广东医学院外科学各论复习

1. 成人的常颅内压为0.7~
2.0Kpa（70~200mmHg），儿童的正常颅内压为0.5~1.0 Kpa（50~100mmHg）
2. 颅内压增高的后果：（颅内压升高属于继发性）颅内压持续增高，可引起一系列中枢神经系统功能紊乱和病理变化，主要表现包括：
①脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡②脑水肿③脑移位和脑疝④库欣（Cushing）反应
⑤胃肠功能紊乱及消化道出血⑥神经源性肺水肿
3. 颅内压增高的“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿
4. 脑疝：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力较邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床
综合症。

5. 脑疝的分类：①小脑幕切迹疝或颞叶疝②枕大孔疝或小脑扁桃体疝③大脑镰下疝或扣带回疝
6. 大脑疝和小脑疝的区别：①生命体征→瞳孔大脑疝②瞳孔→生命体征小脑疝
7. 头皮血肿（scalp hematoma）：①皮下血肿②帽状腱膜下血肿③骨膜下血肿
☄PART 2 颅脑损伤
1. 颅底部的线性骨折，根据部位可分为：㈠颅前窝骨折㈡颅中窝骨折㈢颅后窝骨折
2. 颅前窝骨折（fracture of anterior fossa）：累及眶顶和筛骨
①鼻出血②脑脊液鼻漏(CSF，rhinorrhea)「额窦，筛窦」③眶周广泛淤血斑（“熊猫眼”征）④嗅神经，视神经（Ⅰ,Ⅱ)损伤
3. 颅中窝骨折（fracture of middle fossa）：
①鼻出血②脑脊液鼻漏（蝶窦），耳漏(CSF otorrhea)(中耳、咽鼓管) ③Ⅱ～Ⅷ颅神经损伤
④颈内动脉海绵窦瘘（carotid－cavernous fistula）：搏动性突眼及颅内杂音⑤致命性大出血：破裂孔或颈内动脉管处破裂
4. 后颅窝骨折（fracture of posterior fossa）：①Battle征②枕下部肿胀及皮下淤血斑③后组颅神经（Ⅸ～Ⅻ）损伤
5. 颅骨骨折手术适应征：①骨折片陷入颅腔，导致颅内高压②骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍③开放性骨折
④深度超过1cm，无ICP增高，在非功能部位的小面积凹陷性骨折⑤位于大静脉窦处的凹陷性骨折，不宜手术
6. 原发性脑损伤主要有：①脑震荡②脑挫裂伤③原发性脑干损伤④弥散性轴索损伤⑤下丘脑损伤。

7. 继发性脑损伤有：脑水肿和颅内血肿
8.下丘脑损伤（hypothalamus injury）临床表现：受伤早期意识障碍或睡眠障碍，高热或低温，尿崩症（diabetes insipidus），水与电解
质紊乱，消化道出血或穿孔及急性肺水肿。

9. 硬膜外血肿与硬脑膜下血肿的CT影像：
硬膜外血肿CT: 颅骨内板与脑组织之间有双凸镜形或弓形密度增高影，常有骨折
硬膜下血肿CT: 颅骨内板与脑组织之间出现高密度，等密度或混合密度的新月形或半月形影。

10. Glasgow昏迷评分法：
注：轻度：15~13分中度：12~9分重度：8~3分
☄PART 3 胸部损伤
1. 胸部损伤开胸探查指征：①胸腔内进行性出血②心脏大血管损伤③严重肺裂伤或气管,支气管断裂
④食管破裂⑤胸腹联合伤⑥胸壁大块缺损⑦胸内存留较大异物.
2. 最常发生骨折的部位：4 ~ 7肋
3. 胸壁软化：多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。

4. 反常呼吸：吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸
5. 肋骨的体征：①局部压痛②骨擦感③胸廓挤压试验（+）
6. 肋骨治疗（处理）原则: ①镇痛②固定③防止并发症
7. 闭合性单处肋骨骨折：①胶布固定②胸带固定③肋间神经封闭④口服镇痛、祛痰及抗感染药物.
8. 胶布固定的处理方法注意事项：①胶布宽：7-8cm ②胶布长：后起健侧脊柱旁，前过胸骨③深呼气后屏气时
④从后向前⑤依次从下到上, 上下胶布重叠1/3宽度
9. 气胸临床表现：①呼吸困难②胸痛③休克
10. 纵膈扑动：呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出项周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向患侧，成为纵膈扑动。

