支气管扩张药历{zx}

支气管扩张药历建立日期：年月日建立人：姓名巴某某性别女出生日期年月日住院号住院进度年月日出院进度年月日籍贯河南省郸城民族汉工作单位：农民电话联系地址：邮编：身高() 体重() 体重指数不良嗜好（烟、酒、否认烟、酒、药物依赖等不良嗜好史药物依赖）主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰年，加重伴胸闷、气喘余天现病史：年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，伴有胸闷，当地医院诊断为“支气管扩张”，具体用药不详，病情缓解，之后反复出现上述症状，受凉后明显。

自诉三年来加重，年前加重伴发热，就诊于我院，诊断为“.支气管扩张症.型呼吸衰竭.冠心病心功能不全.口腔真菌感染”，给予抗感染、舒张支气管及改善心功能等药物后，好转出院。

余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予”左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详）治疗后，上述症状无明显好转，今来我院进一步诊治。

查体：℃次分次分。

患者健康良好，正常面容，全身皮肤无黄染，无皮疹，全身淋巴结无肿大，胸骨无扣痛，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心浊音界扩大，心率次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部平软，无包块，剑突下压痛，无反跳痛。

肝脾肋下未触及，肝区叩击痛，肾脏无叩击痛，双下肢未见水肿。

辅助检查：（）胸部：.支气管炎、肺气肿。

.支气管扩张合并肺部炎症。

.心影增大。

.双侧胸腔积液（少量）。

.双侧胸膜局限性增厚。

头颅平扫（）示：左侧顶叶脑沟局限性增宽并小钙斑。

型钠尿肽前体（）（）：↑。

既往病史：既往用药史：多索茶碱片、桉柠蒎胶囊、左氧氟沙星注射液（具体用量不详）家族史：父母已故，死因不详，哥弟姐妹，均体健。

否认家族遗传病，家族传染病。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

药物不良反应及处置史：未发生药物不良反应。

入院诊断及主要诊断要点：1.支气管扩张并感染2.型呼吸衰竭3.冠心病心功能不全心功能级诊断要点：.患者老年女性，慢性病程，老年女性，以“反复咳嗽、咳痰年，加重伴胸闷、气喘余天”为主诉入院，“冠心病”史一年。

.查体：听力粗试障碍，肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。

.（）胸部：.支气管炎、肺气肿。

.支气管扩张合并肺部炎症。

.心影增大。

.双侧胸腔积液（少量）。

.双侧胸膜局限性增厚。

头颅平扫（）示：左侧顶叶脑沟局限性增宽并小钙斑。

型钠尿肽前体（）（）：↑。

出院诊断：初始治疗技术指导文件：药物名称及用法用量左氧氟沙星氯钠头孢他啶氨溴索针生理盐水液多索茶碱针沙丁胺醇丙托溴铵雾化吸入去乙酰毛花苷针呋塞米针初始治疗技术指导文件分析：1.患者女性，岁，余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予”左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详）治疗后，上述症状无明显好转。

入院后完善相关检查，暂给予抗感染、扩张支气管、平喘，强心利尿治疗。

2.抗感染：根据《支气管扩张症诊治专家共识》，支气管扩张患者出现急性加重合并局部症状恶化（咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和或喘息、气急、咯血）或出现发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。

急性加重一般是定植菌引起，最常分离出的是流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌。

应当评估患者支气管细菌定植情况，根据有无铜绿假单胞菌感染的风险选择抗菌药物。

根据《年抗菌药物临床应用指导原则》，具备下列条或条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：.最近住院史。

.经常（每年次）或最近个月使用抗菌药物。

.病情严重（<预计值）。

.既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌。

.有结构性肺病（如支气管扩张）。

.使用糖皮质激素者。

该患者支气管扩张，近个月使用抗菌药物，满足两条，有铜绿假单胞菌感染因素。

根据《支气管扩张症诊治专家共识》，有铜绿假单胞菌感染因素的患者，应使用具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）、氨基糖苷类、喹诺酮类、可单独应用或联合应用。

