放射医学质量控制指标2020年版

放射医学质量控制指标
（2020年版）
一、大型X射线设备（含常规X线设备和CT）状态检测达标率
定义：状态检测性能评估符合WS 76—2011和GB 17589—2011中状态检测各项性能参数标准的X线设备占同期所有X线设备的比例。

计算公式：
大型X射线设备状态检测达标率=
意义：大型X射线设备（含常规X线设备和CT）的状态检测是法定检测项目，其性能达标是保证X线设备诊断图像质量的最基本条件，反应了X线设备的总体性能情况，是图像质量的基本保障。

二、大型X射线设备（含常规X线设备和CT）稳定性检测达标率
定义：稳定性检测性能评估符合WS 76—2011和GB 17589—2011中稳定性检测各项性能参数标准的设备占同期所有设备的比例。

计算公式：
大型X射线设备稳定性检测达标率=
意义：大型X射线设备（含常规X线设备和CT）的稳定性检测是确定X线设备相关参数稳定性的基本检测手段，是图像质量稳定的基本保证。

三、医用核磁共振设备（MRI）稳定性检测达标率
定义：稳定性检测是指核磁共振设备（MRI）法定质保期以后，按每月、每季度、每年对磁体、梯度、射频、图像质量等相关内容进行稳定性评估（与出厂时和安装调试正式使用时各项参数为标准）的一种检测手段。

稳定性性能评估符合相关参数标准的MRI 设备占同期所有MRI设备的比例。

计算公式：
MRI设备稳定性检测达标率=
意义：医用核磁共振设备的稳定性检测是确定MRI设备相关参数稳定性的基本检测手段，是磁共振图像质量稳定的基本保证。

四、大型设备开机率
定义：大型设备（X线、CT、MRI）年正常开机使用天数（节假日除外）占一年总工作日（节假日除外）的比例。

计算公式：
大型设备开机率=
意义：大型医疗设备开机率是设备稳定性的最重要指标之一，稳定的设备开机才能提供质量稳定的临床诊断图像。

五、大型设备使用率
定义：大型设备（X线、CT、MRI）年正常开机检查人次与院内同期设备平均检查人次的比例。

计算公式：
大型设备使用率=
意义：大型医疗设备使用率是体现设备管理和使用效率的重要指标。

六、设备运行完好率
定义：设备运行完好率是指设备运行完好的天数所占的比例。

计算公式：
设备运行完好率=×100%
意义：设备完好率能够体现（评估）出医院及科室的管理水平，设备完好率高的医院或科室说明平时的维护和保养到位，是设备管理的基本依据。

七、大型影像设备检查阳性率
定义：大型设备检查阳性报告数占同期大型设备报告总数的比例，大型设备：包括大型X线机、CT、MR
计算公式：
大型设备检查阳性率=×100%
意义：反应医疗机构大型设备有效使用情况的重要指标之一。

八、医学影像诊断与手术后符合率
定义：医学影像诊断与手术后符合率反映医学影像诊断与手术后结果符合比例。

计算公式：
医学影像诊断与手术后符合率
=×100%
意义：在疾病诊断中，医学影像诊断具有重要作用，关系到患者的有效治疗与医疗安全，也是体现医院医疗技术水平。

九、放射防护器材、个人防护用品质量完好率
定义：反映放射防护器材、个人防护用品质量完好的比例。

计算公式：
放射防护器材、个人防护用品质量完好率
=×100%
意义：为了提高医学放射安全，保障工作人员、受检者与患者以及公众的健康与安全，确保电离辐射的医学应用获取最佳效益。

消化内科质量控制指标
（2020年版）
一、消化内科医患比
定义：开展消化内科临床诊疗工作，固定在岗（本院）医师熟
练掌握消化内科疾病诊疗工作，为消化疾病患者提供规范化诊疗。

