肾性血尿的诊断及中医治疗思路与方法

肾虚络空，毒损肾络和肾络瘀阻是肾络病变之血尿发生的重要
病机。
8血尿的中医治疗思路与方法
张守琳教授强调有关DA肾病文献报道中，单纯以血尿为 主的IgA肾病患者有10% ~20%患者在20年内进展为终末期 肾病,可见血尿的治疗不容忽视。血尿的本身预示肾脏的损 伤，对于血尿应该予以重视并进行适当治疗。西医治疗血尿方 法有限，而中医显示出独特的优势，这要求中医临床医生重视 中医，规范诊疗，形成系统的方案,推广到大全国各地比如乡镇 中医院，造福广大患者。部分血尿病人预后良好，因此，应避免 过度治疗血尿，如低倍镜红细胞数＜ 100,应与患者充分沟通， 消除患者焦虑。
魏连波教授认为血尿的发生与风邪密切相关，多数患者有 明显外感;同时也与湿邪密切相关，在隐匿性肾炎中，湿热贯穿 整个肾炎始终。此外，也与虚相关，包括肾气和脾气虚而不 固等。
张守琳教授认为血尿的产生多由于火热动血和气虚不能 摄血所致，诚如《景岳全书》所说：“血本阴精，不宜动也，而动 则为病。血亦主营气，不宜损也，而损者为病。盖动者多由于 火，火盛则逼血妄行;损者多由于气，气伤则血无以存。”此外, 离经之血既是鲜血也是瘀血，血尿的产生也可由瘀血所致。
下;另外，活血药的选择要兼顾止血功效，采用活血止血药，如
茜草、蒲黄等效果较佳;对于肾性血尿久治不愈者用药要加入
免疫性药物青风藤、雷公藤等，伴有感染者要注意控制,小儿血
尿应避免剧烈运动。
张宁教授指出血尿的常规分型有下焦湿热、热伤血络、肾
阴亏 、阴
气阴 等，此 还 关 肾亏
及病情较轻、迁延不愈的脾气虚患者。血尿的治疗要在明确原
李侠教授认为心主血脉，脾主统血，肝主藏血，因此，血尿 的形成与心、脾、肝均密切相关。此外风邪也应引起足够重视, 风邪外袭,太阳首当其冲，而少阴为太阳之底面,不论少阴肾之
① 长春中医药大学附属医院,吉林省中医院（长春79267 ） ② 中国人民解放军总医院全军肾脏病研究所（北京170353） ③ 南方医科大学深圳医院（深圳5662 ） ④ 中国中医科学院西苑医院肾内科（北京170297 ） ⑤ 中国中医科学院望京医院肾内科（北京122120 ） ⑥ 北京中医药大学肾脏病研究所,北京中医药大学东直门医院肾内科（北京122700 ） ⑦ 山西医科大学第一医院肾内科（北京230027）
此外月寸于无症状性血尿,治疗上应该注意以下几点42
对于此类患者，反复发作往往存在脾虚或者气虚，不能一味使
用清热凉血法；（2）为避免瘀血内留，可选用止血而不留瘀的三
七、蒲黄等；（3）血尿反复不愈与湿热内蕴有最大关系，湿热会
导致蛋白尿，同样会引起血尿，医者应注意观察患者是否有湿
热迹象，如口中黏腻，尿黄、失眠等，以祛湿化瘀通络，提高
发病的 下， 结 上
治疗， 如下
者采
用小蓟饮子凉血止血，清热利湿。除此之外,还应关注血尿所
伴随的症状，从而为临床辨治提供思路，如临床中我们发现镜
下血尿迁延不愈且伴随五更泻的患者，在服用温补脾肾的四神
丸之后，血尿得到好转。张宁教授强调对于脾虚，肾虚患者应
固涩止血，滋阴益肾，选用知柏地黄丸加减，对于病情较轻，迁
疗效。
魏连波教授根据病因病机将血尿分为以下证型,具体为风
热犯肺，证见发热、咽痛、尿黄，舌红苔黄脉浮数,主要见于急性
肾小 肾 或者慢性肾 的急性发作，
上感症 ，采
银翘散、小柴胡汤、小蓟饮子加减，常用药物有银花、连翘、柴
胡、黄苓、荆芥、紫苏、鱼腥草、小蓟、白茅根等;脾不统血，证见
面色萎黄月内差，便濾，舌胖大，多见于慢性肾炎,采用归脾汤加
⑧ 北京中医药大学肾脏病研究所,北京中医药大学东直门医院肾内科，中医内科学教育部，北京市重点实验室（北京122700 ）
△通迅作者
中国中西医结合肾病杂志2623年3月第22卷第3期 CJITWN, March 2623 , Vol. 22, Ng 3
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阴精还是阳气亏虚，均可导致“风邪入于少阴，则尿血”（《诸病
邪不 ，
， 致 肾 是血尿发生的病机 。
床上我们发现肾性血尿多见于免疫介导的肾小球疾病。免疫
