儿科案例川崎病

特点：
v 免疫损伤性系统性血管炎综合征 v 幼儿高发 v 多系统损害 v 发热超过5天 v 皮肤多形性红斑 v 粘膜充血水肿 v 淋巴结肿大 v 冠状动脉受累
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川崎病〔Kawasaki disease〕
病因学：
Ø 感染因素？ Ø 免疫因素？ Ø 环境因素？ Ø 化学因素？
自身免疫性疾病！
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病因学
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疾病概述 Introduction
川崎病〔Kawasaki disease,KD〕又称皮肤 粘膜淋巴结综合〔mucocutaneous lymph node syndrome,MCLS〕，是一种以全身性 中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性热 性发疹性疾病。最严重的危害是冠状动脉损伤 所引起的冠脉扩张和冠状动脉瘤形成。
2. 可能与以下一些因素相关:
a. 感染:各种病原体〔如细菌、病毒、支原体、真菌等〕
均可能引起，但缺乏直接证据证明。
b. 免疫激活及细胞因子:介导免疫反响或自身免疫反响， 引起细胞因子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内 皮功能障碍和细胞间质基质金属蛋白酶(MMPs) 表达 异常等，造成血管壁损伤。
c. 遗传学背景：存在易感人群。因为KD在亚裔人群发
❖ Ⅱ期 约12-25天，亚急性期，主要影响中动脉，弹力纤维 及肌层断裂和坏死，血栓形成
❖ Ⅲ期 约28-31天，恢复期，中动脉发生肉芽肿 ❖ Ⅳ期 数月至数年，后遗症期，血栓形成，阻塞的动脉可再通
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川崎病〔Kawasaki disease〕
病理损伤范围：
皮肤 粘膜
心脏
肾脏 肝脏
肺脏
大脑
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川崎病〔Kawasaki disease〕
• 粘膜改变
结膜充血 口腔粘膜充血 唇红、裂、出血 杨梅舌
• 浅表淋巴结肿大
单侧颈部 枕后 耳后 全身
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眼结膜炎
89-100%患者,急性期发热后24-48小时之内出 现，球结膜充血重于睑结膜充血。
无水肿及分泌物。 1-2周消退，自限性。
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口腔黏膜病变
发病后24-48小时出现 持续9-12天 与眼充血时间相近 草莓舌 口唇黏膜及皮肤交界处皲裂
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川崎病〔Kawasaki disease〕
川崎病男多于女，男：女约为1.5：1,以婴幼儿多见， 80%在5岁以下，发病顶峰期为1-2岁。
川崎病的发病具有一定的种族差异，2000年美国进行 的多中心研究提示，5岁以下的小儿中亚太地裔的发病 率最高，为32.5/10万；白种人最低。
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川崎病〔Kawasaki disease〕
辅助检查：血常规 WBC 15.2×109/L，N 68%，L 26.8%,Hb
112g/L,PLT 243×109/L.
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体温
ºC
39 38 37 36
1天
2天
3天
4天
4
结合膜炎
草莓舌
肢端硬性肿胀 5
6
正常
左右冠状动脉扩张
7
???
大家了解多少？这是一种什么病？ 属于哪个系统疾病? 是否属于儿科特有疾病？ 目前本病全球概况？ 会给患儿带来怎样的身体危害？ 能彻底治愈吗？ 随访…….
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冠状动脉损害
KD的超声心动图检查可参照以下方案：
入院时，第1周末，病程第28天各作一次
如无条件屡次检查，那么第28天单次检查发现冠状动脉瘤的几率最 大 病后2年内，最好能有定期复查。
CAA的大小与预后关系极大
一般按Nakano提出的标准划分为：
I (小型)
II (中型)
III (大型)
直径 < 4mm
美国心脏学会2004年对川崎病的临床指南重 新修订
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概述
1976年我国首例川崎病报导，发病率逐年增 多，呈散发或小流行
80%为5岁以下，平均发病年龄1.5岁，男女=1.5:1
20%的病例发生冠状动脉损害，在日本和美国是首 位继发性心脏病
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流行病学：各国家地区发病率情况
日本(2007)：184.6/100,000 韩国(2000-04):73.7-95.5/100,000 台湾:69/100,100 香港(2007):53/100,000 上海(2002):16.2-36.8/100,000 北京(2000-04) :40.9-55.1/100,000 美国(白人):9.1/100,000 重庆:?
