慢性心力衰竭规范治疗
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强心、利尿、扩血管
已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的 “常规治疗”或“标准治疗”所取代：
ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时 加用地高辛
生活方式调整
• 限钠 • 限水：严重低钠血症液体摄入量应＜ 2 L／d • 营养和饮食营养支持，包括给予白蛋 白 • 休息和适度运动：NYHA心功能Ⅱ～ Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行 运动训练 • 心理治疗
肺水肿 机制：毛细血管压升高 毛细血管通透性增大
实验室检查
二、超声心动图
心腔大小 收缩功能：射血分数（EF）＞50%（正常) 舒张功能：E/A >1.2
三、心－肺吸氧运动试验
最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg):正常>20 无氧阈值：正常>14
四、有创血流动力学检查
肺楔压 正常PCWP<12mmHg) 心脏指数 正常CI >2.5L/(min.m2)
NYHA II
ACEI 或 ARB(ACEI不耐受) +β受体阻滞剂 + 螺内酯(AMI)
+/-利尿剂 视液体潴留 情况而定
NYHA III
ACEI 或+ARB, 或ARB(ACEI不耐受) +β受体阻滞剂 + 螺内酯
+利尿剂 +洋地黄 如果仍然有症状
NYHA IV
ACEI 或+ARB, 或ARB
+β-受体阻滞剂 + 螺内酯
心力衰竭的分级
NYHA（纽约心脏学会）分级（1928） Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级
AHA（1994） 根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D
向心性肥大
离心性肥大
心力衰竭临床表现
肺循环淤血
左心衰竭时左室舒张末期压力↑肺静 脉压↑导致肺淤血，表现： 呼吸困难
• 劳力性呼吸困难 • 端坐呼吸 • 夜间阵发性呼吸困难
• ELITE-Ⅰ，ELITE-Ⅱ，RESOLVD，Val -HeFT等试验 • ARB治疗心衰有效，是否优于或等于 ACEI尚未定论。不主张ARB 取代用于 治疗心衰 • ARB可用于不能耐受ACEI的患者
利尿剂在心衰治疗中的地位
• 无降低死亡率的临床证据
• 利尿剂是治疗心力衰竭的基础
• 襻利尿剂应作为首选 • 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血 压和肾功能正常的心衰患者
洋地黄的使用剂量
• 维持量疗法：起始和维持剂量为每日 0.125-0.25mg • >70 岁 、 肝 肾 功 能 受 损 者 、 瘦 小 ： 0.125mg Qd或Qod • 控制房颤心室率:0.3750.50mg/d
洋地黄中毒
• 心血管系统表现：心律失常，室性期 前收缩，室早二联律，非阵发性交界 区心动过速，房性期前收缩，心房颤 动，房室传导阻滞；心衰加重 • 消化道症状，恶心呕吐等 • 中枢神经的症状，视力模糊，黄视， 倦怠等
病
• • • • • • 冠心病 高血压病 心肌病 心律失常 心脏瓣膜病 心包疾病
因
心力衰竭的危险因素
• 主要决定因素：年龄和冠心病，其它包括高 血压、糖尿病、吸烟和肥胖
• 约 65% 的心衰由冠状动脉疾病引起，35% 由 非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、 心肌炎或原发性心肌病引起 (Chobanian et al. 2003) • 高血压使心衰危险增加3倍，75% 的心衰患者 曾患高血压 (AHA 2005)
心力衰竭的防治原则
• 去除诱因、纠正病因 •利尿剂、洋地黄类等药物控制心力衰竭的 临床症状 •阻断神经内分泌系统药物改善长期预后 （β阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂）
心力衰竭的治疗