11. 开放性气胸处理要点：
1).急救处理：a. 闭合伤口，变开放气胸为闭合 b.胸腔穿刺抽气减压, 暂时解除呼吸困难。

2).进一步处理:：a.吸氧、输血补液、纠正休克 b.清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注 c. 胸腔闭式引流 d..抗感染
12. 胸腔闭式引流术适应症：(1) 气胸、血胸,需持续排气（2）脓胸：需持续排脓者（3）切开胸膜腔者
13. 胸腔闭式引流术置管位置：（1）排气：锁骨中线第二肋间〈伤侧〉。

（2）排液：腋中或后线7—8肋间。

14. 胸腔闭式引流术拔管指征：（1）24小时引流量少于50ml （2）X线检查肺膨胀良好（3）停止漏气24小时以后
15. 张力性气胸：伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不
断升高，称为张力性气胸。

16. 张力性气胸入院前或院内急救处理：立即用粗针头穿刺胸膜腔排气减压(加橡皮指套)。

17. 血胸的出血来源：①肺组织裂伤出血（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）。

②肋间血管或胸阔内血管破裂出血（体循环压力高，量大且急，不易自行停止
③心脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）
18. 血胸出血量分类：少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。

中量血胸：500-1000ml, X线：积液平肺门。

大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩。

19. 进行性血胸诊断要点：①脉搏逐渐增快，血压持续下降。

②经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。

③血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降。

④胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔阴影继续增大。

⑤胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。

20. 贝克三联征的临床表现：①静脉压升高、颈静脉怒张②心音遥远、心搏微弱③脉压小、动脉压降低
☄PART 4 肺部疾病
1. 肺癌的临床表现：㈠肺内表现：①早期的周围型肺癌没有任何症状②刺激咳嗽③血痰（痰中带血丝）④阻塞性肺炎
㈡晚期侵犯邻近器官：膈N、喉返N、上腔V、胸膜、纵隔食管、PANCOAST 综合征、HORNERS综合征
㈢内分泌表现：骨关节病综合征、CUSHING综合征、重症肌无力
2. 肺癌的组织学分类及特点：
①鳞型细胞癌：最常见（50%）男性中央型放化疗较敏感恶性度低转移晚预后好。

②小细胞癌：发病率低男性中央型放化疗很敏感恶性度最高淋巴和血行转移早预后最差。

③腺癌：次常见女性周围型生长缓慢恶性度高血行转移早预后差。

④大细胞癌：少见中央型=周围型生长快低分化易脑转移预后很差
3. 鉴别诊断：
A 肺结核：①肺结核球—周围型肺癌②粟粒性结核——弥漫型支气管肺泡癌③肺门淋巴结结核——中央型肺癌肺门肿块
B 肺部炎症：①支气管肺炎——肺癌早期阻塞性肺炎②肺脓肿——肺癌空洞③炎性假瘤——周围型肺癌
C 肺部其他肿瘤：①错构瘤——良性、圆形块影、密度均匀、轮廓整齐、钙化②支气管腺瘤——低度恶性、女性、咳血
☄PART 5 食管疾病
1. 食管分为：颈、胸、腹三部分；全长25—30cm
2. 内窥镜下自上颌门齿：①至食管起始部平均长度：15cm ②至气管分叉处平均长度：25cm
③至食管下端食管胃黏膜移行部的平均长度：40cm
3. 食管分段标准：Ⅰ颈段：门齿至咽15cm ；咽入口至胸骨柄上缘平面，距上门齿18cm
Ⅱ胸段分三段：①上段：胸骨柄上缘至气管分叉平面，距上门齿24cm
②中段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界约距上门齿32cm
③下段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cm；
4. 食管癌的临床表现：
早期临床症状：①吞咽食物时偶有噎感②吞咽时偶有胸骨后疼痛（针刺样、烧灼样、磨擦样）③食管内异物感。

④食管通过缓慢并有滞留感⑤咽干舌燥，颈部有紧缩感⑥剑突下隐痛不适。

中期症状（进展期）：①进行性吞咽困难②吞咽时胸骨后或上腹部疼痛不适③呕吐④体重下降
晚期症状：①压迫及穿孔现象②癌转移：ⅰ锁骨上淋巴结ⅱ肝转移ⅲ盆腔转移
③神经麻痹：侵及喉返N引起声音嘶哑④恶病质
5. 食管癌鉴别诊断：⑴早期无吞咽困难者：①食管炎②食管中段息室③食管静脉曲张。

