1、晚期NSCLC靶向个体化诊疗的规范化final (2015-5-23)汇总
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件：PCR产物经测序后序列比对确认或基于特 异性荧光探针的实时定量PCR的融合变异。单 纯RT-PCR产物经电泳后的条带观察不推荐作为 ALK融合基因诊断依据
ALK分离探针FISH原理
3-ALK探针杂交端粒的断点大约是300 KB，并用橘色荧光标示。 5-ALK探针 杂交着丝粒的断点大约是442 kb，并用 绿色荧光标示。
规范诊断：标准NSCLC诊 断需尽可能注明EGFR & ALK基因状态（如：右肺 上叶腺癌T3N2M1（骨）--IV期 ALK融合基因阳 性）
诊
断
对于晚期NSCLC、腺癌或者含腺癌成分的其他类
NSC LC驱 动基 因检
测
未推荐 EGFR & ALK 检测
型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子 （EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）等基因突 变检测，检测前应有送检标本的质控（包括亚型确 认及样本量确认）。检测标本类型包括活检组织、 细胞学标本和细胞蜡快，检测方法推荐使用获得国
阳性
阴性
ALK融合基因阳性非小细胞肺癌
25
Ventana IHC
（1）* 对于部分无条件行Ventana IHC检测的医疗机 构或中心，常规ALK IHC可作为筛选方法，但 阳性标本需以FISH、Ventana IHC或序列特异 性的PCR技术进一步确诊。
（2）§并非排他性的优先检测 （3）＆ 序列特异性的PCR技术诊断ALK融合变异条
常规检测：晚期NSCLC诊 断同时，需常规检测 EGFR & ALK基因状态 （特殊情况除外）
家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。
基因突变检测流程
患者
20
临床医生
报告结果给临床医生
内镜医师
-肿瘤科医生 -放疗科医生 -呼吸科医生 -胸外科医师
病理科医生
胸外科或肿瘤相关科室医师 收集肺癌组织标本
Clean-up
4
O
O
O
3-10%
10%
3-12%
Capillary Sequencing
Clean-up
Sequencing Rxn
5
O
O
20~30% Capillary
Sequencing
Clean-up
6
O = 产物转移/加入试剂/开管操作
O
20~30% Capillary
Sequencing
ALK阴性
橘红色与绿色探 针相互分离或 单个橘红色探针： ALK阳性
Vysis ALK Break Apart FISH Probe Kit. 06N38-020, 30-608495/R2
26
EGFR与ALK是具有临床治疗意义的高频 驱动基因
亚裔腺癌高频驱动基因 (>5%)
EGFR
40-50%
KRAS
～ 8-10 M 2000
铂类单药/二代
三代铂类
易瑞沙2003
特罗凯/力比泰 2004
贝伐单抗 2006
艾克替尼 2011
克唑替尼
12+ M 2013
2006 靶向+化疗
6
2011-2014年NSCLC治疗重大进展
✓ 60%左右的肺腺癌患者可发现基因变异，给予相应靶向治疗患者获益 ✓ 确认EGFR与ALK TKIs的耐药机制 ✓ NSCLC患者对免疫治疗（免疫调节蛋白抗体）有效 ✓ FDA批准阿法替尼、厄罗替尼用于一线治疗EGFR突变型NSCLC、厄
Altered Gene
N
EGFR (sensitizing)
140
EGFR (other)
50
ALK
73
KRAS
231
Two Drivers 32
Median Survial(95%CI)
4.0 years (2.7 to 5.4)
3.3 years (2.2 to 6.2)
4.3 years (3.0 to NA)
PCR
O
PCR
O
PCR
O
PCR
PCR
PCR
PCR
1
O
O
O
1%
~10%
SURVEYOR Clean-up cleavage
RFLP
Heteroduplex
Clean-up
PCR
RFLP
2
O
O
O
O
O
O
O
Pyrosequencing
Rxn
dHPLC Sizing
Electrophoresis Sizing
病理学：诊断的基石
NCCN guideline NSCLC 2015
非小细胞肺癌诊治过程概述
确定病理诊断
明确分期
选择治疗方案
巧妇难为无米之炊 – 组织学样本是病理诊断的前提
• 病理学诊断需要足够的组织学样本，多学 科策略协助病理学家获得组织样本
• 外科
– 淋巴结活检 – 胸腔镜 – 纵隔镜 – EUBS – 手术活检
2013年
WHO将定义了 恶性肿瘤病 理诊断的三 大元素：(1) 解剖学部 位；(2)组织 学类型；(3) 恶性程度分 级
1967年
WHO公布的第 二版肺和胸膜 肿瘤的组织学 病理分型
2001年
WHO更新了肺癌 的病理学分 型，并首次探 讨了肺癌分子 基因组学，但 主要此时分子 基因学还是从 属于组织学诊 断
• 内科
– 经皮肺穿刺活检 – EBUS – 气管镜活检 – TBLB – EUS
NSCLC病理组织学分型的演变
• 晚期非小细胞肺癌患者任何时候都应尽可 能进一步细分为更为明确的类型， 如腺癌 或鳞状细胞癌
• 尽可能对肺腺癌明确病理亚型
Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011:6:244-285.