改善左室重构 改善左室功能 (心腔大小) 延缓疾病进展
病人获益 (改善生活质量，降低死亡率)
传统的心衰常规治疗
ACEI的绝对禁忌证
• 血管神经性水肿 • 无尿性肾功能衰竭 • 妊娠
慎用ACEI
•双侧肾动脉狭窄 •血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl） •高血钾症（＞5.5mmol/dl） •收缩压＜90mmHg •心源性休克边缘的低血压病人需经 其它处理，待血液动力学稳定后再 决定是否应用
AngⅡ受体拮抗剂(ARB)
心衰治疗药物分类
• 以改善血液动力学为主的药物 洋地黄 利尿剂 血管扩张剂 -激动剂 磷酸二酯酶抑制剂 --可改善症状，但不改善预后，甚至加速 死亡（长期应用） • 以改善神经体液激活为主的药物 ACEI -阻滞剂 --可延长寿命，但症状改善不明显（通常 要2个月以后）
药物治疗
• 心衰的常规治疗 联合使用β受体阻滞剂、ACEI（或 ARB) 和利尿剂 • 为进一步改善症状、控制静息心率， 联用地高辛 • 醛固酮受体拮抗剂可用于重度心衰患 者
急性左心衰的治疗
• 患者取坐位，双腿下垂或轮流结扎四肢减少静脉回 流 • 吸氧，湿化瓶内加去泡剂（50%酒精），必要时气 管插管上呼吸机 • 吗啡：5－10mg静脉注射，必要时15分钟重复， 共2－3次。老年酌情减量或改为肌注。 • 利尿：速尿20－40mg静注 • 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、酚妥 拉明等 • 正性肌力药：西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺等 • 氨茶碱 • 考虑IABP
BNP， NT-proBNP
• 有助于心衰诊断和预后判断 • CHF包括症状性和无症状左室功能障碍 患者血浆BNP或NT-proBNP水平均升高 • 用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难， BNP 或NT-proBNP正常，基wk.baidu.com可除外心 源性 • 血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体 重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低， 肾功能不全时升高
慢性心力衰竭规范治疗
定 义
心力衰竭（heart failure) 在各种致病因素的作用下，发生心脏 的收缩和（或）舒张功能障碍，心功 能异常导致组织、器官血液灌注不足， 同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血 表现的临床综合征
• 心力衰竭是常见的疾病 • 一般人群中发病率为 1%-2％ • 随年龄增加发生率提高，在大于75岁人 群中可达10％ • 心力衰竭死亡率高，重症患者年死亡率 可达50％
-阻滞剂
受体阻滞剂治疗心衰，防治心衰进展或 恶化
所有慢性收缩性心衰，心功能Ⅱ、Ⅲ级病 情稳定，无禁忌证者均必须加用-阻滞剂 不能用于急性危重病人的抢救
-阻滞剂
• 应在ACEI、利尿剂和/或洋地黄的基础上加 用 • 小剂量开始，二周剂量倍增，疗效常在2-3 月后出现
比索洛尔 1.25mg/d-10mg/d 美托洛尔 5mg/d-150mg/d 卡维地洛 3.125mg/d-50mg/d
非洋地黄类正性肌力药物
PROMISE等试验证实：长期应用死亡率 增加 • 用于常规治疗无效或终末期心衰（Ⅲ、 Ⅳ级） • 急性心衰或慢性心衰恶化 • 短期应用
收缩性心力衰竭的药物合用
生存率/死亡率
症状
减量/ 停用利尿剂
NYHA I
ACEI 或 ARB(ACEI不耐受) +β受体阻滞剂(AMI) + 螺内酯(AMI)
利尿剂
• 心衰，有体液潴留时用，心功能级通 常不用 • 稳定/不稳定患者均可应用，一般与 ACEI、-阻滞剂联合应用 • 体重监测：调整剂量 • 强化利尿：静脉应用、联合应用、多 巴胺后应用
判断心衰患者的液体潴留
• • • • • 测体重、出入量 颈静脉充盈情况及肝颈回流征 肺部有无罗音 有无肝大及移动性浊音 有无下肢或腰骶部水肿