中毒性休克综合征毒素 表皮剥脱性毒素 链球菌致热外毒素 小肠结肠类耶氏菌膜蛋白
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该假说最新研究提出：川崎病免疫系统异常活化导致的 血管炎性损伤，须经下述两个步骤：
微生物毒素类超抗原引起循环中TCR2Vβ制性的T细胞 多克隆激活；
由超抗原活化的T 细胞循环池中的自身反响性T 细胞表 达针对靶器官(血管组织) 的归巢受体。这些表达归巢受体 的自身反响性T细胞以特殊机制渗透入血管壁，并识别血管 组织内的自生抗原，触发细胞与分子炎性反响的级联事件， 导致免疫性血管炎的发生 。
辅助检查：血常规 WBC 15.2*109/L，N 68%，L 26.8%,Hb
112g/L,PLT 243*109/L.
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病 例 Case Report
患儿男,1.5岁,汉族,因“反复发热伴颈部包块5天〞入院。
现病史：入院前5天无明显诱因出现发热，最高体温40摄氏度，无 畏寒、抽搐、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等表现，自服“泰诺林〞 后热退，6小时后再次发热，体温同前。入院前4天，家长发现颈 部包块，直径1cm左右，活动有压痛，质中，于当地医院诊断为 “颈淋巴结炎〞，使用青霉素及氟唑西林治疗。患儿仍反复发热。 入院前一天出现唇红，伴皲裂。为进一步治疗入我院。患儿病后 精神差，进食少，大小便正常。
查体：T 40°C,P126次/分,R23次/分.急性热面容,神清，神萎。 背部及以臀部可见少量红色斑丘疹，压之褪色。双眼结膜充血明 显，无分泌物。口唇红，伴皲裂，舌乳头粗大，咽充血，扁桃体 I°,无分泌物。左侧颈部扪及1.5*2cm淋巴结,质中,活动,压痛.呼 吸平稳规那么,双肺呼吸音粗,无干湿罗音。心界不大,律齐,无杂音. 腹软,肝脾未及.双后指略肿胀,双下肢无水肿.肛门生殖器未见异常. 神经系统阴性。
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川崎病〔Kawasaki disease〕
临床表现：
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颈部淋巴结肿大
70%病人发生，发病后1-2天出现持续约10天 颈淋巴结肿大1.5cm以上 多单侧发生 非化脓性，触痛不明显 偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为“腮腺炎
〞
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川崎病〔Kawasaki disease〕
临床表现：
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发病率
100
川每
崎 10 病万
80
发 病
岁5
人以
60
数
下 儿
童
40
20
日本 美国 英国 北京 上海 香港 台湾
0
不同国家和地区川崎病发病率
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流行病学 Epidemiology
发病率有年差异，大致平均 3 年出现一个流行年。 发病顶峰在 3~5 月。本病可以复发，日本最近全国调 查说明复发率为6.89/千人·年，以首次发病后1年内多 见。近年大系列的统计说明复发病例首次和第二次发 病心血管损害发生率都明显高于无复发的病例。
病率显著高于白种人群;家族发病率1%，双胎发病率
13% 。
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发病机制假说：超抗原致病学说
虽然至今尚未找到直接的致病微生物，但近年来许多 研究者认为KD是微生物毒素以超抗原介导机制所引起的免 疫性血管炎综合征。 超抗原：某些细菌产物可使很高比例的T细胞激活,由于这 类物质具有强大的激活能力,故被称为超抗原。 主要包括： 葡萄球菌肠毒素
川崎病〔Kawasaki disease〕
临床表现：
• 冠脉症征
v 冠脉炎 v 动脉瘤 v 动脉血栓—心梗 v 收缩期杂音 v 心音钝、远 v 心律不齐 v 心影扩大 v 心力衰竭 v ECG
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冠状动脉损害
判断川崎病冠脉损伤程度的最准确的方法是冠脉造 影。另外,血管内超声能提供血管内壁形态的准确资料, 如血管壁结构、血管内膜增厚及钙化程度、管腔内径 等,和冠脉造影结合起来应用,对手术或介入治疗方式 有非常重要的指导意义。
临床表现：
可见于各年龄
• 年龄、性别、病程
小于3岁80% 男多于女
病6-8W
多形性红斑
• 皮肤改变
指趾端硬性水肿
脱皮
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发热
100%患者 >39℃ 热程10-14天.至少>5天 少数病人≥3周或<10天 可有体温退后1-2天复升,或3次反复.