医师初始经验性使用头孢他啶联合左氧氟沙星抗感染治疗，使用合理。

3.扩张支气管、平喘：支气管扩张症患者常常合并气道阻塞和气道高反应性，因此常常使用支气管扩张剂。

初始使用沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入，能够互为增强支气管扩张疗效。

但是治疗前应进行支气管舒张试验，以评价气道对支气管扩张剂的反应性，从而指导用药。

在首个支气管扩张全球性专业指南—英国胸科协会公布的《非囊性纤维化支气管扩张指南》中，不推荐常规使用甲基黄嘌呤类药物。

而患者使用的多索茶碱，属于甲基黄嘌呤类衍生物，指南中并不推荐使用，其在支气管扩张中的使用也存在争议。

4.祛痰：支气管扩张症患者气道内持续存在化脓性炎症，促进痰液排出、保持气道畅通是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。

氨溴索可以促进呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺分泌，减少和断裂痰液中的粘多糖纤维，使痰液黏度降低，痰液变薄。

还可促进肺表面活性物质的分泌，增强支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。

5.强心利尿：患者冠心病史一年，心功能级，建议在强心利尿的基础上，加上扩张血管、抗血小板聚集的药物，如硝酸酯类，阿司匹林等。

初始药物治疗技术指导文件监护计划：1.尽早取痰、血培养，明确病原菌。

2.用药后及时复查血常规、、等相关感染性指标。

3.建议患者使用左氧氟沙星治疗时，应避免过度阳光曝晒或接触人工紫外线。

为避免结晶尿的发生多饮水，保持小时排尿量在以上。

4.《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》指出，吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。

吸药后应及时用清水含漱口咽部。

5.作为初始治疗，吸入速效β受体激动剂应按需用药，不必定时给药。

警惕可能出现骨骼肌轻微震颤现象及心率加快，密切监测患者心率。

主要治疗药物：左氧氟沙星针，，头孢他啶生理盐水液，，阿米卡星生理盐水液，，氨溴索针生理盐水液，，多索茶碱针.孟鲁司特，，沙丁胺醇异丙托溴铵雾化吸入沙丁胺醇异丙托溴铵布地奈德混悬液雾化吸入异丙托溴铵布地奈德混悬液雾化吸入甲泼尼龙琥珀酸钠，，去乙酰毛花苷针地高辛片呋塞米针呋塞米片螺内酯片阿司匹林肠溶片阿托伐他汀单硝酸异山梨片氯化钾缓释片洛贝林尼可刹米洛贝林尼可刹米药物治疗日志年月日患者以“反复咳嗽、咳痰年，加重伴胸闷、气喘余天”为主诉入院，入院初步诊断为.支气管扩张并感染.型呼吸衰竭.冠心病心功能不全心功能级查体：胸骨无扣痛，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心浊音界扩大，心率次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