⑵出现吞咽困难者：①贲门失弛缓症②食管良性狭窄③食管良性肿瘤
6. 食管癌手术要求：切除的范围应距肿瘤边缘5cm。

7. 食管癌手术并发症：①肺炎、肺不张②吻合口瘘③脓胸④乳糜胸⑤声音嘶哑
☄PART 6 原发性纵膈肿瘤
1. 纵隔临床解剖分区：①胸骨柄下缘与T4下缘连线——上、下两部分②在气管和心包前面的间隙为前纵膈
③在气管心包后方的（包括气管和脊柱旁纵膈）称后纵膈
2. 常见纵隔肿瘤发病部位：①前纵隔——胸骨后甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤、皮样囊肿
②中纵隔——淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿③后纵隔——神经源性肿瘤
☄PART 7 心脏疾病
1. 慢性缩窄性心包炎病理和病理生理：
⑴脏层、壁层——尖硬纤维瘢痕组织钙质硬壳⑵心肌萎缩⑶左心束缚——肺静脉回流受阻—肺淤血—肺静脉压↑肺动脉压↑⑷右心束缚：①舒张期不能充分扩张—静脉回流量↓—心排血量↓
②（肾）水钠潴留—血容量↑+静脉回流障碍——静脉压↑——肝大、腹水、胸水下肢水肿
2. 慢性缩窄性心包炎X线检查：心影呈三角形（烧瓶型）和心包钙化
3. 二尖瓣狭窄临床表现
①症状：A气促（最常见症状）、咳嗽（活动后夜间肺淤血）、咯血（咯---停----咯，痰中血丝，血性泡沫痰二尖瓣狭窄特有）、紫绀
B心悸、心前区闷痛、乏力
②体征：⒈二尖瓣面容——面颊、口唇紫绀⒉听诊：心尖区舒张中期隆隆样杂音
⒊右心衰——肝大、腹水、颈静脉怒胀、踝部水肿⒋心电检查：左房右室大
4. 体外循环：将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回
体内动脉进行血液循环。

✲阻断和切开心脏，进行心内直视手术2—3小时。

5. 体外循环后的生理变化：①代谢改变：代谢性酸中毒——组织灌注不良②电解质失衡：低血钾——利尿、血液稀释
③血液改变：RBC破坏，游离血红蛋白升高；凝血机制紊乱——溶酶激活，纤维蛋白原和血小板减少。

④肾肺等脏器功能减退：ⅰ低血压、低灌注、酸中毒、大量游离血红蛋白——肾脏排泌功能障碍
ⅱ微栓、氧自由基、炎性反应——肺呼吸功能减退
6. 体外循环的术后处理：①血流动力稳定，维持血容量平衡——正性肌力药物②应用抗生素预防感染
③纠正酸碱平衡和电解质失衡——酸中毒、低血钾、尿量④辅助呼吸
☄PART 8 腹外疝
1. 疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天性或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另外一个部位，称疝。

2. 疝的组成：①疝环②疝囊：疝囊颈（疝门）+疝囊体③疝内容物④疝外被盖
3. 腹外疝的原因：①腹壁强度降低：ⅰ先天性发育异常ⅱ某些正常解剖现象的存在ⅲ后天性因素②腹内压增高③胶原代谢异常
4.
5. 复发性腹股沟复发疝：①真性复发疝②遗留疝③新发疝
6. 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则：①积极术前准备②及早手术解除嵌顿③谨慎判断嵌顿肠管的生机④警惕逆行性嵌顿的可能
⑤切除坏死疝内容⑥有肠坏死时不作疝修补术
7. 股疝：经股环、股管、卵圆窝突出
8. 股管的生理解剖：✲股疝易嵌顿60% 治疗：最常用Mc Vay
上下两口、前后内外4缘：①上→股环②下→卵圆窝③前→腹股沟Lig ④后→耻骨梳Lig ⑤内→腔隙Lig ⑥外→股V
☄PART 9 腹部损伤
1. 腹部损伤的诊断步骤及注意点：
①诊断步骤：⒈有无内脏损伤⒉什么脏器受到损伤⒊是否有多发性损伤⒋诊断困难怎么办
②注意：⒈穿透伤伤口不在腹部⒉腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤⒊穿透伤出入口与伤道不一定直线
⒋伤口大小与伤情严重程度不一定成正比
2. 腹部损伤临床表现：
①腹内实质脏器破裂：(肝,脾,胰,肾,大血管)内出血：面色苍白、脉率加快，严重时脉膊微弱，血压不稳甚至休克；出血时明显腹胀，移
动性浊音，腹痛,压痛,肌紧张
②空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）：ⅰ. 胃肠道症状：恶心、呕吐、呕血、便血ⅱ. 全身感染表现
ⅲ. 腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张，气腹征，腹胀
3. 腹腔穿刺的穿刺点：（共四个点，两对）多选于脐髂前上棘连线中外1/3交界外或经脐水平线与腋前线相交处。

