危重病人的评分

床旁警示标识
管道标识
MEWS评分
MEWS评分
1、MEWS只适用于年龄＞14岁的患者；
2、MEWS≥4分，应立即通知 医生，及早采取措施；
3、MEWS＞5，建议建议将患
者收入专科病房或ICU.
疼痛程度和意识状态的评估
ICU病人的镇静镇痛治疗强调“适度”的概念，“过度”与“不足” 都可能给病人带来损害。 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当 镇痛镇静治疗的保证。 疼痛评估最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、 血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化，是评估疼 痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理 想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准 确判断并能指导治疗。
说明
非常愉快， 有一点疼痛 无疼痛
患者疼痛并 疼痛难忍受， 有轻微的疼 剧烈疼痛， 影响睡眠， 影响食欲， 痛，能忍受 哭泣 尚能忍受 影响睡眠
数字评分法（Numerical rating scale，NRS）
数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。
让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
4 上肢 1
2 3 4 呼吸机的 顺应性 1 2 3 4
做鬼脸，表情疼痛 无活动
部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 完全弯曲（手指伸展） 肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
总分：3—12分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应
3．偶尔步行 4．经常步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶 每天至少2次室外行走，白天醒 尔可以走一段路。每天大部分时间 着的时候至少每2小时行走一次。 在床上或椅子上度过。 3．轻度受限 4．不受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位 独立完成经常性的大幅度体位 置，但变动幅度不大。 改变。
Braden评分表具体实施--评估感知
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度
中度
重度
程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛
疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
分值 面部表情 1 2 3 描述 放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）
1．呼唤患者名字。 2．如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用 手指沿眶骨缘压迫； 用掌指关节沿胸骨施压滑动等 。 3．用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受 能力。 注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数 更低者为标准。 避免造成患者损伤。
Braden评分
• • • • • • •
语言(V) 语言正常 语言混乱 用词不恰当 声音无法理解 无语言 5 4 3 2 1
运动(M) 遵嘱动作 疼痛定位 疼痛刺激屈曲 疼痛(异常)屈曲 疼痛伸展 6 5 4 3 2
疼痛无反应
1
• 评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、 听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。 • 患者因气管插管或气管切开不能说话时，按患者能否配合指令动作评分： 能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。 • 选则评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。
镇静评估
1. Ramsay 评分
2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
4.镇静评估-肌肉活动评分法(MAAS)
Ramsay 评分
分值 1 2
状态 清醒 清醒 清醒 睡眠 睡眠 睡眠
临床症状 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静 只对指令应答 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
床旁挂标 识牌
1
干预措施
3 向患者及 其家属进 行防跌倒 知识宣教 4 向患者讲 解药物不 良反应及 注意事项
将用物放 于患者方 便取用的 位置
5
导管风险评分
导管风险评分
≥10分者，患者有拔管风险，应采取防范措施
有拔管风险患者应有护理记录，并根据患者 具体情况实施再评估
导管风险评分－防范措施
加强固定 安全教育 加强巡视交接
分 2. 非常受限 3．轻度受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或 对其讲话有反应，但不是所有 烦躁的方式表达机体不适。或者 时间都能用语言表达不适感。或者 机体一半以上的部位对疼痛的或 机体的一到两个肢体对疼痛的或不 不适感感觉障碍。 适感感觉障碍。 2．非常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床 单每天至少换一次。 3. 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单。
卧床患者 截瘫患者 评估发生 大小便失禁患者 压疮的高 大手术后患者 危人群 营养不良 危重病患者 意识不清患者
危机分度 •≤12分为高度危机； 评估压疮 •13~14分中度危机； 危险的程 •15~17分轻度危机； 度如何 •≥18分无危机； •注：评分≤18分， 建议采取预防措施。
低风险组患者护理措施
跌倒/坠床危险评估
跌倒史 超过一个医学诊 断 静脉输液治疗 步态 行走辅助 无＝0 无＝0 无＝0 正常、卧床休息不 能活动＝0 卧床休息、有他人 照顾活动或不需要 使用＝0 有＝25 有＝15 有＝20 双下肢乏力＝10 残疾、功能障碍＝20 使用拐杖、手杖、助行 器＝15 扶靠家具行走＝30
认知状态
危重病人的评分及 病情评估
ICU
四川省人民医院急诊监护室
许兰
ICU常用评估量表
一、Glasgow昏迷评分 二、压疮风险评估 三、跌倒和坠床风险评估 四、导管风险评估 五、MEWS评分 六、疼痛与镇静评估 七、APACHEⅡ
Glasgow昏迷评分(GCS)
非镇静状态
睁眼(E) 自主睁眼 语言刺激睁眼 疼痛刺激睁眼 不睁眼 4 3 2 1
疼痛评估
疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生 的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包 括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素 ）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等 。 免除疼痛，是患者的基本权利。 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为 “全球征服疼痛日”。
状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23
分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评分表
分项 感知 机体对压力 所引起的不适感 的反应能力 潮湿 皮肤处于潮 湿状态的程度
1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、 退缩或紧握）或者绝大部份 机体对疼痛的感觉受限。
1. 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处 于潮湿状态，每当移动病人 或给病人翻身时就可发现病 人皮肤是湿的。 1. 卧床不起 限制在床上。
常规 镇静 目标
3 4 5 6
Ramsay评分的临床应用
对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分
对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分
对于病情平稳的患者只需达到2分
注意事项： （1）若Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：2~5分之间难以准确区分
Richmond镇静躁动评分（RASS）
分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 状态 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 警觉但安静 昏昏欲睡 临床症状 有暴力行为 试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
§定时翻身
§保护病人足跟部
§注意处理好潮湿、
低风险组患者护理措施 营养、摩擦力和
剪切 力
垂直 压力
剪切力存在的问
题
§加强健康宣教
摩擦 力
中风险组患者护理措施 §采取低风险组预防措施 §应注意侧卧时使用软枕，使病人 倾斜30度
§定时观察，协助患者减少或者避
免危险因素的发生
§床尾悬挂警示标识
高风险组患者护理措施 §每2h翻身一次
评
4．没有改变 对其讲话有反应，机体没有 对疼痛或不适的感觉缺失。
4.很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常规 换床单即可。
活动能力 躯体活动的能力
2．局限于轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力。
移动能力 1．完全受限 改变/控制躯体位 没有帮助的情况下不能完成轻微的 置的能力 躯体或四肢的位置变动。
2．严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不 能独立完成经常的或显著的躯体位置 变动。 营养 1．重度营养摄入不足 2．可能营养摄入不足 3．营养摄入适当 4．营养摄入良好 平常的食物摄入 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给 可摄入供给量的一半以上。每天4 每餐能摄入绝大部分食物从来 模式 所给食物量的1/3。每天能摄入2份 食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉 份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔 不拒绝食物，通常吃4份或更多 或以下的蛋白量（肉或者乳制品）， 或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。 拒绝肉类，如果供给食物通常会吃 的肉和乳制品，两餐间偶尔进 很少摄入液体，没有摄入流质饮食。 或者可摄入略低于理想量的流质或者 掉。或者管饲或TPN能达到绝大部 食。不需其他补充食物。 或者禁食和/或清流摄入或静脉输 管饲。 分的营养所需。 入大于5天 摩擦和剪切力 1．已成为问题 2．有潜在问题 3．无明显问题 移动是需要中到大量的帮助，不可 躯体移动乏力，或者需要一些帮 能独立在床上或椅子上移动，并且 能做到完全抬空而不碰到床单，在 助，在移动过程中，皮肤在一定程度 有足够的肌肉力量在移动时完全抬 床上或椅子上时经常滑落。需要大 上会碰到床单、椅子、约束带或其他 空躯体。在床上和椅子上总是保持 力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩 设施。在床上或椅子上可保持相对好 良好的位置 或躁动不安通常导致摩擦。 的位置，偶尔会滑落下来。 Braden Scale：15~18 低危； 13~14 中危； 10~12分 高危； ≤9分 极高； 当Braden Scale ﹤12分时需上报，≤18分，建议采取预防措施。
§臀下垫软枕
§建立翻身卡
§保持皮肤清洁干净
§正确使用便盆 §班班观察床头交接 §做好压疮知识的宣教 §床尾警示标识
我们在使用过程中……
☻临床应用Braden评分是否及时？ ☻Braden评分结果是否符合患者的情况？ ☻Braden评分结果是否指导临床护士采取了 恰当的预防措施及措施落实情况？ ☻患者及家属是否了解压疮预防相关知识？ ☻进行预防措施后有无压疮的发生？ ☻发生压疮后有无上报并请会诊？ ☻对潜在的问题提出有关的注意事项？
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止 痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，
睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。
面部表情疼痛量表
表情图
分值（分）
0
1—2
3—4
ห้องสมุดไป่ตู้5—6
7—8
9—10
正常、量力而行＝0 认知障碍＝15
• •
所有入院病人予以评分。 跌倒、坠床评分≥45分，告知患者跌倒、 坠床风险和可能导致的后果，床尾警示标识， 每周至少评估一次； • 病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、 使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药 时，随时评分。
跌倒/坠床危险评估
使用床拦及保护具 2
疼痛评估
语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 面部表情评分法( Faces Pain Scale , FPS ) 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
语言评分法（Verbal rating scale，VRS）
Glasgow昏迷评分(GCS)
中度意识障碍：11-9分 轻度意识障碍：12-14分
重度意识障碍昏迷：＜8分 正常：15分 3-4分预后极差 3分生存者罕见
GCS计分与预后有密切相关： ＞8分者预后较好，＜8分者预后较差，＜5分者死亡率较高
Braden评分表
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的