2011年
IASLC\CAP\AMP 公布了EGFR&ALK 检测指南，明确 了腺癌患者需检 测EGFR\ALK基 因。首次给予分 子病理与组织病 理同等重要的地 位
非小细胞肺癌靶向个体化诊疗策略更新点
更新 2011 内容 版
2015版
对临床实践影响
病理 报告 内容
未提及 分子病 理诊断 结果
诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围 （支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺 内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特 殊染色、免疫组化结果或分子检测结果。包含的信 息应满足临床分期的需要，并给出pTNM分期。
过去，我们只要分清小细胞/非小细胞，腺癌/鳞癌即可
TTF-1++ TTF-1+ TTF-1-
P63ADC ADC ADC1
P63+ ADC ADC2 INDET
P63++ ADC SQCC2 SQCC
TTF-1 (SPET24)
(-)
p63
(-)
ADC1 (10%)
(+)
(++)
Indeterminate (1%ADC,1%SQCC) CK5/6+ SQCC
12-15%
EML4-ALK
5-7%
亚裔腺癌罕见驱动基因 (<1%)
NTRK1
<1%
SCAF11-PDGFRA
<1%
DDR2
<1%
亚裔腺癌低频驱动基因 (1-5%)
MET
2.5%
ROS1
1.5%
BRAF
1.0%
KIF5B-RET
1.5%
HER2
2%
BRAF
2-3%
PIK3CA
2-3%
1. Wu YL, Zhou Q. Expert Opin Ther Targets 2012; 16(Suppl 1):S45-S50. 2. Koh Y, et al. 2013 ASCO Abstract 7572.
准备样本
肿瘤 标本 采集
标本处 理评估
实验室人员
实验操作及结果分 析
突变检测
而且，我们正快速进入NSCLC分子靶向治疗时代
NSCLC as one disease
AKT1
PIK3CA MAP2K1
NRAS
BRAF
ROS1
HER2
RET
ALK
Other 11%
腺癌
EGFR
Unknown
KRAS
Squamous 34%
P=0.001
2.4 years (1.9 to 3.6)
2.0 years (1.6 to 4.6)
23
MG Kris, et al. JAMA. 2014;311(19):1998-2006
Steps
EGFR基因突变检测影响因素
---方法学因素
ARMS & PNA-LNA TaqMan
Pyro
7
<1%
24
中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断流程图 NSCLC 组织标本
EGFR突变检测
阴性或unknown
EGFR突变且使用TKI后出现 原发或继法发耐药的患者
据组织标本类型选择合适检测技术§
新鲜标本
石蜡标本
3+/2+/1+
常规IHC检测*
RT-PCR&
(qPCR/RT or RACE-Seq)
FISH
1952年
WHO公布的 第一版肺 和胸膜肿 瘤的组织 学病理分 型
1981年
WHO首次联合 IASLC公布的第 三版肺和胸膜 肿瘤的组织学 病理分型，首 次提出了肺癌 分子病理的概 念
2004年
由于EGFR-TKIs，贝 伐单抗等新靶向药 物的问世，IASLC肺 腺癌新分类。分子 诊断的作用已从辅 助诊断肺癌跨越到 帮助治疗决策。并 首次在病理学诊断 的流程中纳入了 EGFR突变
罗替尼可用于维持治疗 ✓ 克唑替尼成为ALK阳性NSCLC的标准治疗方案
进入2010年，NSCLC领域的大部分进展均与靶向
个体化治疗相关
7
Johnson DH,et al. J Clin Oncol. 2014 Apr 1;32(10):973-82.