+利尿剂 +洋地黄 + 考虑短期内用强心剂
舒张性心力衰竭的治疗
1、ß受体阻滞剂 2、钙通道阻滞剂 3、ACEI 4、维持窦性心律 5、肺淤血症状明显者—静脉扩张剂、利尿剂 6、禁用正性肌力药物
急性左心衰的临床表现
• 突发严重呼吸困难，端坐位，面色苍白， 发绀，大汗，咯粉红色泡沫痰。极重者 可以神志模糊至休克。 • 皮肤湿冷、面色灰白、发绀 • 双肺大量干、湿罗音 • 心音低钝，、心率增快室性奔马律
利尿剂监测
• 每日称量体重，每日体重下降0.5-1kg较合适
• 每3日体重增加2 kg以上应增加利尿剂
• 使用ACEI前可能需要减量（低血压、肾衰）
• 合用β 受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留） • 逐渐加量使体重控制在干体重 • 利尿剂抵抗
洋地黄
在心力衰竭治疗中的再评价
地高辛
洋地黄
• DIG Trial(1997年） 6801例 LVEF45% 3.5年，地高辛与安慰剂，总死亡率--中 性，心衰住院率下降（34.8%），生活 质量改善 • 心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级或CHF伴AF • 稳定/不稳定均可用，可与利尿剂、ACEI、 -阻滞剂联合应用 • 多数患者能耐受长期治疗
-阻滞剂禁忌证
• 支气管痉挛性疾病 • 心动过缓（心率＜60次/分） • Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已安装起 搏器） • 心衰患者有明显液体潴留，需大量利 尿者，应先利尿，达到干体重后再开 始应用
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
SOLVD,CONSENSUS,VAL-HeFT等39个试验证实 ACEI是心衰治疗的基石和首选药物 • • • • • • 所有心衰必须加用ACEI，包括心功能级 慢性、稳定的病人终生应用 临床疗效数周后出现 与利尿剂、 -阻滞剂、洋地黄联合应用 开始小剂量靶剂量 有低血压、低血钠、糖尿病、肾功能受损、 同时使用保钾药者速度宜慢
已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的 “常规治疗”或“标准治疗”所取代：
ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时 加用地高辛
生活方式调整
• 限钠 • 限水：严重低钠血症液体摄入量应＜ 2 L／d • 营养和饮食营养支持，包括给予白蛋 白 • 休息和适度运动：NYHA心功能Ⅱ～ Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行 运动训练 • 心理治疗
肺水肿 机制：毛细血管压升高 毛细血管通透性增大
实验室检查
二、超声心动图
心腔大小 收缩功能：射血分数（EF）＞50%（正常) 舒张功能：E/A >1.2
三、心－肺吸氧运动试验
最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg):正常>20 无氧阈值：正常>14
四、有创血流动力学检查
肺楔压 正常PCWP<12mmHg) 心脏指数 正常CI >2.5L/(min.m2)
NYHA II
ACEI 或 ARB(ACEI不耐受) +β受体阻滞剂 + 螺内酯(AMI)
+/-利尿剂 视液体潴留 情况而定
NYHA III
ACEI 或+ARB, 或ARB(ACEI不耐受) +β受体阻滞剂 + 螺内酯
+利尿剂 +洋地黄 如果仍然有症状
NYHA IV
ACEI 或+ARB, 或ARB
+β-受体阻滞剂 + 螺内酯
心力衰竭的分级
NYHA（纽约心脏学会）分级（1928） Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级
AHA（1994） 根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D
向心性肥大
离心性肥大
心力衰竭临床表现
肺循环淤血
左心衰竭时左室舒张末期压力↑肺静 脉压↑导致肺淤血，表现： 呼吸困难
