肿瘤放化疗后粒细胞减少的预防管理ppt课件

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par3
使用G-CSF注意事项
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rhG-CSF的特点及不足
特点
预防中性粒细胞减少症的发生
减轻中性粒细胞减少的程度
缩短粒细胞缺乏症的持续时间
加速粒细胞数的恢复
减少合并感染发热的危险性
半衰期不随剂量增加 而增加
不足
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PEG-G-CSF与G-CSF比较的优势
特点
长效G-CSF
普通G-CSF
德国血液肿瘤学会（AGIH1O0 ）
par2
中性粒细胞减少症预防的 分层管理
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分层管理与预防性使用
由于肿瘤类型与化疗方案的不同，以及患者自身条件的差异， 建议对接受化疗的患者进行分层管理，以实现个体化预防 与治疗ＦＮ的目的（ＣＳＣＯ证据级别为２Ａ）
对于接受高ＦＮ风险化疗方案的患者，无论治疗目的是治愈、 延长生存时间或是改善疾病相关症状，均建议其预防性使 用Ｇ⁃ＣＳＦ（ＣＳＣＯ证据级别为１Ａ）
-《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）9 》
中性粒细胞减少的危害
中性粒细胞减少是化疗延迟和剂量减少的首要原因（61.2%）。
中性粒细胞减少可显著降低患者生活质量
粒缺患者的死亡率显著高于非粒缺患者
与中性粒细胞数>500 的患者相比，中性粒 细胞数<500的患者死 亡率显著增加
特征 疾病负担
没有或者轻度症状 中度症状 无低血压 无慢性阻塞性肺病 实体瘤或无既往真菌感染 门诊状态 无脱水 年龄<60岁
评分
5 3 5 4 4 3 3 2
满分26分，如果患者得分≥21分，则属于低风险人群，反之为高风险人群
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CSFs的一级预防
首次化疗前评 估a
成人实体瘤和非 髓细胞恶性疾病 患者化疗后中性 粒细胞减少性发 热危险评估b
• 老年患者，特别是 65岁 • 既往接受过化疗或放疗 • 治疗前已经存在中性粒细胞减少或存在骨髓受侵 • 治疗前存在：中性粒细胞减少、感染/开放的伤口、最近手术史 • 体能状况差 • 肾功能差 • 肝功能异常，特别是胆红素升高
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MGF-B
MASCC关于FN风险的评分预测模型（源于1386例FN患者的数据分析）
宫颈癌
• 顺铂+托泊替康（复发或转移性的）42 • 托泊替康（复发或转移性的）43 • 伊立替康（复发或转移性的）44
结肠癌
• FOLFOX （氟尿嘧啶、四氢叶酸、奥沙利铂）45
食管癌
• 伊立替康/顺铂 46 • 表阿霉素/顺铂/5-氟尿嘧啶 47 • 表阿霉素/顺铂/卡培他滨 47
非小细胞肺癌
• 顺铂/紫杉醇 (辅助、晚期/转移) 59 • 顺铂/长春瑞滨（辅助、晚期/转移）60 • 顺铂/多西紫杉醇 (辅助、晚期/转移) 59,61 • 顺铂/伊立替康(晚期/转移) 62 • 顺铂/依托泊甙 （辅助、晚期/转移）63 • 卡铂/ 紫杉醇 (辅助、晚期/转移) 62 • 多西紫杉醇 (晚期/转移) 61
- 张 菁，等. 临床肿瘤学医师对G-CSF 使用的认识及化疗和放疗患者使用 G-CSF 的现状3 调查
病例
病例
患者情况：汤** 36岁，因卵巢癌术后复发与2018年8月8 日行第2周期BEP方案化疗，
用药方案：具体予以博来霉素1.35万U静推D1-3、依托泊 苷100mg/m2，150mg D1-5，顺铂20mg/m2，30mg D1-5，
2
国内G-CSF应用现状
✔
临床肿瘤学医师对G-CSF使用的认识及化疗和放疗患者使用G-CSF的现状 调查
调查的结果显示： 临床肿瘤学医师对规范使用G-CSF 的认识不足。 在评估初次化疗患者发生FN 的风险方面，71.4% 的医师知道如何进行FN 风险评 估，分别有50.0%、63.0% 和2.9%的医师明确一级预防性使用、二级预防性使用 和治疗性使用G-CSF 的时机。
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中性粒细胞减少性发热中度风险（10-20%） 的疾病及化疗方案
隐性原发性腺癌
• 吉西他滨、多西紫杉醇 34
乳腺癌