计算公式：
消化内科医患比=×100%
意义：体现诊疗量和医师负荷，反映医疗机构消化内科医疗质量的结构性指标。

二、消化内镜医患比
定义：开展消化内镜临床诊疗工作，固定在岗医师熟练掌握消化内镜操作。

计算公式：
消化内镜医患比=
意义：体现消化内镜诊疗量和医师负荷，反映医疗机构消化内镜医疗质量的结构性指标。

三、医护配置构成比
定义：消化内科固定在岗（本院）医师数与护士数的比例。

计算公式：
医护配置构成比= ×100%
意义：反映医疗机构消化科医护协同水平、医疗质量的重要基础性指标之一。

四、合理输血率
定义：消化道出血患者合理用血很重要。

计算公式：
合理输血率= ×100%
意义：体现输血的合理应用，是反应医疗机构消化道出血用血规范的过程指标。

五、内镜手术率
定义：所有接受内镜诊治的患者中内镜手术治疗的患者的比例。

计算公式：
内镜手术率=×100%
意义：反映医疗机构消化科内镜治疗开展情况的重要结构性指标之一。

六、内镜3、4级手术比例
定义：消化科开展的所有内镜手术治疗患者中接受3、4级手术例数。

计算公式：
内镜3级手术比例= ×100%
内镜4级手术比例= ×100%
意义：反映医疗机构消化内镜治疗的重要结构性指标之一。

七、内镜并发症发生率
定义：加强内镜规范化操作，降低内镜并发症发生率，分为普通内镜并发症发生率及治疗内镜并发症发生率。

计算公式：
普通内镜并发症发生率= ×100% 治疗内镜并发症发生率= ×100% 意义：反应医疗机构内镜规范化操作诊疗质量的过程指标。

八、内镜操作后感染发生率
定义：加强内镜消毒管理，杜绝内镜操作后感染发生。

计算公式：
内镜后感染发生率= ×100%
意义：反映医疗机构消化内镜消毒管理的重要指标。

九、重症胰腺炎及非静脉曲张消化道出血病死率
定义:病房重症胰腺炎(/静脉曲张消化道出血)死亡人数占收治的重症胰腺炎人数(/非静脉曲张消化道出血总人数)的比例。

计算公式：
重症胰腺炎病死率= ×100%
非静脉曲张消化道出血病死率= ×100%
意义：反映医疗机构消化内科医疗质量的重要结果性指标之一。

十、消化内科平均住院日
定义：相应时段内全院消化内科出院患者单次住院天数的平均数。

计算公式：
平均住院日= ×100%
意义：体现消化内科住院诊疗工作效率，主要反映医疗机构消化内科住院诊疗工作效率。

康复医疗质量控制指标
（2020年版）
一、康复中心建设质控指标
（一）康复医师人员来源构成比
定义：康复医学科固定在岗医生执业来源（中医、中西医、西医其他专业）占比康复医师总数的比例。

计算公式：
人员来源构成比=×100%
意义: 反映医疗机构康复科医师队伍人员专业背景构成的重要结构性指标之一。

（二）医师学历结构比
定义：康复科固定在岗（本院）医师中硕士以上学位获得者数占医师总数的比例。

计算公式：
医师学历构成比=×100%
意义: 反映医疗机构康复科医师队伍实力的重要结构性指标之一。

（三）治疗师学历结构比
定义：康复科固定在岗治疗师中本科以上学位获得者数占医师总数的比例。

计算公式：
治疗师学历构成比=×100% 意义: 反映医疗机构康复科治疗师队伍实力的重要结构性指标之一。

（四）护理学历结构比
定义：康复科固定在岗护理人员中大专以上学位获得者数占医师总数的比例。

护理学历构成比=×100%
计算公式：
意义: 反映医疗机构康复科护理队伍实力的重要结构性指标之一。

（五）医护职人员配备比
定义：康复科固定在岗医生、治疗师及护理人员人数的比例。

计算公式：
医护构成比=
意义:反映医疗机构康复科医护治协同水平、组工作制医疗质量的重要基础性指标之一。

（六）康复科医师职称结构比
定义：全院固定在岗康复科医师中的高级职称人数、中级职称人数及初级职称人数的构成比。

医师职称结构比=高级职称人数:中级职称人数:初级职称人数意义:体现康复科医师资源职称分布及储备的合理性，反映医疗机构康复科医师资源现状的结构性指标。

（七）康复科治疗师职称结构比
定义：全院固定在岗康复治疗师中的高级职称人数、中级职称人数及初级职称人数的构成比。

计算公式：
治疗师职称结构比=高级职称人数:中级职称人数:初级职称人数
意义：体现康复科治疗师资源职称分布及储备的合理性，反映医疗机构康复科治疗师资源现状的结构性指标。

