医院细菌耐药监测与预警管理制度及应急预案

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细菌耐药监测与预警管理制度为继续深入贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）等文件精神，结合医院工作实际，特制定本制度。

一、临床医生在感染治疗过程中，要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，对感染患者进行病原学检查及药敏试验，根据药敏试验结果，合理选用抗菌药物。

二、检验科细菌室根据临床需要对感染患者的样品进行病原学检查、药敏试验，出具报告并负责对药敏试验结果数据的保管和统计。

三、医院感染管理科负责对病原学检查及药敏试验结果数据进行汇总，会同药剂科每季度进行一次细菌药物敏感、耐药情况的综合分析，将统计分析结果向主管业务院长、医院感染管理委员会、合理使用抗菌药物管理小组报告，并向各临床科室、药剂科反馈。

四、合理使用抗菌药物管理小组根据细菌耐药情况责成药剂科对相关抗菌药品使用数量进行重点监控，感染管理科协同药剂科及有关专家定期检查重点监控的抗菌药品使用管理，并将检查结果进行分析评价，检查结果与科室和个人奖金挂钩。

重点监控的药品若使用数量爆涨或存在明显使用不合理现象，则上报院药事管理委员会，讨论决定对医院抗菌药物供应目录进行调整，以保证患者用药安全、有效、经济。

五、医院感染管理科针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警方式及处理措施，向全院医务人员警示，以指导临床抗菌药物合理应用。

1. 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报医务人员。

2. 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。

3. 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。

4. 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

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细菌监测不合格应急预案（处理措施）1.接到接到检验科质量检测不合格通知后，科室院感监控护士分析
原因。

2.空气培养不合格，查找室内清洁、消毒纪律，检查卫生制度执行
是否规范，检查物表清洁流程执行是否规范。

3.回顾标本留置过程、培养皿有无被污染。

4.不合格处经处理后重新监测，规范执行各项操作后重新留取样本
检验。

5.对存在的问题进行原因分析后做出整改，继续做空气培养直至检
验合格。

6.持续质量改进。