义诊备案申请表

义诊备案申请表

义诊联系人

申请组织

时间单位

联系

（盖章）

电话

姓名从事专业技术职称所在机构参加义诊

的医务

人员

义诊时间

义诊地点

义诊内容

义诊广告

刊播媒介

义诊广告

宣传内容

青羊区卫生执法监督所

审查意见

青羊区卫生局审查意见

备案通知书编号成青卫义诊备字（

有效期自年月日至所附资料（请在提供的资料前内打“√”）

1、义诊组织单位法人证书复印件（加盖鲜章）；

）第

年月

号

日

2、义诊组织单位法人代表签发责任承诺书（包括：在预定时间、地点开

展所备案的义诊，义诊中不从事商业活动，不误导，欺骗公众，不聘请、

雇用非医务人员提供医疗、预防、保健咨询、不妨碍公共秩序等）；

3、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》（复印件）或卫生行政部门批准设置的有效证明（复印件），并加盖鲜章；

4、参加义诊医务人员、执业证书及技术职称证书复印件；

5、参加义诊医务人员所在医疗、预防或保健机构出具的同意其参加义诊

的证明（加盖所在机构鲜章）；

6、在城镇公共场所开展义诊出具城管部门的同意书。