☄PART 10 急性化脓性腹膜炎
1. 急性弥漫性腹膜炎：是由于细菌感染、化学或物理损伤如消化液、尿液、血液等刺激引起的腹膜急性炎症，是外科常见危重疾病，多
需手术治疗才能挽救病人生命。

2. 原发性腹膜炎致病菌为：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌
3. 急性化脓性腹膜炎：①年老体弱的病人体温可不升高②幼儿老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显
③病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高
腹部体征：腹膜刺激征—腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。

腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。

特点：①继发性：病变局限于腹部—腹痛先局限后弥漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌.
②原发性：先有上感或其他感染病史, 先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌.
4. 急性弥漫性腹膜炎手术适应症：
①非手术治疗6-8小时后不缓解反而加重者②腹腔内原发病严重③腹膜炎病因不明，无局限趋势
④腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者
☄PART 11 胃十二指肠疾病
1. 十二指肠溃疡和胃溃疡的鉴别：
2. 术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志：幽门前静脉延次沟（幽门部环状肌增厚，浆膜面可见一环形浅沟）的腹侧面下行
3. 胃壁的结构：从外到内分为：浆膜层，肌层，粘膜下层，粘膜层
4. 十二指肠溃疡好发于：十二指肠球部
5. 胃十二指肠结局和合并症：①愈合：肉芽组织，粘膜上皮②幽门狭窄：pyloric stenosis 约3%。

水肿、痉挛、瘢痕收缩使幽门狭窄
③穿孔：perforation 约5%，多见于十二指肠前壁溃疡引起急性弥漫性腹膜炎或慢性局限性腹膜炎
④出血：hemorrhage 约1/3，大便潜血或呕血、黑便⑤癌变：1%以下，见于胃溃疡病。

6. 胃十二指肠溃疡大出血的临床特点：呕吐和解柏油样黑便，大出血，短时间内失血量超过800ml，可出现休克症状
7. 胃十二指肠溃疡大出血的治疗：大多数为内科治疗，5~10％手术
8. PU手术治疗适应证：①上消化道大出血经内科紧急处理无效者②急性穿孔③疤痕性幽门梗阻
④内科治疗无效的顽固性溃疡；⑤胃溃疡疑有癌变。

9. 残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发性胃癌称残胃癌
10. 胃癌病理：好发部位：最多见于胃窦部
①早期胃癌：不论癌大小，不论有无淋巴转移，凡癌限于粘膜或粘膜下层者均为早期。

70％为凹陷型。

小胃癌（≤1cm）、微小胃癌（≤0.5cm）、一点癌
②进展期胃癌：ⅰ肿块型：（结节型）生长慢、转移晚、预后好ⅱ溃疡型：转移早、易出血、穿孔、转移与分化有关、预后不良
ⅲ浸润型（弥漫型）：皮革胃、分化差、高恶性、转移早ⅳ溃疡癌变：预后稍好
11. 胃癌的诊断：早诊断、早治疗、预后好金标准：内窥镜
①根据病史、体检、辅助检查可以明确诊断②难的是要有思路，早期诊断非常重要
③40岁以上出现症状或症状改变④癌前病变者定期随访，健康检查
12. 胃癌的治疗：①手术为主的综合治疗②化疗③免疫④放疗⑤中草药治疗
13. 胃癌的手术方式：
①根治性切除：a胃大部切除术-近端、远端b全胃切除术c扩大切除－联合脏器切除d微创腹腔镜下胃楔型切除
②姑息切除③短路（捷径）手术
☄PART 12 小肠疾病
1. 小肠血供：①空肠和回肠血液供应来自：肠系膜上动脉（仅供小肠及右半结肠）②肠系膜上静脉与脾静脉汇合成为门静脉干
2. 肠结核：好发部位：回肠末端和回盲部病理形态分型：①溃疡型肠结核——末端回肠②增生型肠结核——局限在回盲部
体征：腹部检查右下腹有轻度压痛，肠鸣音活跃。