（八）康复科护理职称结构比
定义：全院固定在岗康复护理中的高级职称人数、中级职称人数及初级职称人数的构成比。

护理职称结构比=高级职称人数:中级职称人数:初级职称人数意义：体现康复科护理资源职称分布及储备的合理性，反映医疗机构康复科护理资源现状的结构性指标。

（九）人员床位配备比
定义：康复科固定在岗医生、治疗师及护理人员人数与床位的比例。

计算公式：
人员床位配备比=医师总数/床位数、护理人员总数/床位数、治疗师总数/床位数。

意义：体现康复科医技护工作负荷关系的合理性，反映医疗机构康复科医疗质量的结构性指标。

（十）制度建设完备度
定义：统计康复科各人员岗位职责、诊疗质控专员及机制建设等。

意义：体现康复机构内部质控体系及制度建设情况。

二、康复医疗质控指标
（一）病例收治比
定义：康复科常见疾病收治总数的比例。

计算公式：
病例收治比=骨科疾病康复/颅脑疾病康复/脊髓损伤康复/老年心肺疾病康复/儿科康复/产后康复等。

意义：体现康复科临床亚专业住院诊疗工作量，反映医疗机构精神专科临床不同亚专业发展状况。

（二）床位周转率
定义：康复科病房床位使用周转情况。

计算公式：
床位周转率=月总病人数/总床位数
意义：体现康复科床位使用情况。

（三）平均住院日
定义：出院患者占用总床日数与出院患者人数的比例。

计算公式：
平均住院日=×100%
意义: 平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标，全面地反映医院的医、护、技力量和医院的管理水平。

（四）运行病历质控率
定义：指期内运行病历质控份数占同期入院人数之比。

计算公式：
运行病历质控率= ×100%
意义：反映运行病历质控量的过程指标之一。

（五）康复科住院费用药占比
定义：相应时段内康复科出院患者药费占住院总费用的比例。

计算公式：
住院费用药占比= ×100%
意义: 体现康复科住院诊疗用药强度，部分反映医疗机构康复科合理用药的状况。

（六）康复科门诊量
定义：相应时段内全院提供门诊及会诊康复相关诊疗的人次数。

计算公式：计算相应时段内全院提供门诊及会诊康复相关诊疗的人次数。

意义:体现门诊及会诊康复的工作量，反映医疗机构提供门诊及会诊康复诊疗服务的能力。

（七）康复科出院病人次数
定义：相应时段内康复科出院患者人次数。

计算公式：计算相应时段内康复科出院患者人次数。

意义:体现康复住院诊疗服务的工作量，反映医疗机构提供住院康复诊疗的能力。

（八）康复专科护理开展率
定义：相应时段内康复专科护理技术开展数量。

计算公式：计算相应时段内专科护士开展专项技术人次数。

意义:体现康复诊疗服务中专科护理的开展情况，反映医疗机构提供专科护理的能力。

（九）康复治疗开展项目
定义：相应时段内康复治疗师开展专项技术人次数。

计算公式：计算相应时段内康复治疗师开展专项技术人次数。

意义:体现康复诊疗服务中康复专项治疗的开展情况，反映医疗机构提供专项康复治疗的能力。

（十）康复评定开展项目
定义：相应时段内康复治疗师开展专项康复评定人次数。

计算公式：计算相应时段内康复治疗师开展专项康复评定人次
数。

意义:体现康复诊疗服务中康复专项评定的开展情况，反映医疗机构提供专项康复诊断的能力。

（十一）动态康复评定开展率
定义：住院期间完成动态康复评定次数(包括首次+中期+出院康复评定)与住院总人数的比例。

计算公式：计算住院期间完成动态康复评定次数(包括首次+中期+出院康复评定)与住院总人数的比例。

意义:体现康复诊疗服务中康复定期评定的开展情况，反映医疗机构提供动态康复评估的能力。

（十二）患者满意度调查
定义：相应时段内住院期间患者对满意度的问卷调查开展率。

计算公式：计算相应时段内住院期间患者对满意度的问卷调查。

意义:体现康复诊疗服务效果的重要指标。

（十三）随访率
定义：相应时段内对出院随访患者人数与出院总人数的比例。

计算公式：计算相应时段内对出院随访患者人数与出院总人数的比例。

意义:体现延续康复诊疗服务效果的重要指标。

（十四）并发症发生率及管理治愈率
定义：相应时段内康复科病房新发各类并发症的发生率及治愈率。

计算公式：计算相应时段内康复科病房新发各类并发症的发生率及治愈率。

意义:体现康复临床诊疗的工作量，反映医疗机构提供病房综合康复诊疗服务的能力。

肿瘤性疾病医疗质量质控指标
（2020年版）
一、肿瘤科医患比
定义：开展肿瘤科临床诊疗工作，固定在岗（本院）医师熟练掌握恶性肿瘤诊断、分期、规范治疗方法及癌痛患者全面疼痛筛查、评估方法，熟练掌握各种抗癌药物（化疗药物、靶向药物、免疫检测点抑制剂等）及止痛药物（NSAIDs、对乙酰氨基酚、阿片类药物）的特性、使用方法以及不良反应的处理方法，能够独立开展恶性肿瘤规范治疗及癌痛患者疼痛评估和治疗工作，为肿瘤患者提供合理的、规范化治疗，年收治恶性肿瘤患者有一定例次。

