护理文书质量评价标准

态、术前准备，有无特殊病情变化
。手术后重点记录麻醉方式、手术
名称、患者返回病室时间、麻醉清
10
醒状态、生命体征、伤口、术后体
位、引流、术后医嘱执行、护理需
护理 求等情况
40分 6、出入量记录计算、记录准确（每
班小结24小时总结出入量），与体
3
温单相关内容保持一致
0.5分/ 处/项 做不到不得分
7、输血制品记录输注前实施护理告
护理文书质量评价标准
科室：
检查人：
时间：
项目
评价标准
标准分
扣分标准
存在问题
扣分
1、医嘱处理及时、准确
医嘱单、 及时、正确
3、医嘱班班复核、每日总核对、每 周大查对一次，符合要求，有记录
5
未正确签署执行日期、 时间、执行者1分每项
10
10
未核对的每次扣5分，无 记录的每次2分
10
其他 25分
2、护理文书按时记录，无涂改，字 迹清秀
10
3、护理文书分类归档
5
总分
注：每次现场至少查看5份病历。
做不到不得分 做不到不得分 2分/ 处/项 2分/ 处/项 1分/ 处/项 100分
1、入院时测量身高、血压和体重并
记录，住院期间血压和体重根据患
2
者病情和医嘱测量并记录
2、新入院每天测体温、脉搏两次，
连续3天，无异常后改为每日08:00
2
测体温、脉搏一次
3、体温37.5℃及以上者、危重、术
各项活动表述不正确1分
后病员每日测体温、脉搏四次，直 体温单 至体温恢复正常3天后改为每日一
2
/项，记录不规范的1分/
项
10分 次，呼吸遵医嘱测量并记录
4、出入量记录频次应当将前一日24
小时总入量记录在相应日期栏内，
1
每隔24小时填写1次
5、大小便记录频次应当将前一日24
小时次数记录在相应日期栏内，每 隔24小时填写1次，特殊情况标记正
1
确
6、各种特殊标记绘制正确
2
做不到不得分
1、入院时间、入院方式、主诉、自
理情况、语言表达、安全护理评估 、情绪状态、对疾病的认识、专科
5
护理观察、入院宣教等 2、记录主诉和病情动态变化、特殊
治疗、护理措施和效果，体现专科
特点和治疗护理的连续性，无病句
3、不使用主观判断性语言，如病情 稳定等
15
1分/项 2分/ 处/项
4、避免复制粘贴查房记录
5、手术术前记录患者病情、心理状
知，有输血前、输血过程中、输血
2
结束以及输血后4小时的观察记录
0.5分/项
8、转科由转出科室护士书写转科小 结，接收科室书写按新入院
2
做不到不得分
9、当班完成，内容包括出院日期、 护理小结、健康指导
1
10、因抢救患者未能及时记录的，
应在抢救结束后6小时内据实补记所
2
有内容，并加以注明
1、护理交班志自己清楚，修改规 范，交班简明扼要、突出重点。