复合物沉积，补体活化，炎症因子的释放等诸多因素导致肾脏
病理上的肾小球系膜细胞和（或）毛细血管内细胞增生，炎症细
胞浸润，嗜复红蛋白（电镜下的电子致密物）沉积，毛细血管壁
的纤维素样坏死，由此所引起的红细胞从毛细血管逸出是血尿
1血尿的诊断与鉴别诊断
目前，血尿是肾脏疾病经常出现的临床伴随症状,在治疗 前首先要明确肾性血尿的诊断标准并与其他非肾性疾病导致 血尿相鉴别。中医在血尿的治疗上其优势大于西医，但现代医 学在血尿的诊断方面更加直观简洁。
在此次论坛中，谢院生教授围绕血尿诊断提出以下三个方 面：（7明确血尿概念。血尿是指尿中红细胞增多，包括镜下血 尿以及肉眼血尿，其中，镜下血尿是指离心沉淀尿中每高倍镜 视野M3个红细胞；肉眼血尿指能肉眼观察到的血尿（洗肉水 样、酱油色或血色）。（7）血尿的临床表现。单纯性血尿的主 要临床表现为肉眼血尿的反复发作，每次血尿时间一般不超过 5 d，每次发作的时间可以间隔数月或者数年不等,发作期间尿 常规检查正常或有红细胞。通常在肉眼血尿发作前多有感染 或剧烈运动的病史,少数患者发作时可伴有腰痛，而血尿的轻 重程度也因人而异，可见洗肉水样颜色、浓茶色甚至可有血丝 或血块出现。同时，血尿发生也可以有一些伴随症状，如伴有 尿频、尿急、尿中断，寒战、高热等。（3）血尿的诊断。按照血尿 的来源，通常将其分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。肾小 球性血尿多见于原发性肾小球疾病，如IgA肾病、系膜增生性 肾炎等;非肾小球性血尿又称为外科性血尿，主要由尿路感染、 结石、肿瘤等引发。在临床工作中，依靠尿常规、尿红细胞形态 学检查、影像学检查、组织病理学以及内镜检查等可明确诊断。 谢院生教授特别强调关注“74%红细胞平均体积”这一指标,其 升高有助于肾小球源性血尿诊断。肾小球源性血尿的尿红细 胞形态学检查多显示为畸形红细胞，伴有白蛋白升高;而非肾 小球性血尿其红细胞均一，通过B超、X线、CT等检查可进一 步明确诊断。
或禀赋不足，或劳伤肾之精气，湿热毒邪,窜入溺窍，上行及肾,
损及肾络，致使血渗络外或络破血溢而见血尿。而肾络瘀阻是
肾性血尿之病机中不可 的
。
之邪
蕴郁化毒,致使毒蕴肾络，既可伤及络体,又易烧炼络血，血受
烧炼，其血必凝,以致肾络瘀阻，一者引起血不归经，溢于络外；
二者瘀与毒相搏，逼血外渗，皆可引发或加重血尿。综上可见
张守琳教授强调血尿的治疗首先应积极治疗病因，比如上 呼吸道感染、皮肤感染或者消化道的感染等,或者对于肾外因 素，如老年患者血尿忽然加重，应结合患者年龄考虑是否肿瘤 导致相关症状。血尿的中医治疗应做到一治火，二治气，三治 瘀。对于火,有实火、虚火之分，实火多见于急性肾炎或者慢性 肾炎的急性发作,治疗宜清热泻火，凉血止血，选方用药以清热 利湿,凉血止血为主，小蓟饮子、八正散、二妙丸加减即可;虚火
络脉空虚既可使络体失于温煦、滋养，从而使络脉失其为血之
府之职;又可成为邪气入侵、伏匿的重要条件。诸虚之中，以气
虚和阴虚与肾性血尿最为关切。“气主卫外”是机体屏障外邪，
防邪深陷的关键#'气主摄血”从而统领血液运营于血络之中而
不溢于络外。而“阴主滋之”，对络体有滋养、濡润之功,故有维
护络体的完整,防止热毒伤络,体伤血出之功。而邪气入侵，贼
见于肝肾阴精不足，不能敛阳，以致虚火上炎，治疗上以知柏地
黄丸或大补阴丸加减治疗。气虚者，分为脾气虚和肾气虚，在
临床上脾气虚多见于慢性肾病反复发作病久者,主要表现为食
少便濾，倦怠懒言，失眠多梦，月经延长等，治疗应该重视治本,
健脾补气，同时酌情加入化瘀药物并搭配养血药物使用;涉及
肾气虚者多采用参™地黄汤、大补元煎等。对于活血药的使
发生的重要机制。这一血尿发生的过程，中医认为是由外感、
内生之邪混居络中，化热成毒，灼伤络体，迫血妄行，轻者络伤
血渗,重则络破血溢，从而导致血尿的发生。其外感之邪多由
直接感受风热邪气所致,或六淫之邪蕴郁化热，侵袭咽喉或肺
与肺系，循少阴经脉下行窜入肾络；或脾虚肠弱，纳化乏力，导
致饮食不能化生精微而酿生湿热，湿热蕴肠，藉肠络浸淫于肾；