计算公式：
肿瘤科医患比= ×100%
意义：体现肿瘤科诊疗量和医师负荷，反映医疗机构肿瘤科医疗质量的结构性指标。

二、各病种患者比例
定义：统计该院肿瘤患者人数和各病种患者人数，分别计算各分病种占比，列出排名前五位病种。

该指标汇总主要了解四川省恶性肿瘤发病情况，与全国及全球比较有无不同。

计算公式：
各病种占比=×100%
意义：体现不同瘤种患者的构成比，提供预防、筛查及诊疗的重点区域及方向。

三、病案首页填写合格率
定义：病案首页可反映一个患者从入院到出院整个住院期间的诊疗情况，包括住院患者一般信息（姓名、性别、年龄、住址、联系人信息），疾病诊断、分期、治疗（手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗、介入治疗等）、疗效及疾病转归，病案首页填写完整、规范有利于信息系统抓取数据，进行大数据分析，同时也利于进行总结，对临床科研数据收集很有帮助。

计算公式：病案首页填写合格率=×100%
意义：体现医疗机构住院患者诊断、分期、综合治疗开展情况及规范治疗水平，是反映医疗机构诊疗质量的结构性指标。

四、肺癌诊断、分期符合率
定义：根据《2019年NCCN原发性肺癌治疗指南》及CSCO 《原发性肺癌诊疗规范（2019年版）》要求，对住院的原发性肺癌肿瘤患者进行正确的诊断（病理诊断、分子分型）、分期（AJCC 第八版分期，小细胞肺癌可采用退伍军人分期，但优先使用AJCC TNM分期，以便筛选出适合外科手术的T1-2N0MO的患者），以利于正确制定适合每个患者的个体化治疗方案。

计算公式：肺癌诊断、分期符合率=
×100%
意义：体现医疗机构对目前发病率及死亡率排名第一的肺癌的诊断、分期情况，是反应医疗机构诊疗质量的过程指标。

五、肺癌治疗规范率
定义：根据《2019年NCCN原发性肺癌治疗指南》及中国CSCO制定的《原发性肺癌诊疗规范（2018年版）》要求，根据住院的原发性肺癌肿瘤患者的诊断（病理诊断、分子分型）、分期（TNM分期，小细胞肺癌可采用退伍军人分期），正确制定适合
不同患者的个体化和多学科综合治疗方案（手术、放疗、化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等等）。

计算公式：肺癌规范治疗率= ×100%
意义：体现对住院肺癌患者规范治疗及多学科综合治疗水平，是反映医疗机构诊疗质量的过程指标。

六、结直肠癌诊断、分期符合率
定义：根据《2019年NCCN原发性结直肠癌治疗指南》及中国CSCO《原发性结直肠癌诊疗规范（2019年版）》要求，对住院的原发性结直肠癌患者进行正确的诊断（病理诊断、分子分型）、分期（AJCC第八版TNM分期），以利于正确制定适合不同结直肠癌患者的个体化治疗方案。

计算公式：原发性结直肠癌诊断、分期符合率=
×100%
意义：该指标体现医疗机构肿瘤科医师对结直肠癌诊断、分期的掌握情况，是反应医疗机构结直肠癌诊疗质量的过程指标。

七、原发性结直肠癌规范治疗率
定义：根据《2019年NCCN原发性结直肠癌治疗指南》及中国CSCO《原发性结直肠癌诊疗规范（2019年版）》要求，对住院的原发性结直肠癌患者进行正确的诊断（病理诊断、分子分型）、分期（AJCC第八版TNM分期），以利于正确制定适合不同结直肠癌患者的个体化治疗方案。

计算公式：原发性结直肠癌规范治疗率=
×100%
意义：体现医疗机构对住院结直肠癌患者个体化治疗及多学科综合治疗水平，是反应医疗机构结直肠癌诊疗质量的过程指标。

八、癌痛筛查率
定义：根据《2018年NCCN成人癌痛指南》、国家卫健委《癌症疼痛治疗规范（2018年版）》要求，肿瘤患者入院后医护人员
应主动进行疼痛筛查，询问患者有无疼痛，以便下一步评估与治疗的进行。