• 劳力性呼吸困难 • 端坐呼吸 • 夜间阵发性呼吸困难
• ELITE-Ⅰ，ELITE-Ⅱ，RESOLVD，Val -HeFT等试验 • ARB治疗心衰有效，是否优于或等于 ACEI尚未定论。不主张ARB 取代用于 治疗心衰 • ARB可用于不能耐受ACEI的患者
利尿剂在心衰治疗中的地位
• 无降低死亡率的临床证据
• 利尿剂是治疗心力衰竭的基础
• 襻利尿剂应作为首选 • 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血 压和肾功能正常的心衰患者
洋地黄的使用剂量
• 维持量疗法：起始和维持剂量为每日 0.125-0.25mg • >70 岁 、 肝 肾 功 能 受 损 者 、 瘦 小 ： 0.125mg Qd或Qod • 控制房颤心室率:0.3750.50mg/d
洋地黄中毒
• 心血管系统表现：心律失常，室性期 前收缩，室早二联律，非阵发性交界 区心动过速，房性期前收缩，心房颤 动，房室传导阻滞；心衰加重 • 消化道症状，恶心呕吐等 • 中枢神经的症状，视力模糊，黄视， 倦怠等
病
• • • • • • 冠心病 高血压病 心肌病 心律失常 心脏瓣膜病 心包疾病
因
心力衰竭的危险因素
• 主要决定因素：年龄和冠心病，其它包括高 血压、糖尿病、吸烟和肥胖
• 约 65% 的心衰由冠状动脉疾病引起，35% 由 非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、 心肌炎或原发性心肌病引起 (Chobanian et al. 2003) • 高血压使心衰危险增加3倍，75% 的心衰患者 曾患高血压 (AHA 2005)
心力衰竭的防治原则
• 去除诱因、纠正病因 •利尿剂、洋地黄类等药物控制心力衰竭的 临床症状 •阻断神经内分泌系统药物改善长期预后 （β阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂）
心力衰竭的治疗
改善左室重构 改善左室功能 (心腔大小) 延缓疾病进展
病人获益 (改善生活质量，降低死亡率)
传统的心衰常规治疗
ACEI的绝对禁忌证
• 血管神经性水肿 • 无尿性肾功能衰竭 • 妊娠
慎用ACEI
•双侧肾动脉狭窄 •血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl） •高血钾症（＞5.5mmol/dl） •收缩压＜90mmHg •心源性休克边缘的低血压病人需经 其它处理，待血液动力学稳定后再 决定是否应用
AngⅡ受体拮抗剂(ARB)
心衰治疗药物分类
• 以改善血液动力学为主的药物 洋地黄 利尿剂 血管扩张剂 -激动剂 磷酸二酯酶抑制剂 --可改善症状，但不改善预后，甚至加速 死亡（长期应用） • 以改善神经体液激活为主的药物 ACEI -阻滞剂 --可延长寿命，但症状改善不明显（通常 要2个月以后）
药物治疗
• 心衰的常规治疗 联合使用β受体阻滞剂、ACEI（或 ARB) 和利尿剂 • 为进一步改善症状、控制静息心率， 联用地高辛 • 醛固酮受体拮抗剂可用于重度心衰患 者
急性左心衰的治疗
• 患者取坐位，双腿下垂或轮流结扎四肢减少静脉回 流 • 吸氧，湿化瓶内加去泡剂（50%酒精），必要时气 管插管上呼吸机 • 吗啡：5－10mg静脉注射，必要时15分钟重复， 共2－3次。老年酌情减量或改为肌注。 • 利尿：速尿20－40mg静注 • 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、酚妥 拉明等 • 正性肌力药：西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺等 • 氨茶碱 • 考虑IABP
BNP， NT-proBNP
• 有助于心衰诊断和预后判断 • CHF包括症状性和无症状左室功能障碍 患者血浆BNP或NT-proBNP水平均升高 • 用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难， BNP 或NT-proBNP正常，基wk.baidu.com可除外心 源性 • 血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体 重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低， 肾功能不全时升高