不可切除晚期NSCLC药物临床研究发展路
径
化疗时代 +
“先检测，后治疗”
—— 晚期NSCLC个体化全程治疗管理规范
方 勇 博士，主任医师
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
马因
文
兴
宇
赵 丽 蓉
杭州空气质量，PM2.5经常爆表
肺癌发病率逐年升高，占恶性肿瘤发病 率与死亡率首位
发病率与死亡率（气管、支气管、肺）
%
70
60
百 50 分 40 率
30
20
10
51.39 52.84 55.5 57.96 58.81
靶向时代
+ 疗效考虑
生活质量考虑
增效研究
个体化标记研究（预测疗效、预测毒性、筛选有效人
群）
重视毒性
减Βιβλιοθήκη Baidu方案研究
临床研究延续的是增效减毒之路
8
晚期NSCLC肺癌治疗全程化管理
第一步：明晚确期N病SC理LC组治疗织学类型
晚期NSCLC肺癌治疗全程化管理
2010
2015
NCCN guideline NSCLC 2010.V.1
0 2001 2005 2006 2007 2008 2009
5
数据来源：中国肿瘤登记年报（2004, 2008-2012版)
晚期NSCLC治疗回顾
DDP 1978
～2-4 M
1970 BSC
DOC 2002
DOC 1999
TAX+GEM 1998
NVB 1994
CBP 1978
～6 M
1980
1990
2014年肿瘤登记年报
✓ 全国新发肺癌60.59万（男性
45.22
41.63万，女性18.96万），占
46.5647.29 49.56 48.76 50.32
恶性肿瘤新发病例的19.59%
41.11
发病率 ✓ 肺癌死亡人数为48.66万（男性
死亡率 33.68万，女性16.62万），占
恶性肿瘤死因24.87%
SQCC (96%)
(+)
p63
(+/-)
ADC2 (6%)
(++)
p63
(++)
SQCC3 (3%)
(any)
ADC (84%)
晚期NSCLC肺癌治疗全程化管理
第二步：根晚据期组N织SC学LC分治型疗进行分子检测
精确的分子病理诊断
✓ 常规检测 ✓ 规范诊断
肺癌病理学诊断的演变: 分子病理诊断 日渐重要
亚裔肺腺癌患者，个体化治疗是大势所趋
87%
患者已有可知驱动基因
81%
驱动基因已有明确的靶向抑制剂
66%
患者可接受已上市药物的个体化 靶向治疗
Seo JS, et al. Genome Res 2012; 22:2109-2119.
LCMC研究结果
✓ 60%左右的肺腺癌患者可发现基因变异，给予相应靶向治疗患者获益
EGFR突变与ALK融合具有不同的临床及 病理特征
Capillary Electrophoresis
Sequencing Rxn
Clean-up
PCR
3
O
O
O
O
O
O
~10%
Confirmation by sequencing
Confirmation by
sequencing
Confirmation by
sequencing
Clean-up
Sequencing Rxn
PCR/ SURVEYOR
clamp
Sequencing
PCR/ RFLP
Nested PCR/
PCR/ HRMA/
PCR/ Sequencing ME-PCR/
Sequencing
Sequencing
dHPLC
qPCR: Real-time Detection
qPCR: Real-time Detection
Adenoca 55%
Histology-based Subtyping
鳞癌
Li T. J Clin Oncol.2013 (adapted from Pao W. Lancet Oncology.2011;12:175-80.)