计算公式：疼痛筛查率=×100%
意义：体现医疗机构对肿瘤患者的疼痛关注，是反应医疗机构癌痛诊疗质量的过程指标。

九、癌痛规范化治疗率
定义：根据WHO《三阶梯止痛五项原则》，口服为最常见的给药途径。

阿片类控缓释药物临床使用日益广泛，对于疼痛相对稳定的患者可考虑以控缓释阿片药物作为背景用药的止痛方法，在出现爆发同时，可给予速释阿片类药物对症处理。

根据国家卫健委《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》,病人入院后，对于筛查有疼痛的患者应对其疼痛情况进行动态评估，记录用药种类、剂量滴定，按时记录疼痛程度及病情变化。

病程记录应体现根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。

给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时的全面评估。

对癌痛患者动态评估率不低于90%。

根据国家卫健委《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》,准确评估患者病情，制
定个体化治疗方案，因病施治。

癌痛患者治疗3天之内将疼痛控制在(NRS评分)3分以下的患者人数与所有疼痛治疗患者数的比例不低于75%。

计算公式：癌痛规范化治疗率= ×100%
意义：该指标是反应医疗机构癌痛诊疗质量的结果指标，也是反应医疗机构癌痛诊疗质量的过程指标。

十、癌痛患者随访率
定义：根据国家卫健委《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》要求,对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。

出院癌痛患者随访率不低于70%。

统计患者出院后1周以内疼痛患者的随访记录。

计算公式：出院疼痛患者随访率=×100%
意义：该指标体现医疗机构对癌痛患者随访的工作，是反应医疗机构癌痛诊疗质量的结果指标。

十一、强阿片药物配备（品种、品规、剂型）
定义：按照WHO止痛原则，根据国家卫健委《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》的要求，医疗机构应提供至少3个品种的阿片类止痛药物，以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物，并能够按照处方调配药品，指导临床合理使用。

意义：医疗机构应提供必要、充分的止痛药物，当肿瘤患者入院后，根据患者疼痛的程度、性质等情况，临床医生能够合理的选择止痛药物，个体化的调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，属于结构性指标。

十二、抗肿瘤药物配备（品种、品规）
定义：根据国家卫健委《恶性肿瘤合理用药指导》的要求，医疗机构应提供常见恶性肿瘤治疗所需的不同品种、品规的抗肿瘤药物（化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗、免疫检测点药物以及辅助抗肿瘤药物），并能够按照患者不同情况，制定符合指南或专家共识的个体化治疗方案，指导临床合理用药。

意义：医疗机构应提供必要、充分的抗肿瘤药物和辅助治疗药物，当肿瘤患者入院后，根据患者诊断、分期、身体状况、经济条
件及治疗愿望不同，临床医生能够合理的选择个体化的治疗策略，防治不良反应，以期获得最佳治疗效果，提高患者生活质量，该指标也属于结构性指标。

放射治疗质量控制指标
（2020年版）
一、放疗医患比
定义：具有大型医疗设备上岗证的放疗医师、物理师和技师占同年完成放射治疗患者总数的比例。

计算公式：
放疗医师患者比=
放疗物理师患者比=
放疗技师患者比=
意义:体现放射治疗相关人员工作负荷，反映医疗机构放射治疗医疗质量的结构性指标。

二、加速器完好开机率
定义：指质控合格的加速器完好开机天数占年工作日总数的比例。

计算公式：
加速器完好开机率=
意义:体现放疗机构对放射治疗相关设备的保养、维修、质控的情况，反映医疗机构医疗质量的过程性指标。

三、集体查房讨论率
定义：放疗前科室或病区集体查房讨论确定放疗相关治疗方案（包括放疗适应症、靶区勾画、处方剂量和计划审核等）的病例数占同年完成放射治疗患者总数的比例。

计算公式：
集体查房讨论率= ×100%
意义:反映医疗机构放射治疗医疗质量的过程性指标。

四、放疗准备时间达标率
定义：从放疗定位到放疗照射开始的准备时间未超过14日的病例数占同年完成放射治疗患者总数的比例。

计算公式：
放疗准备时间达标率= ×100%
意义:反映医疗机构放射治疗医疗质量的过程性指标。

五、放疗计划复核率
定义：由具有放射治疗资质的医师对放疗靶区勾画、靶区处方
剂量、正常组织剂量进行复查审核的病例数占同年完成放射治疗患者总数的比例。

计算公式：
放疗计划复核率= ×100%
意义:放疗计划复核是减少医疗差错的核心机制，反映医疗机构放射治疗医疗质量的过程性指标。

六、放射治疗非计划性中断率
定义：放射治疗总治疗时间超过预计放疗总时间2周及以上或放射治疗连续中断超过1周的病例数占同年完成放射治疗患者总数的比例。

计算公式：
放射治疗中断率= ×100%
意义:反映医疗机构放射治疗医疗质量的过程性指标。

七、治疗中摆位影像验证率。