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多形性皮疹
发热后数天,于手足硬肿周期出现 多形性红色皮疹:播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有小 脓疱；可相似于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。 全身性分布 持续5-7天 卡介苗接种处红斑硬结
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发病机制假说：细菌热休克蛋白作用
研究发现川崎病患儿对结核菌素试验和纯化蛋白 衍生物试验有超敏反响性。有学者认为, 川崎病患儿 起病前可能有细菌感染过程,这种外源性细菌HSP65与 人类同源HSP63具有共同的抗原决定簇。前驱感染后， 因交叉抗原刺激,导致免疫自稳机制的错误调节,使针 对自身HSP63 的T细胞将血管组织作为靶器官,引起血 管的广泛免疫损伤。
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冠状动脉损害
二维超声心动图(2DE)是诊断和随访CAA的主要工 具，其可靠性和诊断价值一直评价甚高，对近段冠状 动脉的CAA而言其敏感性达100％，特异性93～97％。 Arjuman 等观察3～16岁小儿，2DE所见左右冠状动脉 直径从2mm缓慢增长到5mm，略大于冠状动脉造影所见。 国内研究认为，各年龄组小儿冠状动脉直径主动脉内 径的0.3倍可认为有冠状动脉扩大。
查体：T 40°C,P126次/分,R23次/分.急性热面容,神清，神萎。 背部及以臀部可见少量红色斑丘疹，压之褪色。双眼结膜充血明 显，无分泌物。口唇红，伴皲裂，舌乳头粗大，咽充血，扁桃体 I°,无分泌物。左侧颈部扪及1.5*2cm淋巴结,质中,活动,压痛.呼 吸平稳规那么,双肺呼吸音粗,无干湿罗音。心界不大,律齐,无杂音. 腹软,肝脾未及.双后指略肿胀,双下肢无水肿.肛门生殖器未见异常. 神经系统阴性。
4～8mm
> 8mm
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冠状动脉损害
冠状动脉瘤多在病后第2周出现，3～8周开展到最 大，半数在1/2～2年内消散，1/4有所缩小。另一项随 访资料说明：直径>9mm的CAA最终都发生狭窄；<5mm者 随访8年均未见狭窄病变；5～9mm者与动脉瘤长度有关， 发生在左冠状动脉者假设长度>15mm,发生在右冠状动 脉者>30mm，多数发生狭窄。
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川崎病〔Kawasaki disease〕
临床表现：
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四肢变化
急性期：手足末梢出现红斑，硬肿 恢复期：指趾端脱屑
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川崎病〔Kawasaki disease〔Kawasaki disease〕
临床表现：
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川崎病〔Kawasaki disease〕
临床表现：
儿科护理学
案例教学
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病 例 Case Report
患儿男,1.5岁,汉族,因“反复发热伴颈部包块5天〞入院。
现病史：入院前5天无明显诱因出现发热，最高体温40摄氏度，无 畏寒、抽搐、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等表现，自服“泰诺林〞 后热退，6小时后再次发热，体温同前。入院前4天，家长发现颈 部包块，直径1cm左右，活动有压痛，质中，于当地医院诊断为 “颈淋巴结炎〞，使用青霉素及氟唑西林治疗。患儿仍反复发热。 入院前一天出现唇红，伴皲裂。为进一步治疗入我院。患儿病后 精神差，进食少，大小便正常。
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川崎病〔Kawasaki disease〕
病理生理：
血管周围炎
血管内膜炎
全层血管炎
•增殖 •血栓 •扩张
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川崎病的病程〔非常重要〕
急性期 亚急性期
恢复期
1
10
21
60
天
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川崎病〔Kawasaki disease〕
病理分期：
❖ Ⅰ期 约1-9天，急性期，大、中、小血管炎和血管周围 炎，血细胞浸润和水肿
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川崎病〔Kawasaki disease〕
1967年 日本医生
川崎富作
首次报道
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川崎教授与重庆医科大学大儿童医院医生在一起
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概述
为全身性血管炎，主要影响中动脉 --1967年以前称为婴儿结节性多动脉炎 --1967年川崎〔Tomisaku Kawasaki)在 日本对本病作了详细报导 --按临床表现又称为皮肤粘膜淋巴结综 合征 --全世界均有发病，以亚洲为主，美国 每年3000例,日本已有16万病儿
本病病因至今尚未完全明确。大量流行病学及临床 观察发现KD 所具有区域性流行、明显季节性、疾病自 限性以及高发于婴幼儿而成人罕见的特点，多数学者认 为本病与感染有关，高度提示KD 的病原是一种自然环 境中普遍存在的微生物。免疫系统高度活化导致的血管 炎损害已得到公认。
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发病机制
1. 目前并不清楚