FGFR1 Amp
Unknown
EGFRvIII P13KCA
EGFR DDR2
ALK分离探针FISH原理
3-ALK探针杂交端粒的断点大约是300 KB，并用橘色荧光标示。 5-ALK探针 杂交着丝粒的断点大约是442 kb，并用 绿色荧光标示。
规范诊断：标准NSCLC诊 断需尽可能注明EGFR & ALK基因状态（如：右肺 上叶腺癌T3N2M1（骨）--IV期 ALK融合基因阳 性）
诊
断
对于晚期NSCLC、腺癌或者含腺癌成分的其他类
NSC LC驱 动基 因检
测
未推荐 EGFR & ALK 检测
型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子 （EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）等基因突 变检测，检测前应有送检标本的质控（包括亚型确 认及样本量确认）。检测标本类型包括活检组织、 细胞学标本和细胞蜡快，检测方法推荐使用获得国
阳性
阴性
ALK融合基因阳性非小细胞肺癌
25
Ventana IHC
（1）* 对于部分无条件行Ventana IHC检测的医疗机 构或中心，常规ALK IHC可作为筛选方法，但 阳性标本需以FISH、Ventana IHC或序列特异 性的PCR技术进一步确诊。
（2）§并非排他性的优先检测 （3）＆ 序列特异性的PCR技术诊断ALK融合变异条
常规检测：晚期NSCLC诊 断同时，需常规检测 EGFR & ALK基因状态 （特殊情况除外）
家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。
基因突变检测流程
患者
20
临床医生
报告结果给临床医生
内镜医师
-肿瘤科医生 -放疗科医生 -呼吸科医生 -胸外科医师
病理科医生
胸外科或肿瘤相关科室医师 收集肺癌组织标本
Clean-up
4
O
O
O
3-10%
10%
3-12%
Capillary Sequencing
Clean-up
Sequencing Rxn
5
O
O
20~30% Capillary
Sequencing
Clean-up
6
O = 产物转移/加入试剂/开管操作
O
20~30% Capillary
Sequencing
ALK阴性
橘红色与绿色探 针相互分离或 单个橘红色探针： ALK阳性
Vysis ALK Break Apart FISH Probe Kit. 06N38-020, 30-608495/R2
26
EGFR与ALK是具有临床治疗意义的高频 驱动基因
亚裔腺癌高频驱动基因 (>5%)
EGFR
40-50%
KRAS
～ 8-10 M 2000
铂类单药/二代
三代铂类
易瑞沙2003
特罗凯/力比泰 2004
贝伐单抗 2006
艾克替尼 2011
克唑替尼
12+ M 2013
2006 靶向+化疗
6
2011-2014年NSCLC治疗重大进展
✓ 60%左右的肺腺癌患者可发现基因变异，给予相应靶向治疗患者获益 ✓ 确认EGFR与ALK TKIs的耐药机制 ✓ NSCLC患者对免疫治疗（免疫调节蛋白抗体）有效 ✓ FDA批准阿法替尼、厄罗替尼用于一线治疗EGFR突变型NSCLC、厄
Altered Gene
N
EGFR (sensitizing)
140
EGFR (other)
50
ALK
73
KRAS
231
Two Drivers 32
Median Survial(95%CI)
4.0 years (2.7 to 5.4)
3.3 years (2.2 to 6.2)
4.3 years (3.0 to NA)
PCR
O
PCR
O
PCR
O
PCR
PCR
PCR
PCR
1
O
O
O
1%
~10%
SURVEYOR Clean-up cleavage
RFLP
Heteroduplex
Clean-up
PCR
RFLP
2
O
O
O
O
O
O
O
Pyrosequencing
Rxn
dHPLC Sizing
Electrophoresis Sizing
病理学：诊断的基石
NCCN guideline NSCLC 2015
非小细胞肺癌诊治过程概述
确定病理诊断
明确分期
选择治疗方案
巧妇难为无米之炊 – 组织学样本是病理诊断的前提
• 病理学诊断需要足够的组织学样本，多学 科策略协助病理学家获得组织样本
• 外科
– 淋巴结活检 – 胸腔镜 – 纵隔镜 – EUBS – 手术活检
2013年
WHO将定义了 恶性肿瘤病 理诊断的三 大元素：(1) 解剖学部 位；(2)组织 学类型；(3) 恶性程度分 级
1967年
WHO公布的第 二版肺和胸膜 肿瘤的组织学 病理分型
2001年
WHO更新了肺癌 的病理学分 型，并首次探 讨了肺癌分子 基因组学，但 主要此时分子 基因学还是从 属于组织学诊 断
• 内科
– 经皮肺穿刺活检 – EBUS – 气管镜活检 – TBLB – EUS
NSCLC病理组织学分型的演变
• 晚期非小细胞肺癌患者任何时候都应尽可 能进一步细分为更为明确的类型， 如腺癌 或鳞状细胞癌
• 尽可能对肺腺癌明确病理亚型
Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011:6:244-285.
