剖宫产术。

急诊剖宫产是一个有挑战性的手术。

胎儿存活的关键有赖于母亲复苏成功。

但除非恢复静脉回流和ＡＣＬＳ方法ＢＬＳ及ＡＣＬＳ指南中的修改一级ＡＢＣＤ概述Ａ气道（Ａｉｒｗａｙ）・无修改Ｂ呼吸（Ｂｒｅａｔｈｉｎｇ）・无修改Ｃ循环（Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ）・将孕妇置于左侧位，与其背部成１５°～３０°角，然后开始胸部按压，或・将一楔形物置于孕妇右侧（因而使其向左侧倾斜），或・一名救助者跪于孕妇左侧，将怀孕的子宫推向一侧，从而解除子宫对下腔静脉的压迫Ｄ除颤（Ｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ）・所用电除颤量及电极位置无修改・除颤电击传至胎儿的电流不显著・在电除颤前移除各种胎儿及子宫监护仪二级ＡＢＣＤ概述Ａ气道（Ａｉｒｗａｙ）・在复苏早期插入高级气道，以减少返流及吸入的危险・气道的水肿及肿胀可使气管内径变小，因而应准备使用一种比用于非妊娠妇女略小的气管插管・在插入口咽管或鼻咽管后，应监测有无大量出血・有关插管技术无修改，气管插管应由有经验的医务人员施行・预先给予充分的氧气至关重要，因患者可迅速出现缺氧・快速插管并持续对环状软骨加压・应选择适当的麻醉剂或深度镇静剂，尽量减少低血压的发生Ｂ呼吸（Ｂｒｅａｔｈｉｎｇ）・对确定气管插管的位置方法无修改，注意食道探测器可提示食道位置，无论气管插管位置正确与否・怀孕的子宫可将隔肌抬高－无论供氧抑肺功能受损，患者将发生低氧血症，由于功能性残余能量及功能性残余容量减少，患者储备能力下降，微量通气及潮气量增加－进行通气支持，以达到有效的供氧及通气Ｃ循环（Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ）・根据标准ＡＣＬＳ推荐，给予各种复苏药物・不要采用股静脉或其他下肢部位的静脉建立静脉通道，因为药物不能通过这些部位抵达母体心脏，除非胎儿已娩出Ｄ鉴别诊断及决策（Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｄｅｃｉｓｉｏｎ）・确定是否应进行急诊剖宫产・确定并治疗心脏骤停的可逆性原因，考虑与妊娠有关的病因，考虑所有需进行ＡＣＬＳ患者的病因（见“心脏骤停的处理”章）表一级和二级ＡＢＣＤ评估：孕妇部分的修改３２・・中国急救复苏与灾害医学杂志２００８年１月第３卷第１期主动脉输出，否则母亲无法复苏成功。

分娩胎儿使子宫排空，可解除静脉受阻和主动脉压迫。

剖宫产使我们能接触到婴儿，可立即开始新生儿复苏。

记住关键点是如果不能恢复母亲心脏的血流，则将同时失去母亲和胎儿。

开始急诊剖宫产手术前急救小组不需等待太长时间，最迟４～５ｍｉｎ后急救者就要确定ＢＬＳ和ＡＣＬＳ干预能否逆转心脏骤停。

最近的报道显示，决定行剖宫产手术和实际胎儿娩出的时间间隔远超出产科指南推荐的３０ｍｉｎ。

建立静脉通路和高级气道一般需几分钟。

在大多数病例，要在静脉给药和气管插管后才真正实施剖宫产术。

一旦确定孕妇发生心脏骤停，复苏小组的领导就应考虑实施急诊剖宫产手术。

２．３．２决定实施急诊剖宫产手术复苏小组应考虑的决定实施急诊剖宫产手术的几项母亲和胎儿因素。

妊娠月龄妊娠２０周左右子宫达到一定大小时将会影响主动脉、腔静脉的血液回流，胎儿的生存能力开始于约２４～２５周。

一些急诊室拥有便携式超声仪，可帮助确定妊娠月龄（有经验的操作者）和位置。

但不要因超声检查而延误作出行急诊剖宫产术的决定。

妊娠月龄＜２０周，不需考虑急诊剖宫产手术，因为此时子宫大小不可能明显影响母亲的心输出量。

妊娠月龄约２０～２３周，完成急诊剖宫产手术以便成功复苏母亲而非保证胎儿生存，因为胎儿在这个月龄不可能生存。

妊娠月龄约≥２４～２５周，完成急诊剖宫产手术可同时挽救母亲和婴儿的生命。

考虑心脏骤停的特征以下心脏骤停的特征能增加婴儿生存的机会：母亲心脏骤停距婴儿分娩的时间间隔短；心脏骤停前母亲无持续的缺氧；母亲心脏骤停前胎儿无窘迫的征兆；对母亲实施了积极、有效的复苏措施；在有新生儿重症监护病房的医疗中心实施剖宫产手术。

考虑职业环境有合适的仪器和设备吗？急救人员是否掌握急诊剖宫产的技术和经验？是否由有经验的新生儿或儿科医护人员护理婴儿，特别当婴儿非足月时？分娩后是否能立即有产科医护人员治疗母亲？２．３．３预先准备专家和有关机构强调预先准备的重要性。

医疗中心必须先考查本中心能否完成急诊剖宫产术。

如果可以，必须确定快速完成此过程的最佳方法。

产科和儿科应制定协作计划。

孕妇的成功复苏和胎儿的存活需要迅速和出色的ＣＰＲ技术。

以下是指南所作的修改：妊娠２０周，子宫会压迫下腔静脉和主动脉，阻碍静脉回流和主动脉血流。

急救者通过使孕妇侧卧或将子宫推向一侧来解除这种压迫。

孕妇使用的除颤能量和药物剂量和其他成人无脉性心脏骤停患者相同。

一旦孕妇发生心脏骤停，急救者应考虑有无急诊剖宫产的指征，因为一旦在几分钟内复苏不成功，急救者就应着手进行剖宫产术。

（收稿时间：２００７－０９－３０）３小结・读者・作者・编者・《中国急救复苏与灾害医学杂志》２００８年（第３卷）征订启事《中国急救复苏与灾害医学杂志》是由中华人民共和国卫生部主管、中国医师协会主办的正式国家医学学术出版物。

以院外急救、院内急诊、危重病、心肺复苏医学以及中国唯一冠以“灾害医学”刊名的医学期刊。

设有述评、论著、综述、专家论坛、复苏与心血管急救、应急与灾害救援、公共事件、国家有关政策规定的解读、新技术与新方法、临床经验交流、继续教育及授权、医师维权自律的研讨等栏目。

及时报道我国急救医学、灾害医学的新进展及中国医师会相关信息，内容丰富，信息量大，为国内从事急救、急诊、心肺复苏医学的广大医务人员，同时也为各卫生厅、应急办、医政办主官员及社会、社区、安全部门决策的管理人员提供参考。

２００８年（第３卷）杂志征订现已开始，欢迎订阅。

本刊为国内外公开发行的月刊，大１６开本（２１０ｍｍ×２９７ｍｍ）６４页，每期定价１０．００元，全年１２０．００元。

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