经支气管镜支气管肺泡灌洗在外科术后肺部感染病原学诊断中的应用

经支气管镜支气管肺泡灌洗在外科术后肺部感染病原学诊断中
的应用
李丹丹;李长锋;杨蕾;张宝刚;王海;金景鹏;张莹;张斌
【摘要】Objective To observe the applied effects of bronchoalveolar lavage (BAL) by bronchoscope in aetiology diagnosis of pulmonary infection after surgical operation.Methods Bronchoscope examination and BAL was performed in 96 patients with pulmonary infection after surgical operation.BAL fluids were sampled for pathogenic study.Results Among 96 patients ,104 effective aetiology diagnostic cases were acquired.187 strains of bacteria were separated out of all the bacterial organisms.Gram-positive bacteria,Gram-negative bacteria and fungi accounted for 52 strains (27.8％) ,126 strains (67.4％ ) ,9 strains (4.8％) respectively.45 cases (43.3％) were infected with single bacterium ,59 cases (56.7％) were infected with two or more bacteria.Then adjust therapy according to the result of susceptibility test ,87 patients were cured ,9 patients were
improved.Conclusion BAL by bronchoscope can be applied generally to aetiology diagnosis of pulmonary infection after surgical operation ,and provides effective clinical treatment foundation.%目的探讨经支气管镜支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage,BAL)在外科术后合并肺部感染患者病原学诊断中的应用价值.方法 96例外科术后合并肺部感染患者接受床头支气管镜下吸痰,并行支气管肺泡灌洗,对灌洗液进行病原学检查.结果 96例患者共行灌洗液培养109例次,获得104例次有效病原学检查结果,共分离出致病菌187株.其中G+菌52株(27.8%),G-菌126株(67.4%),真菌9株(4.8%).单一致病菌感染45例次
(43.3%),2种及以上致病菌合并感染59例(56.7%).根据药物敏感试验结果调整治疗,87例患者肺部感染治愈,9例不同程度改善.结论支气管镜下支气管肺泡灌洗可广泛应用于外科术后肺部感染病原学诊断中,给临床及时提供有价值的治疗依据.【期刊名称】《中国实验诊断学》
【年(卷),期】2011(015)001
【总页数】3页(P134-136)
【关键词】气管镜;支气管肺泡灌洗;肺部感染
【作者】李丹丹;李长锋;杨蕾;张宝刚;王海;金景鹏;张莹;张斌
【作者单位】吉林大学中日联谊医院,吉林,长春,130033;吉林大学中日联谊医院,吉林,长春,130033;吉林大学中日联谊医院,吉林,长春,130033;吉林大学中日联谊医院,吉林,长春,130033;吉林大学中日联谊医院,吉林,长春,130033;吉林大学中日联谊医院,吉林,长春,130033;吉林大学中日联谊医院,吉林,长春,130033;吉林大学中日联谊医院,吉林,长春,130033
【正文语种】中文
【中图分类】R447;R563.1
肺部感染是外科手术后常见的并发症,严重者可出现呼吸窘迫综合征,增加患者病死率,严重影响预后。

正确、快速诊断导致肺部感染的病因和采取针对性地治疗措施对改善患者的预后具有重要意义[1]。

我科2006年1月-2009年12月对96例外科术后并发肺部感染患者行BAL,灌洗液行病原学检查及药敏培养,协助临床诊断及治疗,取得满意疗效。

1 资料与方法
1.1 资料
本组患者96例,男62例,女34例;年龄16-85岁,平均年龄51岁;其中颅脑术后58例患者,胸部术后23例,骨外伤术后13例,腹部术后2例。

72例行气管切开,其中
15例呼吸机辅助通气。

卧床2天-3个月不等,均于术后48 h以上发病,出现不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困难,体温升高,肺部局部呼吸音减弱及音,床头X线胸片示炎性病灶。