• 多西紫杉醇 每21天一次 35 • 表阿霉素（辅助性）36 • 表阿霉素+序贯环磷酰胺+甲氨喋呤+5-氟尿嘧啶（辅助性）36 • CMF经典 （环磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶）（辅助性）36 • AC （阿霉素、环磷酰胺）+序贯多西紫杉醇 （辅助性）（仅 taxane 部分）37 • AC+序贯多西紫杉醇+曲妥珠单抗（辅助性的）38 • FEC （氟尿嘧啶、表阿霉素、环磷酰胺）+序贯多 西紫杉醇 39 • 紫杉醇 每21天一次（转移性或复发性）40 • 长春花碱（转移性的或复发性的）41
• 多西紫杉醇 /顺铂/氟尿嘧啶 7
• TIP（紫杉醇，异环磷酰胺、顺铂）29
肾癌
黑色素瘤
•阿霉素/吉西他滨8
卵巢癌
• 托泊替康22 • 紫杉醇23
• 达卡巴嗪为基础的联合化疗（达卡巴嗪、顺铂、长春花碱） （晚期，转移性的或复发）18
• 达卡巴嗪为基础，联合IL-2、α干扰素（达卡巴嗪、顺铂、长 春花碱、IL-2、α干扰素）（晚期、转移性的或复发）18
轻度 （ANC>1.0×109/L） 中度 (ANC 0.5×109/L~1.0×109/L) 重度 (ANC ＜0.5×109/L) 根据血常规的检查结果即可做出中性粒细胞减少症或粒细胞缺乏症的诊 断，为排除检查方法上的误差，必要时需反复检查
-《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》 7
中性粒细胞减少的分级和“粒缺”定义
肿瘤放化疗后粒细胞减少的预防管理 文献阅读报告
1
前言
中性粒细胞减少是肿瘤放疗和化疗中常见 的不良反应，是引起化疗延迟和减量的首 要原因，也是导致放疗暂停的主要原因， 随之引起的中性粒细胞减少性发热（febrile neutropenia，FN）可导致危及生命的感染， 是最重要的肿瘤急症之一，患者死亡率为 7% ～ 11 %
• 如上次化疗出现了FN 或剂量限制性中性粒细胞事件，且上次化疗前已使用了GCSF，则此次须考虑调整剂量或调整方案 • 如上次没应用G-CSF，则此次须预防性使用G-CSF • 出现过一次FN 的患者下次化疗后再次发生FN 的几率为50%~60%，而使用GCSF可使再发风险降低50%
➢ 出现FN 后在下个疗程中预防性使用G-CSF 的主要目的是维持化疗药物 的剂量，但并没有研究表明对此类患者不减少化疗药物能够延长DFS 或OS
中性粒细胞减少的分级
轻
轻
中
正
度
度
度
常
粒
粒
粒
细
细
细
胞
胞
胞
减
减
减
少
少少Biblioteka 粒严重粒 缺
缺
（ANC)109/L >2.0 1.9~1.5
1.4~1.0 1.0~0.5 <0.5 <0.1
不良反应分级
I度
II度
II度
IV度
➢ 粒缺定义
❖ 粒 缺：-指外周中性粒细胞绝对值（ANC)＜0.5×109/L
❖ 严重粒缺 ：外周中性粒细胞绝对值（ANC)＜0.1×109/L
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MGF-2
各指南推荐FN高危患者给予预防性使用G-CSF
中性粒细胞减少症的一级预防
小
FN发生的危险度为20%以上，必须以行一级预防
结
FN发生的危险度为10%~20%，考虑进行一级预防
中性粒细胞减少症的二级预防
在第２次或后续化疗周期中对既往进行评价，如果既往化 疗周期中 ， 患者发生过ＦＮ或剂量限制性中性粒细胞减少事 件，则可以考虑预防性使用Ｇ⁃ＣＳＦ。
➢高危患者不管是接受根治性还是姑息治疗，都须预防性使用G-CSF
➢而中危患者可考虑使用G-CSF
➢对于低危患者则不须使用G-CSF，仅当患者可能出现严重的粒细胞缺乏并发
症甚至有死亡风险时才考虑应用。
1M8GF-1
CSFs的二级预防
针对于第２次或后续化疗周期
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MGF-2
CSFs的二级预防
➢ 对于非初次化疗的实体瘤患者及非髓系血液系统肿瘤患者，在化疗前应 对患者的情况进行评估
8月26日入院治疗，予以哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h抗感染、 rhG-CSF升白、重组白介素–II升板治疗；
4
1
目2
相关的定义
分层管理
录
3
使用G-CS的注意事项
3
4
总
结
5
par1 相关定义
何谓中性粒细胞减少？ 何谓粒缺伴发热？
6
肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症的诊断及分级
中性粒细胞减少症：