诊疗经过：暂给予左氧氟沙星（，），头孢他啶（，）静脉点滴抗感染治疗，多索茶碱、沙丁胺醇平喘扩张支气管对症治疗，去乙酰毛花苷、呋塞米改善心功能。

分析与监护：左氧氟沙星联合头孢他啶能覆盖支气管扩张感染病原菌，初始抗感染治疗合理。

年月日主诉：咳嗽、咳黄痰、胸闷症状减轻，仍头晕、头痛，睡眠差。

查体：℃，次分，次分，神志清，双肺可闻及干湿性啰音。

辅助检查：血气分析示：↑血沉：↑。

心电图：窦性心动过速。

肺型波。

左心室高电压，考虑左心室肥大诊疗经过：建议患者使用呼吸机辅助呼吸，患者因家庭贫困，拒绝使用，给予呼吸兴奋剂洛贝林与尼可刹米。

分析与监护：注意检测感染指标，根据痰培养结果调整抗生素治疗。

大部分呼吸兴奋剂的兴奋呼吸作用剂量与引起惊厥的剂量相近，应密切观察患者是否有不安及自口周开始的颤抖、瘙痒、呕吐、潮红等症状。

呼吸兴奋剂用量超过天，可能会导致呼吸肌麻痹，加重呼吸困难，故再次与患者沟通使用呼吸机辅助呼吸的必要性，患者未采纳。

年月日主诉：咳嗽、咳黄痰，胸闷明显减轻，头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差。

查体：℃，次分，次分，神志清，双肺音粗，可闻及干湿性啰音。

辅助检查：血气分析：↑↑痰涂片：<，>，镜检可见革兰氏阴性杆菌。

胸部：.双侧甲状腺肿大，建议结合超声。

.双肺支气管扩张并肺部感染。

.两肺多发结节，考虑为炎性结节。

.纵隔淋巴结肿大。

.心影增大.双侧胸膜局限性增厚。

彩超：.左心大。

.左室壁运动弥漫性减弱。

.二尖瓣中度返流。

. 三尖瓣中度返流。

.左心功能减低。

血常规：白细胞×。

↑。

红细胞×。

血小板×^。

反应蛋白：↑。

：<。

血沉：↑。

痰培养及药敏结果：检出铜绿假单胞菌哌拉西林他唑巴坦(),头孢吡肟（)，亚胺培南（），阿米卡星（），庆大霉素（），妥布霉素（），环丙沙星（）,左氧氟沙星（）诊疗经过：继续给予左氧氟沙星联合头孢他定抗感染，多索茶碱、沙丁胺醇平喘扩张支气管对症治疗，去乙酰毛花苷、呋塞米改善心功能。

分析与监护：痰培养结果检出铜绿假单胞菌，目前抗感染药物应用合理，继续使用。

患者心功能差，继续检测。

年月日主诉：咳嗽、咳黄痰，胸闷明显减轻，头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差。

查体：℃，次分，次分，神志清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干性啰音。

辅助检查：血气分析：↑↓。

诊疗经过：继续原技术指导文件抗感染、强心治疗，患者双肺可闻及大量干湿性啰音，支气管痉挛严重，医师考虑患者心功能级，给予停用β受体激动剂沙丁胺醇，加用糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠(，)，并给与补充钙预防不良反应。

分析与监护：沙丁胺醇属于β受体激动剂，对β受体作用甚微，其心脏毒性在一般治疗量时，十分少见，但因患者心功能级，建议暂时停用β受体激动剂，等患者心功能改善后继续使用。

医师调整技术指导文件合理。

年月日主诉：咳嗽、咳黄痰，胸闷明显减轻，头晕、头痛减轻，腹胀，饮食差，睡眠差，大小便正常。

查体：℃，次分，次分，神志清，精神可，双肺可闻及大量干性啰音。

辅助检查：再两次痰培养及药敏结果：检出铜绿假单胞菌哌拉西林他唑巴坦(),头孢吡肟（)，亚胺培南（），阿米卡星（），庆大霉素（），妥布霉素（），环丙沙星（）,左氧氟沙星（）诊疗经过：患者冠心病可能，请心内一王主任会诊，考虑：.扩张性心肌病心功能不全肺部感染型呼吸衰竭。

建议给予强心、利尿治疗。

平衡出入水量。

遵会诊意见，继续强心利尿改善心功能，目前诊断. 支气管扩张并肺部感染型呼吸衰竭. 扩张性心肌病心功能不全心功能级。

患者冠心病，给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、单硝酸异山梨片抗血小板聚集，调血脂，扩张血管治疗。

继续原技术指导文件改善呼吸衰竭症状。

多次痰培养结果显示：铜绿假单胞菌，临床药师根据药敏结果，考虑患者家庭经济情况困难，建议停用左氧氟沙星，改用敏感的阿米卡星（，）与头孢他定（，）联合抗感染，医师采纳建议。