2011年
IASLC\CAP\AMP 公布了EGFR&ALK 检测指南，明确 了腺癌患者需检 测EGFR\ALK基 因。首次给予分 子病理与组织病 理同等重要的地 位
非小细胞肺癌靶向个体化诊疗策略更新点
更新 2011 内容 版
2015版
对临床实践影响
病理 报告 内容
未提及 分子病 理诊断 结果
诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围 （支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺 内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特 殊染色、免疫组化结果或分子检测结果。包含的信 息应满足临床分期的需要，并给出pTNM分期。
过去，我们只要分清小细胞/非小细胞，腺癌/鳞癌即可
TTF-1++ TTF-1+ TTF-1-
P63ADC ADC ADC1
P63+ ADC ADC2 INDET
P63++ ADC SQCC2 SQCC
TTF-1 (SPET24)
(-)
p63
(-)
ADC1 (10%)
(+)
(++)
Indeterminate (1%ADC,1%SQCC) CK5/6+ SQCC
12-15%
EML4-ALK
5-7%
亚裔腺癌罕见驱动基因 (<1%)
NTRK1
<1%
SCAF11-PDGFRA
<1%
DDR2
<1%
亚裔腺癌低频驱动基因 (1-5%)
MET
2.5%
ROS1
1.5%
BRAF
1.0%
KIF5B-RET
1.5%
HER2
2%
BRAF
2-3%
PIK3CA
2-3%
1. Wu YL, Zhou Q. Expert Opin Ther Targets 2012; 16(Suppl 1):S45-S50. 2. Koh Y, et al. 2013 ASCO Abstract 7572.
准备样本
肿瘤 标本 采集
标本处 理评估
实验室人员
实验操作及结果分 析
突变检测
而且，我们正快速进入NSCLC分子靶向治疗时代
NSCLC as one disease
AKT1
PIK3CA MAP2K1
NRAS
BRAF
ROS1
HER2
RET
ALK
Other 11%
腺癌
EGFR
Unknown
KRAS
Squamous 34%
P=0.001
2.4 years (1.9 to 3.6)
2.0 years (1.6 to 4.6)
23
MG Kris, et al. JAMA. 2014;311(19):1998-2006
Steps
EGFR基因突变检测影响因素
---方法学因素
ARMS & PNA-LNA TaqMan
Pyro
7
<1%
24
中国ALK阳性非小细胞肺癌诊断流程图 NSCLC 组织标本
EGFR突变检测
阴性或unknown
EGFR突变且使用TKI后出现 原发或继法发耐药的患者
据组织标本类型选择合适检测技术§
新鲜标本
石蜡标本
3+/2+/1+
常规IHC检测*
RT-PCR&
(qPCR/RT or RACE-Seq)
FISH
1952年
WHO公布的 第一版肺 和胸膜肿 瘤的组织 学病理分 型
1981年
WHO首次联合 IASLC公布的第 三版肺和胸膜 肿瘤的组织学 病理分型，首 次提出了肺癌 分子病理的概 念
2004年
由于EGFR-TKIs，贝 伐单抗等新靶向药 物的问世，IASLC肺 腺癌新分类。分子 诊断的作用已从辅 助诊断肺癌跨越到 帮助治疗决策。并 首次在病理学诊断 的流程中纳入了 EGFR突变
罗替尼可用于维持治疗 ✓ 克唑替尼成为ALK阳性NSCLC的标准治疗方案
进入2010年，NSCLC领域的大部分进展均与靶向
个体化治疗相关
7
Johnson DH,et al. J Clin Oncol. 2014 Apr 1;32(10):973-82.
