神经系统体格检查

昏迷患者一般检查
3. 呼吸
③长吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停
脑桥上部病变
④丛集式呼吸 频率\幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变
⑤失调式呼吸
呼吸频率&时间不规律
延髓下部损害
第二十页，共一百四十页。
昏迷患者一般检查
3. 呼吸--异常节律
A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸
第四页，共一百四十页。
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程度 (1) 嗜睡 (somnolence)
(2) 昏睡 (stupor) (3) 昏迷 (coma)
第五页，共一百四十页。
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程度
(1) 嗜睡 (somnolence)
患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查
2. 不严重的意识水平下降
(2) 谵妄状态(delirium state)--较前者严重
❖ 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 ❖ 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或
伤人行为 ❖ 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类)
❖ 慢性谵妄状态--慢性酒中毒
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偏瘫侧下肢常呈外旋位
足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失, 可见病理征
坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快
第三十二页，共一百四十页。
昏迷患者神经系统检查
4. 脑干功能
①头眼反射(Oculocephalic reflex) ➢ 头部向左右\上下转动, 眼球向头部运动
以及必要的辅助检查 ➢ 尽快明确病因&确诊 ➢ 有效治疗
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病史采集(Tacking the history)
昏迷发病过程&缓急, 伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物\毒物\农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别
去脑强直(Decerebrate rigidity)
四肢伸直\肌张力增高或角弓反张(opisthotonos) 提示中脑功能受损, 脑功能障碍更严重 脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见膝部 屈曲(脊髓反射)
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昏迷患者神经系统检查
3. 瘫痪体征
观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫
1. 眼征
昏迷患者神经系统检查
①瞳孔
一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝
双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等
双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害
如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒
一侧瞳孔缩小--Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞
瞳孔散大 瞳孔缩小
2. 疼痛反应
❖ 用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应
❖ 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 ❖ 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 ❖ 健侧上肢防御反应, 病侧无
❖ 面部疼痛表情可判断有无面瘫
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昏迷患者神经系统检查
2. 疼痛反应
可引起
去皮层强直(Decorticate rigidity) 上肢屈曲\下肢伸直, 与丘脑病变或大脑半球 占位病变从上方压迫丘脑有关
可通过语言\躯体运动&行为表达出来
该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识水平正常而意识内容(认知功能)改变
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意识(Consciousness)--概念
维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)
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脑神经(Cranial nerve)检查
Ⅰ. 嗅神经(Olfactoral nerve)
➢ 询问有无嗅幻觉
➢ 让患者闭目, 闭塞一侧鼻 孔, 用挥发性物质(松节油\杏 仁 等)或香皂\牙膏\香烟等, 置于受检鼻孔, 令说出气味& 做出比较
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脑神经(Cranial nerve)检查
病变受累水平(如下行性小脑幕疝) 可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动&
对疼痛运动反应定位(表3-4)
损害水平
表3-4 脑干损害的定位
呼吸模式
瞳孔&光反应 反射性眼球运 对疼痛运动反应 动
间脑
潮式呼吸
中脑
中脑下部& 脑桥上部 脑桥下部& 延髓上部
潮式呼吸或深 呼吸 长吸气呼吸
共济失调或叹 息样通气
伴自主神经功能紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则 \多汗\尿便潴留或失禁)
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意识障碍--临床分类
鉴别--闭锁综合征(locked-in syndrome)
➢ 几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫),
不能讲话\吞咽 ➢ 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意
➢ 看似昏迷, 实为清醒, EEG正常
Ⅱ. 视神经(Optic nerve)
➢ 多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓 束受损)
与昏迷鉴别: 让患者
➢ “睁开你的眼睛”
➢ “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别
第十四页，共一百四来自百度文库页。
昏迷患者(Patient with coma)的检查
➢ 病情危重, 首先对症急救
➢ 同时进行详细的全身&神经系统检查,
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昏迷患者一般检查
3. 呼吸--异常节律
C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸
D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸
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昏迷患者一般检查
4. 血压 过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒
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意识障碍--临床分类
3. 特殊类型意识障碍--醒状昏迷(coma vigil)
(2)无动性缄默症(akinetic mutism)
脑干上部或丘脑网状激活系统, 前额叶-边缘系统损害
对外界刺激无意识反应, 四肢不动\不语, 肌肉松弛 无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动
睡眠-醒觉周期保留
相反方向移动, 然后逐渐回到中线位 ➢ 婴儿为正常反射, 大脑成熟后被抑制 ➢ 大脑半球弥漫性病变导致昏迷, 可出现
脑干病变反射消失
➢ 头向一侧转动无反射(向对侧存在)--
该侧脑干病变
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昏迷患者神经系统检查
4. 脑干功能
②眼前庭反射(oculovestibular reflex): 或冷热水试验 ➢ 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水