1.2 方法
应用Olympus BF-P10便携式纤维支气管镜行床旁急诊检查。

支气管镜及配套器
械均严格消毒。

患者术前禁食水4小时,行心电监测并给予吸氧。

痰液粘稠者事先
给予雾化吸入稀释痰液。

常规2%利多卡因局部麻醉2-3次,昏迷者可不麻醉。

气
管切开者可向气管套管内直接滴入2 ml,操作过程中视麻醉效果可通过支气管镜活检孔道伸入给药管适当追加利多卡因用量。

根据患者情况不同,可经鼻、口或气管
切开套管插入纤支镜,观察各叶、段开口、粘膜及分泌物情况。

根据支气管镜所见
及X线胸片提示选择病变部位,通过给药管注入生理盐水20-60 ml,抽取灌洗液于
无菌盒中,送检细菌培养及药敏试验。

对于分泌物较粘稠的可给予温生理盐水加α-糜蛋白酶及地塞米松冲洗。

尽量避免盲目和无效吸引,以防肺内氧分压进一步下降。

2 结果
104例次BAL检查过程中,患者SaO2均有不同程度下降,心率均加快,经吸氧及暂
停操作得以改善,患者均能耐受检查,未发生明显并发症。

96例患者肺泡灌洗液培养91例(83.9%)检出病原微生物,5例(16.1%)培养阴性或
标本污染,对无阳性结果的5例患者再次培养均检出病原微生物。

根据药敏试验结
果应用敏感抗生素治疗后5-14天,患者咳嗽减轻、痰量明显减少,体温恢复正常,音
减少或消失,X线胸片示炎症吸收。

其中8例患者肺部感染症状短期内改善后又继
续加重,再次行BAL,肺泡灌洗液送检培养及药敏,更换抗生素治疗后病情得以控制。

最终96例患者中87例治愈,9例不同程度好转。

104例次灌洗液培养中细菌检出95例次(91.3%),真菌3例次(2.9%),细菌与真菌混合感染者6例次(5.8%)。

共分离出致病菌187株。

其中G+菌52株(27.8%),G-菌126株(67.4%),真菌9株(4.8%)。

具体培养结果见表1。

其中单一致病菌感染45例次(43.3%),2种及以上致病菌合并感染59例次(56.7%)。

表1 104例次培养187株病原菌种类及构成比株数构成比(%)G+菌 52 27.8金黄色葡萄球菌 32 17.1溶血性葡萄球菌 7 3.7表皮葡萄球菌 3 1.6肺炎链球菌 10 5.3 G-菌 126 67.4铜绿假单细菌 21 11.2嗜麦芽窄食单胞菌 4 2.1栖稻黄色单胞菌 3 1.6肺炎克雷伯杆菌 26 13.9鲍曼不动杆菌 25 13.4醋酸不动杆菌 12 6.4阴沟肠杆菌 5 2.7大肠埃希氏菌 22 11.8沙雷氏菌 8 4.3真菌 9 4.8白色念珠菌 6 3.2其他念珠菌 3 1.6
3 讨论
外科术后患者由于疼痛不敢咳嗽、长期卧床以及极度衰弱无力排痰等原因致使肺内分泌物滞留,极易诱发肺部感染。

另外,胃内容物的反流、气管切开吸痰等侵入性操作、机械通气也可增加肺部感染的机会。

Graven[2]认为口咽部、胃肠道定植菌的交叉感染,侵袭性操作,不合理使用抗生素可明显增加院内感染。

肺部感染患者多数血氧饱和度较低,而支气管镜检查,特别是 BAL可能导致血氧水平进一步降低,继而发生呼吸衰竭或心律失常等各种意外[3]。

通常将 PaO2＜60 mmHg列为 BAL的禁忌症之一[3-5]。

操作过程中SaO2＜80%或心率＞140次/min及患者不能耐受,则需退出气管镜暂停操作,同时加大吸氧,机械通气给予吸纯氧。

待SaO2≥90%、心率回落及患者平静后重新操作[6]。

检查过程中SaO2下降可通过提高检查熟练程度,缩短检查时间,加强供氧和配合应用无创通气技术等手段来克服[7]。

有研究证实[8],在起始治疗时选择抗菌素不当,可以增加感染患者的死亡率。

因此合理选择抗生素就是治疗肺部感染的关键所在。

目前,严格控制预防性应用抗生素已得到大家的共识。

抗生素选择的依据就是细菌培养和药敏实验。

常规的痰培养由于干扰菌群较多,特异性较差,影响病原学诊断结果,往往不能达到理想效果。

而支气管镜可直视支气管腔内情况,能达到3-4级支气管,通过灌洗能直接针对感兴趣区域吸取深部分泌物送检,可避免常规吸痰的盲目性及杂菌污染。

有报道称经支气管镜痰菌培养结果的特异性高达80%-100%,敏感性达70%-90%,明显高于喉口取痰的准确性[9]。

支气管镜不仅能够进行BAL,还能直接清除支气管腔内痰液、痰痂及血凝块,从而通畅气道,去除诱发感染的因素。

对于灌洗液培养阴性、临床又不能完全排除其肺内感染的病例,应该再次行BAL。

目前临床上的肺部感染致病菌种类不再单一,多种致病菌导致的混合感染病例不断增多,这使得临床上的经验性治疗往往不能奏效甚至失败,故明确其致病菌类型并进行相应的药敏实验至关重要。

本组104例次培养中2种及以上致病菌混合感染者59例次(56.7%),且其药敏实验结果不尽相同,这使得临床用药更加复杂多样,经验性及单一用药很难使感染得以快速控制。

本研究96例患者中,其中8例患者曾行2次有效BAL及灌洗液培养,间隔5-30天,前后两次致病菌培养结果均不相同,药物敏感试验也有较大差异,从一而终的治疗方案显然不能奏效。

因此对病原菌的监测应贯穿于整个疗程。

新的致病菌的出现可能与细菌耐药及交叉感染相关。

本研究中根据药敏实验结果应用抗生素治疗后,所有患者肺部感染均得到了有效的控制,且行BAL操作中未发生明显并发症。

有研究表明早期气管镜灌洗治疗肺部感染可以使治愈时间明显缩短[10]。

因此BAL创伤小,污染少,诊断阳性率高,且操作简单,可于床边操作,能够早期快速的对肺部感染进行病原学诊断,避免了抗生素的不合理应用及细菌耐药的发生,对临床诊治具有重要的指导意义。

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