最新：不同时机实施分娩镇痛对初产妇产程和分娩方式及新生儿结局的影响(完整版)

最新：不同时机实施分娩镇痛对初产妇产程和分娩方式及新生儿结局
的影响（完整版）
自然分娩是正常的生理过程，相对手术分娩，对母体的损伤小，恢复快，且新生儿并发症也少，预后更好。

但产妇在分娩过程中不可避免的长时间剧烈疼痛，往往使产妇出现焦虑，情绪波动较大，增加母儿并发症的发生风险，同时分娩疼痛也增加产后抑郁症的发生风险。

因此，减轻产妇分娩时的疼痛有益于母儿生理健康。

硬膜外阻滞分娩镇痛的效果确切、对母儿影响小、产妇清醒能主动配合，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法［10］。

但不同时机实施分娩镇痛对产程、分娩方式及新生儿的影响尚存在争议。

1.分娩镇痛对产程的影响
第一产程的分娩痛主要由临产后的子宫收缩、子宫下段拉伸、宫口开大等共同作用而成。

有研究显示，硬膜外阻滞分娩镇痛抑制宫缩、减慢子宫颈扩张速度、影响胎头内旋转，从而延长第一产程［11］。

王秋霞［12］的研究发现，硬膜外阻滞分娩镇痛可以达到良好的镇痛效果，但同时也会抑制子宫平滑肌的收缩，因此，过早实施分娩镇痛可能导致产程延长。

硬膜外阻滞前会常规输注液体，可能使体内原有缩宫素浓度降低，Zamora
等［13］研究表明，大量输注晶体液后抑制抗利尿激素释放，从而减少缩宫素生成，解释了硬膜外阻滞后子宫收缩暂时减少的现象，从而延长第一
产程。

而李茗［7］的研究表明，潜伏期即予以硬膜外阻滞自控分娩镇痛对缩短产程具有显著作用。

本研究结果显示，分娩镇痛组各组的第一产程时间均明显长于对照组，且分娩镇痛时机越早，延长的时间越长，考虑可能为早期实施分娩镇痛后，体内激素水平发生变化，子宫收缩受到抑制，且实施麻醉前常规输注液体，也使体内缩宫素浓度有所下降，导致第一产程延长。

第二产程的分娩痛主要来自胎头压迫肛提肌、会阴体以及产道的扩张，而子宫收缩和宫口扩张的疼痛相对减少。

樊薇等［8］研究发现，早期实施分娩镇痛可以加速第一产程，减慢第二产程，但最终缩短了总产程时间。

谢星和张丽芳［5］的研究显示，分娩镇痛在一定程度上延长第一、第二产程，但对产后出血、新生儿窒息、分娩方式无不良影响。

本研究显示，分娩镇痛组各组的第二产程时间明显长于对照组，而越晚实施分娩镇痛，对第二产程的延长作用越明显，考虑原因可能为麻醉会延迟由于胎头压迫盆底组织，反射性引起产妇主动用力的时间也延迟，而对骨骼肌的松弛作用又会引起产力减弱，盆底组织松弛不能使胎头顺利旋转，影响胎头的下降，继而可能会使第二产程延长［14］，并且越晚实施分娩镇痛，麻醉对第二产程产生的影响相对越大，而越早实施分娩镇痛，产妇在第一产程得到的休息更充分，有利于第二产程屏气用力，从而加速第二产程的进展。

第三产程的疼痛明显减轻，主要为侧切口或会阴裂口缝合导致的疼痛，与胎盘剥离及娩出过程关系较小。

本研究显示，分娩镇痛组与对照组、分娩镇痛组内各组分别比较均无显著差异，这与目前大多数的研究结果相一致。

对于总产程本研究显示，分娩镇痛组的总产程时间明显长于对照组；分娩镇痛组内，Ⅳ组（宫口≥4 cm）明显短于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，而宫口开大3 cm以下的各组间比较无显著差异。

表明，虽然分娩镇痛组与对照组相比明显延长第一产程、第二产程时间，但各分娩镇痛组之间对比，越早实施分娩镇痛，第一产程越长而第二产程越短，总产程各组之间的差异相对减小，只有宫口开大4 cm以上才有明显差异，但产妇的分娩痛大部分在潜伏期，越晚实施分娩镇痛对减轻产妇痛苦的作用相对越小，这与实施分娩镇痛的初衷相背离。

2.分娩镇痛对分娩方式的影响
很多产妇因不能耐受分娩痛，即使没有任何剖宫产术指征仍坚决选择剖宫产术终止妊娠，大大增加母儿的远期并发症。

冯丽平［15］的研究显示，通过蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞的联合麻醉对产妇实施无痛分娩，可有效减轻产妇分娩痛，缩短产程，降低剖宫产率，且不会对胎儿和产妇产生不良影响。

曾念亲等［16］研究表明，硬膜外阻滞分娩镇痛会使产程延长，但不增加急诊剖宫产率和阴道手术助产率，降低了社会因素剖宫产
率，对分娩结局无不良影响。

而本研究显示，宫口＜3 cm（Ⅰ、Ⅱ组）实施分娩镇痛中转剖宫产率明显升高，而宫口≥3 cm（Ⅲ、Ⅳ组）后实施分娩镇痛并不增加中转剖宫产的风险，原因可能为：（1）要求行分娩镇痛的产妇中，可能部分具有某些难产的高危因素，导致疼痛的感觉更为明显，如胎头旋转、下降异常等。

（2）早期即选择分娩镇痛的产妇往往对疼痛的耐受能力较差，即使实施分娩镇痛，只是缓解产妇的疼痛，但不是达到完全无痛，一部分产妇仍不能耐受，选择中转剖宫产。

（3）本研究只针对已经选择阴道试产再中转剖宫产的产妇，并不包括择期剖宫产术的产妇，故并未统计择期剖宫产中因社会因素剖宫产的产妇是否因为选择分娩镇痛而减少，研究对象相对片面。

综上分析，宫口≥3 cm行分娩镇痛，虽稍延长总产程时间，但并未增加剖宫产率，也不影响母儿预后，为较适宜的无痛分娩时机。

在实施分娩镇痛之前，应向产妇充分告知，排除因产妇的疑虑和不良心理因素，可能会大大降低社会因素剖宫产率。

3. 分娩镇痛对新生儿结局的影响
目前的大多研究显示，分娩镇痛不会增加新生儿窒息的发生率，不影响新生儿评分［4‐5，8］。

但也有研究表明，新生儿Apgar评分与产程有着密切的关系，当产程延长时，导致胎儿出现宫内缺血、缺氧，增加颅内出血及胎儿窘迫的发生概率［17］。

本研究显示，分娩镇痛组与对照组以及分娩镇痛组内各组之间新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义，提示，分娩镇痛并不影响新生儿的结局，与大多数研究结果一致。

综上所述
结合无痛分娩对产程及分娩结局的影响，宫口扩张＜3 cm实施分娩镇痛者中转剖宫产率明显升高，且产程明显延长；宫口扩张≥4 cm行分娩镇痛对产程的影响最小，且不增加剖宫产率，但此时产妇已感受较长时间疼痛，与尽早减轻产妇痛苦的初衷相违背；而宫口扩张≥3 cm行分娩镇痛，虽稍延长产程时间，但并未增加剖宫产率，也不影响母儿预后，故为较适宜的无痛分娩时机，同时应结合产妇的个体情况，综合考虑利弊选择最佳的镇痛时机。