指外周中性粒细胞绝对值（ANC＜2.0×109/L） 根据中性粒细胞减少症的程度可分为：
中性粒细胞减少 性发热危险评估c
疾病 化疗方案d
► 高剂量治疗 ► 剂量密集治疗 ► 标准剂量治疗 患者危险因素d 治疗目的 （治愈性或姑息性）
高e（>20%）
中 （10-20%）
低 （<10%）
中性粒细胞减少性发热预防性应用CSF c,e
治愈/辅助f
CSFs（1级）g 考虑使用CSF 不使用CSF j
优势
清除方式
在血液中清除受 ANC的介导
肾小球过滤清除+ANC 机体自我调节清除机制，更
介导的清除
加智能高效
半衰期 血浆半衰期47小时 血浆半衰期3-8小时 一个化疗周期一次用药即可
峰浓度与谷浓度差异 更有效预防FN，减少3、4
血药浓度 血药浓度更持续稳定
大
度粒细胞减少的持续时间
给药频率
每个化疗周期（21 天）仅注射一次
《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》 12
中性粒细胞减少性发热高度风险（>20%） 的疾病及化疗方案
化疗方案是化疗所致中性粒细胞减少症最重要的预测因子（ＣＳＣＯ证据级别为２Ａ）
膀胱癌
• MVAC（甲氨喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂）（新辅助化疗，辅助化疗，转移性）1
乳腺癌
肉瘤
• 多西紫杉醇+赫赛汀(转移性或复发) 2 • 剂量密集AC→T*（阿霉素、环磷酰胺、紫杉醇）(辅助的) 3 • AT（阿霉素、紫杉醇）(转移性的或复发的) 4
每天注射
用药方便，患者依从性更好
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rhG-CSF升高中性粒细胞的作用是剂量依赖性的，给药剂量过低达不到 治疗效果，剂量过高则会使中性粒细胞过度增高，引发中性粒细胞过 高导致的副作用，临床上一般根据白细胞下降的程度决定rhG-CSF给 药剂量，根据国外和我们的经验，推荐给药剂量：
卵巢癌
• 卡铂/ 多西紫杉醇 64
小细胞肺癌
• 依托泊甙/卡铂 66
睾丸癌
• 依托泊甙/顺铂 67
子宫癌
• 多西紫杉醇 （子宫癌，晚期或转移性）68
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MGF-A
中性粒细胞减少性发热中度风险（10-20%）
发生中性粒细胞减少性发热的患者危险因素
在评估时，除了化疗方案和所治疗的特定的恶性疾病以外，还 需要考虑下列因素：
辅以护胃、护肝、抗过敏、止呕、补液、改善循环等对症 支持治疗，化疗期间予以I级护理，密观化疗毒副反应，及 时对症处理。
8 月 1 4 日 血 常 规 ： [wbc]4.07×109/L ,[NEU]2.97×109/L,[PLT]275×109/L 。8 月15日出院。
8月26日复查血常规：[wbc] 0.95×109/L ,[NEU] 0.15×109/L。[PLT] 70×109/L，体温38.9℃。
• 多西紫杉醇
小细胞肺癌
• 托泊替康27
• 这份表并不全面，另外还有一些药物/治疗方案可能引起中性粒细胞发热的高度风险。
• 化疗方案在危险评估中仅占一个因素，确切的风险包括：药物、剂量和治疗情况（如初治患者还是既 往重度治疗过的患者（见MGF-1） 。 • 化疗方案类型只是FN风险的一个方面（见患者发生中性粒细胞减少性发热危险因素MGF-B）
-《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指8南》
粒缺性发热FN的定义和 分级
◆ 在化疗后中性粒细胞减少事件中，最主要的就是中性粒
细胞缺乏性发热FN(Febrile Neutropenia)（占30%）
ＦＮ定义：
为口腔温度＞３８．３℃（腋温＞３８．１℃）或２ ｈ内连续２ 次测量口腔温度＞３８．０℃（腋温＞３７．８℃），且ＡＮＣ＜ ０．５×１０９／Ｌ，或预计会＜０．５×１０９／Ｌ
• MAID（美斯纳、阿霉素、异环磷酰胺、达卡巴嗪）25 • 阿霉素26
睾丸癌
• AT（阿霉素、多西紫杉醇） (转移性或复发) 5 • TAC（多西紫杉醇、阿霉素、环磷酰胺）(辅助的) 6
食管癌和胃癌
• VeIP(长春花碱、异环磷酰胺、顺铂)28 • VIP（依托泊甙、异环磷酰胺、顺铂） • BEP（博来霉素、依托泊甙、顺铂）
CSFs =生长因子
化疗治疗目的 延长生存/ 生活质量
CSFs（1级）i
考虑使用CSF i 不使用CSF
控制症状/ 生活质量
CSFs i
考虑使用CSF k 不使用CSF
➢FN发生的危险度为20%以上为高危，10%~20%为中危，<10%为低危，同
时根据患者治疗目的是根治性/姑息性治疗来决定是否使用G-CSF