外科手术适应征：并发急性肠梗阻；急性肠穿孔；慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘；不能控制的肠道大出血
3. 克罗恩病常见部位：回肠末端。

4. 肠梗阻：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。

分类：㈠按发生原因：①机械性肠梗阻②动力性肠梗阻③血运性肠梗阻㈡按肠壁有无血运障碍：①单纯性②绞窄性
5. 肠梗阻听诊鉴别：（判or选）㈠机械性肠梗阻：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音㈡麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱，消失
6. 绞窄性肠梗阻：梗阻加肠壁血运障碍，肠系膜血管受压、血栓形成、栓塞。

7. 全身性病理生理变化：1）体液丧失，水、电解质紊乱，酸碱失衡
肠管积气、积液呕吐、第三间隙进食，高位梗阻的频繁呕吐；
肠管膨胀扩张肠腔内压增高低位梗阻胃肠分泌液（8000ml）在肠腔内的潴留
肠壁静脉回流障碍细菌移位肠壁血管通透性增加所导致的血浆成分向肠腔、肠壁、腹腔的渗出血浆渗出、肠壁水肿严重的缺水、血容量减少、血液浓缩、酸碱平衡失调
肠壁动脉血供障碍，丢失大量血液
2）感染和中毒3）休克4）多器官功能衰竭
8. 肠梗阻的临场表现：①腹痛：阵发性、持续性②呕吐：呕吐物的性状③腹胀：不同梗阻部位④闭：停止自肛门排气排便
9. 下列表现提示绞窄性肠梗阻：
①腹痛发作骤急②持续剧裂腹痛③腹痛可有阵发加剧但无缓解期④病情发展迅速、早期出现休克、抗休克、治疗后改善不明显
⑤呕吐早、剧烈、频繁⑥明显腹膜刺激征、体温升高、脉率增快、白细胞计数增高⑦腹胀不对称、局部隆起、或触及有压痛的肿块
10. 肠梗阻的治疗原则：矫正肠梗阻所致的全身生理紊乱，解除梗阻
☄PART 13 阑尾疾病
1. 急性阑尾炎：
病因：①阑尾管腔阻塞（最常见原因是淋巴滤泡增生）②细菌入侵：致病菌多为肠道内的各种G¯杆菌和厌氧菌
病理分型：①急性单纯性阑尾炎②急性化脓性阑尾炎③坏疽性及穿孔性阑尾炎④阑尾周围脓肿
体征：①右下腹压痛（Mc点）：是急性阑尾炎最常见的重要体征②右下腹包快：右下腹饱满，扪及一压痛性包块
③腹膜刺激征象：反跳痛（Blumberg征）、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失
2. 急性阑尾炎并发症：①急性腹膜炎②门静脉炎(pylephlebitis ) ③阑尾周围脓肿(abscess) ④内、外瘘形成⑤脓毒症
3. 阑尾切除术后并发症：①内出血②盆腔脓肿③粘连性肠梗阻④残株炎⑤粪瘘⑥切口的并发症
☄PART 14 结、直肠与肛管疾病
1. 肛裂：是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡，大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位。

2. 肛裂三联征：肛裂、前哨痔、乳头肥大
3. 肝癌手术适应证：①病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变
②肝功能正常，或仅有轻度损害③无广泛肝外转移性肿瘤。