昏迷患者神经系统检查
弥漫性脑病包括：
❖ 代谢性疾病(低血糖\药物中毒)
❖ 脑弥漫性损害(脑膜炎\SAH\癫痫发 作) 结构性脑病(脑出血\大面积脑梗死\幕上 占位病变)扩展使脑组织移位至相邻颅腔 , 导致不同的脑疝综合征 ①大脑镰下扣带回疝
②下行性小脑幕(中心)疝
③小脑幕切迹钩回疝 ④小脑扁桃体疝入枕骨大孔 ❖ ②③④可引起脑干受压→昏迷&死亡
小, 光反应(+)
居中, 固定不 规则 针尖样, 光反 应(±) 针尖样, 光反 应(±)
浮动,运动充 伸展过度 分
只有外展运动 去皮层(上肢屈曲 下肢伸直)
只有外展运动 去大脑(四肢伸直)
无运动
弛缓或下肢屈曲
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昏迷患者神经系统检查
下行性小脑幕疝昏迷
神经体征(图3-15)
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➢ 半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧
强直性同向运动 ➢ 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球运动, 提示脑桥至
中脑水平脑干完整
➢ 如动眼神经&核病变(如钩回上\下疝综合征): 眼球内收 不能, 伴对侧眼外展正常
➢ 反应完全缺如: 脑桥水平病变
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昏迷患者神经系统检查
第八页，共一百四十页。
意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程度
(3) 昏迷 (coma)
分级
浅昏迷 中昏迷 深昏迷
表2-1 意识障碍的分级及鉴别要点
对疼痛反应
无意识自发动 作
腱反射
光反射
+ 重刺激可有
可有 很少
+
+
迟钝
生命体征
无变化 轻度变化 显著变化
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意识障碍--临床分类
2. 不严重的意识水平下降
第十八页，共一百四十页。
昏迷患者一般检查
3. 呼吸
深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克\心肺疾病\药物中毒
①潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害
表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 ②中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变
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意识障碍--临床分类
3. 特殊类型意识障碍--醒状昏迷(coma vigil)
(1) 去皮层综合征(decorticate syndrome)
无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽
光\角膜反射存在, 对外界刺激无反应
去皮层强直状态, 病理征(+)
保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损) 见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害(CVD\外伤等)
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昏迷患者一般检查
1. 体温
➢ 高热--感染性或炎症性疾病
➢ 体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)
➢ 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量
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昏迷患者一般检查
2. 脉搏 缓慢有力: 颅内压增高
过缓(<40次/min): 房室传导阻滞\心肌梗死 过速: 休克\心力衰竭\高热\甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克\内出血
❖ 苍白: 休克\贫血\低血糖
❖ 潮红: 高热\阿托品类\CO中毒
❖ 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征
患者皮肤黄染
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昏迷患者一般检查
7. 头颅外伤体征
望诊可见
①眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) ②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 ③鼓膜血肿: 鼓膜后积血
神经系统检查是神经科医生最重要的基本功
可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据
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意识障碍
(Disorders of Consciousness)
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意识(Consciousness)--概念
指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力
机体对自身&周围环境感知&理解能力
④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折
触诊可证实
凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀
浣熊眼
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昏迷患者一般检查
8. 脑膜刺激征
颈强直\Brudzinski征
(脑膜炎\蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失) 脑膜刺激征伴发热--CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷--SAH
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意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人
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意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程度
(2) 昏睡 (stupor)
较深的睡眠状态
较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡
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意识障碍--临床分类
1. 意识障碍程度
(3) 昏迷 (coma) 意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病因 可分为浅\中\深昏迷
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昏迷患者一般检查
5. 气味
酒味--急性酒精中毒
肝臭味--肝昏迷 苹果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敌敌畏中毒
氨味--尿毒症
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昏迷患者一般检查
6. 皮肤粘膜
❖ 黄染: 肝昏迷\药物中毒
❖ 发绀: 心肺疾病等引起缺氧
❖ 多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖
(1) 急性意识模糊(acute confusion state)
意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中
突出表现: 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替
可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红)
运动障碍(震颤或肌阵挛) 可见于癔症
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意识障碍--临床分类
瞳孔散大
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1. 眼征
昏迷患者神经系统检查
②眼底 有否视乳头水肿、出血 ③眼球位置
可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍
指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损
眼球内聚提示双外展神经受损
视乳头水肿
视乳头出血
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昏迷患者神经系统检查