腹外疝PPT

内面观
脐韧带与陷窝
解剖标志的确认-危险三角 死亡三角
两个重要的间隙
Retzius间隙 Bogros间隙
两条重要的神经
肌耻骨孔（MPO）
腹股沟管解剖
内口：腹股沟管深环（内环或腹环）。 外口：腹股沟管浅环（外环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带。
(2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。
2. 手术治疗：
(1) 不具有手法复位指征者。 (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死 并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情 确定处理方法。
临床表现
腹壁切口处膨隆，有肿块出现。 较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊，疝内容物
常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为 难复性疝 。 切口疝的疝环一般比较宽大，很少 发生嵌顿。
治疗
治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、 显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。
对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料 或自体筋膜组织进行修补。
腹股沟疝 流行病学
腹外疝是普外科领域里最常见的疾病之一 美国腹外疝的发病率每年超过70万人 4.6/1000 我国的腹外疝发病率会超过每年一百万人 3/1000 男女比率约为15:1 年龄在60岁及以上的患者约占60%～80%
分型
2012年修订时没有达成统一共识
Gilbert分型1988 Nyhus分型1991 Rutkow和Robbius分型1993
Stoppa
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Kugel
_ 前入路/后入路 - “记忆”弹力环 - 不需要固定
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（三）经腹腔镜疝修补术 1. 经腹膜前法（TAPP) 2. 完全经腹膜外法（TEP） 3. 经腹腔内法（IPOM） 4. 单纯疝环缝合法
嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
1. 手法复位：
(1) 嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。
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疝环充填
层 次： 平片修补 + 疝环充填 疝环充填：网塞（Plug），充填入疝缺损，边缘与腹横筋
膜及坚实的组织缝合固定 平 片：上片（Patch），修补方法与Lichtenstein相同
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腹膜前修补(开放入路)
入路： 后入路 上缘： 覆盖腹直肌和联合肌腱 下缘内侧：插入耻骨膀胱间隙 下缘外侧：精索腹壁化 外侧： 髂窝(髂前上棘)
股管解剖
股管有两口： 上口为股环 下口为卵圆窝
股管有四缘： 前缘为腹股沟韧带 后缘为耻骨梳韧带 内缘为腔隙韧带 外缘为股静脉
临床表现
常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往 不大。
股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。
鉴别诊断
腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿
年老体弱或伴有其它严重疾病 而禁忌手术者，可用医用疝带 一端的软压垫对着疝环顶住， 阻止疝块突出。
治疗
二、手术治疗 （一）传统的疝修补术
1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索
前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。
感染、老年、久病等
腹内压力增高：
慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、 搬运重物、举重、腹水、妊娠、 婴儿经常啼哭等
• 疝环 • 疝囊 • 疝内容物 • 疝被盖
疝的组成
临床类型
可复性疝 难复性疝
滑动性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝 Richter疝 1785年 Littre疝 1700年 Maydl疝 Amyand疝
3. 手术注意事项：
(1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般
不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。
股疝
概念
• 疝囊通过股环、经 股管向卵圆窝突出 的疝，称为股疝 (femoral hernia)。
两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝 于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用， 然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。
治疗
（二）无张力疝修补术
1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）
疝块不再突出
疝块仍可突出
精索与疝囊的关系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会
较多
极少
鉴别诊断
睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻
阳性（鞘膜积液） 阴性（疝块）
治疗
一、非手术治疗
1 岁以下婴幼儿，可用棉线束 带或绷带压住腹股沟管深环， 防止疝块突出。
直疝三角
斜疝临床表现
腹股沟区可复性肿块 肿块呈带蒂柄的梨形 扩大的外环 咳嗽有冲击感 内环压迫试验
斜疝与直疝的鉴别
斜疝
直疝
发病年龄
多见于儿童及青壮年
多见于老年
突出途径 疝块外形 回纳疝块后压住深环
经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊
椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽
肌前修补
Lichtenstein (平片修补)
I.L. Lichtenstein
Lichtenstein I. L., Shulman A. G., Amid P. K., et al. The tension-free hernioplasty Am J Surg, 1989, 157: 188-193
腹外疝
要点概述
腹壁疝的病因及临床类型 腹股沟区的解剖 腹股沟疝 股疝 切口疝
Hernia
• 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过 先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一 部位，称为疝（hernia）
病因
腹壁强度降低：
①某些组织穿过腹壁的部位， 如腹股沟管、股管、脐环等处； ②腹白线发育不全； ③手术切口愈合不良、外伤、
解剖层次
解剖层次1 解剖层次2
解剖层次
皮肤 皮下组织 浅筋膜 腹外斜肌及腱膜 腹内斜肌 腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪 壁层腹膜
韧带\腱膜\皱襞
腹股沟韧带 联合腱/腹股沟镰 髂耻束 耻骨梳韧带 腔隙韧带/陷窝韧带 脐皱襞
髂耻束
联合腱
仍沿用2003年学组的标准
分型
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
疝环
1.5cm 1FB
腹横筋膜
有张力
腹股沟管后壁 完整
1.5- 3.0cm 2FB 薄且张力降低 已不完整
3.0cm >2FB 薄且无张力或已萎缩 缺损
Ⅳ
复发疝
腹股沟区的应用解剖
解剖层次 韧带 内面观 解剖标志 间隙 肌耻骨孔（MPO） 腹股沟管
3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法：
Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。
Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。
McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的
白线疝
概念：白线疝（hernia of linea alba）是指发生于腹壁 正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。 下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故 很少发生白线疝。
治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显 者可行手术修补。
脐疝
概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。 病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，
在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。 临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静
时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐 疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。 治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后， 用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或 绷带加以固定。 手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。
手术治疗
• 最ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用的手术是McVay修补法
• 无绞窄，建议无张力修补：开刀或腔镜皆可
切口疝
概念
切口疝 （incisional hernia）是发 生于腹壁手术切口处的疝。临床上比 较常见，占腹外疝的第三位
主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、 缝合材料、腹内压增高和全身性因素
最常发生于腹直肌切口，并以下腹部 切口多见；其次为正中切口和旁正中 切口