慢性心力衰竭规范治疗
定 义
心力衰竭（heart failure) 在各种致病因素的作用下，发生心脏 的收缩和（或）舒张功能障碍，心功 能异常导致组织、器官血液灌注不足， 同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血 表现的临床综合征
• 心力衰竭是常见的疾病 • 一般人群中发病率为 1%-2％ • 随年龄增加发生率提高，在大于75岁人 群中可达10％ • 心力衰竭死亡率高，重症患者年死亡率 可达50％
-阻滞剂
受体阻滞剂治疗心衰，防治心衰进展或 恶化
所有慢性收缩性心衰，心功能Ⅱ、Ⅲ级病 情稳定，无禁忌证者均必须加用-阻滞剂 不能用于急性危重病人的抢救
-阻滞剂
• 应在ACEI、利尿剂和/或洋地黄的基础上加 用 • 小剂量开始，二周剂量倍增，疗效常在2-3 月后出现
比索洛尔 1.25mg/d-10mg/d 美托洛尔 5mg/d-150mg/d 卡维地洛 3.125mg/d-50mg/d
非洋地黄类正性肌力药物
PROMISE等试验证实：长期应用死亡率 增加 • 用于常规治疗无效或终末期心衰（Ⅲ、 Ⅳ级） • 急性心衰或慢性心衰恶化 • 短期应用
收缩性心力衰竭的药物合用
生存率/死亡率
症状
减量/ 停用利尿剂
NYHA I
ACEI 或 ARB(ACEI不耐受) +β受体阻滞剂(AMI) + 螺内酯(AMI)
利尿剂
• 心衰，有体液潴留时用，心功能级通 常不用 • 稳定/不稳定患者均可应用，一般与 ACEI、-阻滞剂联合应用 • 体重监测：调整剂量 • 强化利尿：静脉应用、联合应用、多 巴胺后应用
判断心衰患者的液体潴留
• • • • • 测体重、出入量 颈静脉充盈情况及肝颈回流征 肺部有无罗音 有无肝大及移动性浊音 有无下肢或腰骶部水肿
+利尿剂 +洋地黄 + 考虑短期内用强心剂
舒张性心力衰竭的治疗
1、ß受体阻滞剂 2、钙通道阻滞剂 3、ACEI 4、维持窦性心律 5、肺淤血症状明显者—静脉扩张剂、利尿剂 6、禁用正性肌力药物
急性左心衰的临床表现
• 突发严重呼吸困难，端坐位，面色苍白， 发绀，大汗，咯粉红色泡沫痰。极重者 可以神志模糊至休克。 • 皮肤湿冷、面色灰白、发绀 • 双肺大量干、湿罗音 • 心音低钝，、心率增快室性奔马律
利尿剂监测
• 每日称量体重，每日体重下降0.5-1kg较合适
• 每3日体重增加2 kg以上应增加利尿剂
• 使用ACEI前可能需要减量（低血压、肾衰）
• 合用β 受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留） • 逐渐加量使体重控制在干体重 • 利尿剂抵抗
洋地黄
在心力衰竭治疗中的再评价
地高辛
洋地黄
• DIG Trial(1997年） 6801例 LVEF45% 3.5年，地高辛与安慰剂，总死亡率--中 性，心衰住院率下降（34.8%），生活 质量改善 • 心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级或CHF伴AF • 稳定/不稳定均可用，可与利尿剂、ACEI、 -阻滞剂联合应用 • 多数患者能耐受长期治疗
-阻滞剂禁忌证
• 支气管痉挛性疾病 • 心动过缓（心率＜60次/分） • Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已安装起 搏器） • 心衰患者有明显液体潴留，需大量利 尿者，应先利尿，达到干体重后再开 始应用
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
SOLVD,CONSENSUS,VAL-HeFT等39个试验证实 ACEI是心衰治疗的基石和首选药物 • • • • • • 所有心衰必须加用ACEI，包括心功能级 慢性、稳定的病人终生应用 临床疗效数周后出现 与利尿剂、 -阻滞剂、洋地黄联合应用 开始小剂量靶剂量 有低血压、低血钠、糖尿病、肾功能受损、 同时使用保钾药者速度宜慢