不可切除晚期NSCLC药物临床研究发展路
径
化疗时代 +
“先检测，后治疗”
—— 晚期NSCLC个体化全程治疗管理规范
方 勇 博士，主任医师
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
马因
文
兴
宇
赵 丽 蓉
杭州空气质量，PM2.5经常爆表
肺癌发病率逐年升高，占恶性肿瘤发病 率与死亡率首位
发病率与死亡率（气管、支气管、肺）
%
70
60
百 50 分 40 率
30
20
10
51.39 52.84 55.5 57.96 58.81
靶向时代
+ 疗效考虑
生活质量考虑
增效研究
个体化标记研究（预测疗效、预测毒性、筛选有效人
群）
重视毒性
减Βιβλιοθήκη Baidu方案研究
临床研究延续的是增效减毒之路
8
晚期NSCLC肺癌治疗全程化管理
第一步：明晚确期N病SC理LC组治疗织学类型
晚期NSCLC肺癌治疗全程化管理
2010
2015
NCCN guideline NSCLC 2010.V.1
0 2001 2005 2006 2007 2008 2009
5
数据来源：中国肿瘤登记年报（2004, 2008-2012版)
晚期NSCLC治疗回顾
DDP 1978
～2-4 M
1970 BSC
DOC 2002
DOC 1999
TAX+GEM 1998
NVB 1994
CBP 1978
～6 M
1980
1990
2014年肿瘤登记年报
✓ 全国新发肺癌60.59万（男性
45.22
41.63万，女性18.96万），占
46.5647.29 49.56 48.76 50.32
恶性肿瘤新发病例的19.59%
41.11
发病率 ✓ 肺癌死亡人数为48.66万（男性
死亡率 33.68万，女性16.62万），占
恶性肿瘤死因24.87%
SQCC (96%)
(+)
p63
(+/-)
ADC2 (6%)
(++)
p63
(++)
SQCC3 (3%)
(any)
ADC (84%)
晚期NSCLC肺癌治疗全程化管理
第二步：根晚据期组N织SC学LC分治型疗进行分子检测
精确的分子病理诊断
✓ 常规检测 ✓ 规范诊断
肺癌病理学诊断的演变: 分子病理诊断 日渐重要
亚裔肺腺癌患者，个体化治疗是大势所趋
87%
患者已有可知驱动基因
81%
驱动基因已有明确的靶向抑制剂
66%
患者可接受已上市药物的个体化 靶向治疗
Seo JS, et al. Genome Res 2012; 22:2109-2119.
LCMC研究结果
✓ 60%左右的肺腺癌患者可发现基因变异，给予相应靶向治疗患者获益
EGFR突变与ALK融合具有不同的临床及 病理特征
Capillary Electrophoresis
Sequencing Rxn
Clean-up
PCR
3
O
O
O
O
O
O
~10%
Confirmation by sequencing
Confirmation by
sequencing
Confirmation by
sequencing
Clean-up
Sequencing Rxn
PCR/ SURVEYOR
clamp
Sequencing
PCR/ RFLP
Nested PCR/
PCR/ HRMA/
PCR/ Sequencing ME-PCR/
Sequencing
Sequencing
dHPLC
qPCR: Real-time Detection
qPCR: Real-time Detection
Adenoca 55%
Histology-based Subtyping
鳞癌
Li T. J Clin Oncol.2013 (adapted from Pao W. Lancet Oncology.2011;12:175-80.)
FGFR1 Amp
Unknown
EGFRvIII P13KCA
EGFR DDR2