4. 结肠癌的Dukes分期
A期----病变局限在肠壁A0—病变局限在粘膜层A1—病变侵及粘膜下层A2—病变侵及肠壁肌层
B期----肿瘤穿透肠壁全层及肠壁外纤维脂肪组织或邻近器官但尚能整块切除者
C期----引流淋巴受累，不论肠壁深度C1—肿瘤附近淋巴结受累C2—肠系膜血管根部淋巴结受累
D期----器官远处转移
5. 结肠癌的TNM分期
T T0－肉眼不能发现的肿瘤Tis－原位癌T1－肿瘤侵润粘膜下层T2－肿瘤侵润肌层T3－肿瘤穿透浆膜T4－肿瘤侵润邻近脏器或腹腔已穿孔TX－原发不能明确
N N0－无区域淋巴结转移N1－1~3枚区域淋巴结转移N2－>4枚区域淋巴结转移NX－区域淋巴结转移不能明确M M0－无远处转移M1－有远处转移MX－不能明确有无远处转移
6.
7．直肠癌手术方式：①经肛门局部切除术②经骶后径路局部切除术③腹会阴联合直肠癌根治术(APR)---Miles
④直肠前切除术(LAR)----Dixon ⑤直肠拉出切除+结肠肛管吻合---Parks ⑥直肠经腹、肛管拉出切除----改良Bacon
⑦经腹直肠切除＋近端造口、远端封闭----Hartman ⑧后盆腔清扫术⑨全盆腔清扫
8. 右半结肠CA临床表现：①常为原因不明的严重贫血②乏力、发热、消化不良③持续性腹部不适
④体检60%~70%右侧腹部包块⑤大便隐血阳性
9. 左半结肠CA临床表现：①排便习惯改变②间隙性便秘和便频③粘液血便④腹痛
10. 左右结肠癌的鉴别：
①右侧结肠癌：最常见的症状是原因不明的缺铁性贫血。

患者常感无力，疲劳，食欲欠佳等
②左侧结肠癌：最突出的症状是排便习惯的改变和黏液便，便血。

所谓排便习惯的改变包括腹泻，便秘，腹泻与便秘交替，以及便频，
里急后重等一系列症状。

☄PART 15 肝疾病
1. 肝脓肿的细菌主要侵蚀途径：
①胆道：胆道蛔虫症，胆管结石(主要原因) ②肝动脉③门静脉④肝外伤：直接经伤口进入
2. 细菌性肝脓肿的致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。

3. 原发性肝癌的病理组织分型：
①按大小和分布分为：⑴块状型：直径>>5㎝，若>10㎝为巨块型⑵结节型：最大直径<5㎝⑶弥漫型：弥漫性分布⑷小肝癌：<<3㎝
②按生长类型分为：⑴膨胀型⑵浸润型⑶多灶型⑷特殊型
③按组织学类型分为：肝细胞型、胆管细胞型、以及二者同时出现的混合型。

我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌
④按癌细胞的分化程度：⑴高度分化⑵中度分化⑶低度分化
4. 肝癌血清标志物监测：
①血清甲胎蛋白（AFP）测定——本法对诊断肝细胞癌有相对的专一性，放射免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L，并能排除妊娠，活
动性肝病，生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。

②血液酶学及其它肿瘤标记物检查
5. 肝癌的影像学检查：①超声检查
②CT检查③MRI诊断价值与CT相仿④选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查
⑤放射性核素肝扫描⑥X线检查
6. 原发性肝癌的手术适应症：结合看课本P520 理解性记忆
☄PART 16 门静脉高压症
1. 门静脉高压症：正常门静脉压力为13~24 cm H2O, 压力高于此界限，就定义为门静脉高压症。

2. 门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支：
①胃底、食管下端交通支②前腹壁交通支③直肠下端、肛管交通支④腹壁后交通支。

3. 门静脉高压分型及病理生理：
①肝前型：先天性畸形(闭锁、狭窄或海绵样变) 肝外门静脉血栓形成(腹腔内感染、创伤) 外在压迫(肿瘤、胰腺炎)
②肝型：窦前型－血吸虫性肝硬化、虫卵堵塞门静脉小分支
窦型
窦后型
③肝后型：肝静脉和/或肝段下腔静脉阻塞、(Budd-Chiari综合征)、缩窄性心包炎右心衰竭
4. 门静脉高压腹水的原因：①门静脉压力升高、毛细血管床的滤过压增加②肝硬化引起低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降
③醛固酮分泌增多、灭活减慢、导致水、钠潴留。

5. 门静脉高压临床表现和诊断：⑴脾大、脾功能亢进、腹水、呕血或黑便。

呕血特点：鲜血色(含动脉血)，不易自止。

肝炎后肝硬化。

再生结节和纤维索压迫肝窦和窦后肝静脉小分支。

⑵体检：①可触及肿大脾脏②黄疸、腹水、腹壁静脉曲张、表示肝硬化和门静脉高压严重
③慢性肝病的其他征象－蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。