减,常用药为黄™、党参、白术、山药、柴胡、升麻等；阴虚火旺,
证见腰膝酸软、舌红少苔，采用知柏地黄汤或二至丸加减，常用
药为梔子、黄柏、丹皮、旱莲草、生地；肾气不固，病情迁延不愈,
尿的颜色淡红月半有腰膝酸软、失眠、舌质红，采用无比山药丸
加减,常用药为熟地、山药、菟丝子、牛膝、茯苓以及收敛药;下
焦湿热，证见小便数热,尿鲜红，心烦口苦，便结，口舌生疮，舌
用,强调应该注重活血药量的问题,如病人体壮,可酌情加量,
或选用破血通经药物如土鳖虫等;若患者气虚较重,活血药物
应该酌情减量,否则伤及元气。另外，阳虚也会引起血尿，这样
的病人表现为畏寒肢冷、少腹冷痛等症状，应采用温阳止血方
法治疗，采用温经药如艾草、炮姜炭等。在温性药的使用过程
中,温热药应该与清热利湿药联合使用，并注意权衡轻重。
源候论》）。在临床上强调要运用六经辨证结合脏腑辨证治疗
血尿。
刘玉宁教授认为肾性血尿又可称为肾小球源性血尿。肾
小球即西医所说的毛细血管球，其结构如同中医的络脉网状结
构，因此，中医对肾性血尿发生机制的探讨当从肾络病变加以
认识。仲景在论述络脉病变时强调“络脉空虚”是其病机关键。
所以对于肾性血尿首当强调是以虚为根本原因和始动因子。
红苔黄，脉滑数，采用小蓟饮子加减，常用药有小蓟、蒲黄、滑
石、黄苓等;瘀血阻络,常见于病久者，舌质紫暗有瘀斑或者瘀
点，或者尿中有血块，或收药、炭类药过用导致血瘀者，常用
药为丹参、赤芍、牛膝、桃仁、红花、琥珀、三七、蒲黄、茜草等。
此外,魏连波教授强调补气药如黄™等可能会引起尿蛋白
升高，因此血尿患者不提倡重用黄™，其用量建议控制34 a以
7血尿的中医病因病机探讨
余仁欢教授认为“先病为本，后病为标”，针对不同类型的 血尿要强调病因治疗。如先出现肠道或者咽部等症状,随后出 现血尿，那先病者即肠道或者咽部症状为“本”，后病者即血尿 为“标”，在治疗上要以调理脾胃或解毒利咽为本，当脾虚腹泻 或者咽部的症状减轻，血尿也随之痊愈。此外,从风邪角度谈 论血尿,《诸病源候论》讲“风邪入少阴，则尿血”。这个风邪不 止是外风，也有内风，如肠风脏毒、或者是慢脾风都属于内风均 可导致血尿。因此，对于血尿的治疗，还是要从其病因入手进 行辨证论治。现在有一种比较流行的说法叫做“IgA肾病从咽 论治”，请问从咽如何论治，耳鼻喉科的教材慢性咽炎应该辨证 论治，有清热解毒利咽，有养肺利咽，有滋肾利咽，从咽论治也 是根据寒热虚实、脏腑辨证，也是辨证论治具体体现。血尿从 脾论治，也不是单纯的补脾益气，需要辨别寒热虚实,或健脾益 气、或和胃化湿、或清热利湿，或多种治法同用。
肾性血尿复杂多变,为更加准确诊断，谢院生教授强调真 假血尿的鉴别，指出对于血尿不能拘泥于单一指标或者症状,
尿潜血阳性不等于血尿。虽然血尿时尿潜血指标会显示阳性, 但尿潜血阳性不一定为尿血。同时尿液呈现红色是并不一定 都是血尿，例如女性经期出现潜血假阳性，故在询问女性病史 时一定关注月经史;食物、药物也会影响尿液颜色，例如患者食 用红色食物,临床上也发现服用中药梔子、大黄、番泻叶等尿液 也可能呈现红色，过量服用中药斑螫、西药阿司匹林等会出现 血尿，更甚者在误服漠敌隆出现多脏器出血。因此为明确血尿 的诊断与治疗，应仔细询问患者病史,避免误诊漏诊，明确诊断 与鉴别诊断,为后续治疗提供准确的指导方向。
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-肾海探J论坛•
中国中西医结合肾病杂志262、年3月第22卷第3期 CJITWN, March 2227 , Vol. 22, No. 3
肾性血尿的诊断及中医治疗思路与方法
张守琳①谢院生②魏连波③余仁欢④张宁⑤李侠⑥方敬爱⑦“刘伟敬⑧“刘玉宁牡
血尿是肾脏病临床常见症状之一，其发病原因各不相同， 病情迁延难愈，为患者带来难以排解的心理负担。目前，现代 医学对肾性血尿缺乏有效的治疗方法和控制措施，而中医的治 疗显示出较好的疗效。本次论坛邀请国内高水平专家围绕肾 性血尿的诊断以及中医治疗经验进行专题讨论，以期明确中医 治疗血尿的优势，传承和创新中医治疗肾单位血尿的方法,为 提升血尿的中医临床疗效开拓思路。