老年结肠癌如何诊断与治疗

老年结肠癌如何诊断和治疗

一、病因和流行病学

世界各地的结肠癌的发病率各不相同，总体而言，结肠癌在西方国家发病率高，城市人口较农村人口高。

结肠癌是一种基因相关性疾病，其主要原因是在结肠细胞的异常表达导致，DNA 的失控，如：修复、细胞增殖、分化、移位、衰老、凋亡等过程。基因异常表达受个体及相应环境因素的影响，许多患者遗传了癌症易感突变的基因。家族性腺瘤性息肉病（FAPC）正是遗传性结肠癌综合征的典型代表，导致约1%的结肠癌。几乎所有结肠癌，开始是腺瘤，却仅有少部分恶变。由正常结肠的腺瘤癌变估计需要10年，有遗传因素者则更快。腺瘤恶变过程中逐渐变大、异常增生。

结肠癌的危险因素包括：已患有腺瘤或癌症、有结肠肿瘤家族史、患有溃疡性结肠炎及Crohn’s结肠炎者。直径大于1cm的管状腺瘤、绒毛成份超过25%的腺瘤、高度分化、发育不良腺瘤均是高度危险性倾向腺瘤。多枚（>3）腺瘤，无论类型如何危险性均增加。曾有结肠癌病史者和5-6%的异时性癌相关。Crohn’s病患者结肠癌患病率增高，是普通人群的4-20倍。结肠癌病人的一级亲属中，恶性肿瘤发生率提高。输尿管乙状结肠吻合术患者，乙状结肠癌变风险明显增高，达到一般人群的500倍。许多研究表明胆囊切除术后和结肠癌的发生相关，但目前能获得的最后证据并不支持其相关性。肠憩室患者结肠癌患病率无明显提高。

老年人结肠癌有很多是可以预防的。如腺瘤在恶变前切除，则不会发生结肠癌。腺瘤通常无症状，通过临床筛查发现，自50岁起每年例行直肠指诊和粪便隐血检查，每5年行乙状结肠镜检查。老年人可做的筛查方法不断出现：CT扫描、CT虚拟内窥镜、粪便DNA测定等方法。

二、病理

（一）大体分型：

1)溃疡型：此型最常见。肿瘤中央较深，深达或超过肌层。根据溃疡外形及生长情况可分为两个亚型：①局限溃疡型，②浸润溃疡型。前者溃疡呈火山口状外观，中央坏死凹陷，边缘呈围堤状明显隆起于肠粘膜表面；后者向肠壁浸润性生长使肠壁增厚，继而肿瘤中央坏死脱落形成凹陷型溃疡。溃疡四周为覆以肠粘膜的肿瘤组织，略呈斜坡状隆起。

2）隆起型：肿瘤主体向肠腔内突出，呈结节状、息肉状及菜花状，边界清楚、有蒂或广基，表面坏死，脱落可形成溃疡。溃疡底部一般高于周围肠粘膜。

3)浸润型：肿瘤以向肠壁各层浸润生长为特点。病灶处肠壁增厚、表面粘膜皱襞增粗、不规则或消失变平。早期多无溃疡，后期可出现浅表溃疡，肠壁可因肿瘤累及肠管全周呈环状增厚，并伴随纤维组织增生而变狭窄。

4)胶样型：肿瘤组织中有大量粘液生成，肿瘤剖面可呈半透明之胶状，此类型见于粘液腺瘤。其外形可呈隆起状，也可形成溃疡或以浸润为主。

隆起型较多见于肿瘤的早期阶段，浸润较浅，随肿瘤体积较大，中央形成深浅不一的溃疡，同时向肠壁深层浸润，遂呈盘状或局限溃疡型的外观。浸润溃疡型则常为浸润型的后期表观。右半结肠的肿瘤以隆起型及局限溃疡型多见；而左半结肠则以浸润型多见，且常可致肠管的环形狭窄。

（二）组织学分型：

5)来源于腺上皮的恶性肿瘤。

①管状腺癌：最常见的组织学类型，以癌组织形成管状结构为主要特征。根据癌

细胞及腺管结构的分化和异形程度，可分为：高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。

②乳头状腺癌：肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构。乳头可较细长或粗短，其向肠壁浸润的部分，常可见乳头突出于大小不等的囊状腺腔中。通常乳头的间质较少，乳头表面被覆的上皮多为单层，也可为复层，癌细胞的分化程度不一。

③粘液腺癌：以肿瘤细胞分泌大量粘液并形成粘液湖，恶性程度较高。

④印戒细胞癌：肿瘤以弥漫成片的印戒细胞构成，不形成管状结构，胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度较高，预后差。

⑤未分化癌：癌细胞弥漫成片或呈团块状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。

⑥腺鳞癌：此类肿瘤细胞中的腺癌和鳞癌成分混杂相间存在。如果鳞状上皮分化成熟，则称为腺癌，伴鳞状化生，而不应成为腺鳞癌。

6)类癌

类癌早期多限于大肠粘膜层，呈半球形结节状隆起于粘膜表面，切面呈茶色，边界较清楚，无包膜，当肿瘤体积增大超过1-2cm时，常浸入肌层甚至肠壁全层。组织学上，类癌细胞较小，细胞大小形态较一致。结肠癌可以一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，是其组织学特征。（三）组织学Broders分级：

按癌细胞分化程度分为四级。Ⅰ级：75%以上癌细胞分化良好，属高分化癌，呈低度恶性；Ⅱ级：25%-75%的癌细胞分化良好，属中度分化癌，呈中度恶性；Ⅲ级：分化良好的癌细胞不到25%，属低度分化癌，高度恶性；Ⅳ级：为未分化癌。

（四）扩散和转移

（1）直接浸润：可向三个方向浸润扩散，即肠壁深层，环状浸润和沿纵轴浸润。纵轴浸润一般局限在5-8cm内。癌肿浸润肠壁一圈一般约需1-2年。直接浸润可穿透浆膜层浸入邻近脏器，如：肝、肾、子宫、膀胱等。

（2）淋巴转移：为主要转移途径。引流结肠的淋巴结分为四组：①结肠淋巴结；②结肠旁淋巴结；③中间淋巴结；④中央淋巴结。通常淋巴结转移呈逐级扩散。

（3）血行转移：癌肿浸入静脉后沿门静脉转入至肝，也可转移至肺、骨和脑等。（4）种植转移：腹腔内播散，最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节，可融合成团块，继而全腹腔播散。腹腔内种植播散后产生腹水。（四）临床分期

（1）Dukes分期（1953年）

A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。

B期：癌肿侵犯浆膜层，亦可浸入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。

C期：癌肿侵犯肠壁全层，或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移。

C1期：癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移；

C2期：癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。

D期：癌肿伴远处器官转移，局部广泛浸润或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。（2）中国分期：1985年制定的临床病理分期标准和Dukes分期基本相同；不同之处是将Dukes A期分为A1期局限于粘膜下层，A2浅肌层，A3深肌层；将DuRes C1 C2期合并为C期。