6. Child
注：肝功能良好（A级）；中等（B级）；肝功能差（C级）
7. 门脉高压手术注意：在行血管断流术时，应该注意离断贲门周围血管以贲门周围血管离断术最为有效
☄PART 17 胆道疾病
1. 胆道系统的特殊检查：①经皮肝穿刺胆管造影（PTC）梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断；②经皮肝胆造影引流术（PTCD）；③内镜逆行胰胆造影（ERCP）；④磁共振胆胰造影（MRCP）
2. 根据胆管扩张的部位范围和形态分为5种类型：
Ⅰ型：囊性扩张Ⅱ型：憩室扩张Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂Ⅳ型：肝内外胆管扩张Ⅴ型：肝内胆管扩张3. MIRIZZI综合症：是特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿与胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复的炎症发作更导致胆总管瘘管，胆总管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。

4. 胆囊结石的手术指征：①胆囊造影不显影②结石较大③瓷化胆囊④合并糖尿病⑤心肺功能不良
5. 肝外胆道结石临床表现（Charcot三联症）：①腹痛②寒站高热③黄疸
6. 肝外胆管结石治疗原则：取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，术后胆汁引流
7. 肝内胆管结石手术治疗原则：解除胆道狭窄及梗阻，尽可能取净结石、去处肝内感染性病灶、建立和恢复通畅的胆汁引流、预防复发。

8. 肝内胆管结石手术方法：①高位胆管切开及取石；②胆肠内引流；③去处肝内感染性病灶
9. 胆总管T管引流术拔管指征及注意事项：
拔管指征：⑴无发热、炎症已控制，WBC正常，培养阴性⑵黄疸消退⑶胆汁清亮，量渐少⑷造影无异常⑸术后10天，夹管2天
注意事项：⑴常规造影⑵造影后开放24小时⑶硅胶管比胶质管要适当延长⑷特殊病人适当延长拔管时间⑸拔管要轻柔⑹残余结石
10. 急性结石性胆囊炎的急诊手术适应证：①发病在48~72小时内者②经非手术治疗无效或病情恶化者
③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者
11. 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则：是立即解除胆道梗阻并引流
12. 重症急性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎）的诊断：五联症、实验室检查、影像学检查
不具备五联症，出现休克或以下二项以上症状者：①精神症状，②体温持续390C以上或低于360C，③脉搏大于120次/分，④白细胞大于20X109/L，⑤PLT降低，⑥血培养阳性，⑦术中见脓性胆汁伴有胆总管内压力明显增高
13. 胆囊息肉何时应做手术：①症状明显者-------手术②无症状者手术指证（恶性病变的危险因素）：息肉大于1厘米的单发病变，年龄超过50岁，息肉逐渐增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚③无以上情况------随访④胆囊腺瘤------手术
14. 胆囊癌Nevin分期：Ⅰ期：黏膜内原位癌II期：侵犯黏膜和肌层Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层Ⅳ期：Ⅲ+周围淋巴结Ⅴ期：转移
15. 胆囊癌国际抗癌联盟（UICC）按TNM分期：Ⅰ期：侵犯黏膜和肌层II期：侵犯胆囊壁全层Ⅲ期：侵犯肝脏小于2cm
IV期：IV A期：侵犯肝脏大于2cm；IVB期：远处转移
16. 胆管癌的范围：左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管
17. 胆管癌的治疗原则：化疗和放疗的效果不肯定，主要采取手术治疗。

应争取作根治切除，即使姑息性切除也比单纯性引流效果好。

☄PART 18 消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
1. 引起消化道出血的五种常见病因：①胃十二指肠溃疡②门静脉高压症③出血性胃炎④胃癌⑤胆道出血
☄PART 19 急腹症的诊断与鉴别
1. 急性胆管炎的“五联征”：①腹痛②高热③黄疸④休克⑤精神症状
☄PART 20 胰腺疾病
1. 胰腺炎的病因（诱发因素）：①梗阻因素:胆源性（我国最常见）②暴饮暴食:酒精性③代谢性:高脂血症、高钙血症
④外伤和医源性:手术、ERCP ⑤血管因素:胰腺缺血⑥其他:药物、毒性物质等
2. 胰腺炎的发病机理：
①自身消化：共同通道学说
A梗阻→胰管内高压→腺泡破裂→胰液外溢→胰酶激活→自家消化B脂肪酶→分解脂肪→与钙结合成皂化斑→血钙降低
②微循环障碍学说。