急性胰腺炎 教学查房
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– 囊肿小于6cm，有明显症状、或体积增大，应处理 ；
– 囊肿大于6cm，无感染坏死组织，可先行穿刺引流 术，如果发现有继发感染则需要行外引流术
– 处理方法：手术、介入和内镜
后期并发症的处理
胰腺脓肿：应立即作手术引流。 肠外瘘： 十二指肠或空肠瘘可采取持续双腔
管低压负吸引流，有自愈的可能；结肠瘘宜行 近端造瘘以减轻胰周病灶的感染，然后再行2 期手术。
（二）胆石症和急性胆囊炎 常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血
及尿淀粉酶轻度升高。B超及 X线胆道造影可明确诊断。 （三）急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见
肠型。腹部X线可见 液气平面。特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象
。 ⑦真菌？
肠内营养
轻型不需要肠内营养
– 何时进食无一定之规，根据临床表现，3－7天
SAP患者肠内营养的使用尚无定论
– 如果需要营养支持，只要能够耐受就应进行肠内营 养
– 各种制剂（要素、整蛋白等）都有使用，没有比较 性的研究
– 大部分为空肠营养，但80％的人也可耐受鼻胃管营 养
胆源性胰腺炎的治疗
根据血压、心率、尿量等调节补液速度
维持电解质平衡（尤其是K、Ca、Mg） 控制血糖
HCT<25％时输血（理想HCT 30-35％） 早期给氧有助于器官衰竭的好转
虽然轻型患者自行缓解，但对刚就诊的患者很难判 断其严重程度，因此对所有AP患者都应给予上述治 疗
药物治疗
尚没有证实某一种药物有效
，但其腹痛为阵发性绞痛， 早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭。X线显示典型机械性肠
梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。
（四）心肌梗死
有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图 显示心肌梗死图像，
血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
（五）急性胃肠炎
发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻 等，
可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。
（六）其他
需注意与肠系膜血管栓塞，脾破裂、异位妊娠破裂及糖 尿病等相鉴别。
病情变化及治疗
予吸氧、心电监护、抑酸、施他宁针抑制胰酶 补液（300-500ml/h，﹢2000）D1，加输胶体。 呼吸急促，面罩接呼吸机辅助通气，不能耐受，
立即予以经口气管插管接呼吸机辅助通气，加大 镇静。于D2下午开始出现发热，体温波动于38— —39℃。测腹腔压力30CM H2O。 D3：复查CT提示胰腺水肿较前加重，并出现胸腔 积液。 肝功提示：甘油三酯6.12 mmol/l ），期间予以灌 肠，解稀水样便一次。 注：甘油三酯超过4 mmol/l，不建议肠外给予脂肪乳 。
能，暂不行CRRT，2天后复查，明显下降至4.12 mmol/l ），期间予以灌肠，解稀水样便一次。 注：甘油三酯超过4 mmol/l，不建议肠外给予脂肪乳 。
讨论：
发热？
感染性 VS 非感染性
胸腔积液？
腹腔测压如何进行？结果如何判断？
D3
D4病-7情：变化及治疗
患者体温仍波动在38-39℃，B超发现中等量腹水，双侧胸 腔2CM左右胸水。总胆红素及ALT轻度升高后恢复！有 灌肠后接大便。测腹腔压力29CM H2O(经膀胱间接测压) 。
有胆道梗阻者尽早（24-72小时内）解除胆道梗 阻
胆源性胰腺炎有胆道梗阻者应首选切开取石或 /和鼻胆管引流（特别是年老体弱者），内镜 失败可进行开腹手术。
外科治疗－共识
在急性反应期手术会带来二重打击，建议尽可能支持 治疗至3-4周之后再手术
保守过程中，证实胰腺坏死伴感染，再经过积极的保 守治疗24小时无好转,应该转手术治疗
讨论：
该患者的病因？ 诊断？
血淀粉酶不高的情况？脂肪酶？影像学？ 病情评估？
最初评估
临床评估：HR、BP、SO2、HCT、尿量 体重指数：>30 kg/m2有一定危险性，>40 kg/m2
危险性更高； 胸部：有无胸腔积液；尤其是双侧胸腔积液是有
价值的严重度评估指标。 CT：是否有>30％的胰腺体积灌注不良； APACHEII评分：是否>8； 是否存在器官衰竭。
0-3分 病残率8%，病死率3%； 4--6分 35%， 6%； 7-10分 92%，17%
腹部CT
诊断及鉴别诊断？
（一）消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线
透视见膈下有游离气
体等可资鉴别。血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺 炎呈因果关系而并存。
急性胰腺炎的诊断流程
急性胰腺炎的治疗流程
思考题： 1、如何进行SAP病人的补液支持？ 2、SAP后有哪些并发症、如何 处理？ 3、营养支持的时机及方法？ 推荐书目： 1、ICU主治医师手册 2、急性出血坏死型胰腺炎诊疗指南 3、Guidelines for management of severe acute pancreatitis with integrated Chinese
一、急性出血坏死性胰腺炎（SAP）的概念、 常见病因
重症百度文库性胰腺炎（SAP）
符合下列条件之一
–局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓 肿）
–器官衰竭 –Ranson评分≥3 –APACHE－Ⅱ评分≥8 –CT分级D、E
暴发性急性胰腺炎
虽经正规治疗，仍在72h内迅速出现脏器功能障碍 肾功能衰竭 (Cr > 2.0 mg/dL)、 呼吸衰竭 (PaO2 ≤60 mmHg)、 休克 (收缩压≤80 mmHg， 持续15 min)、 凝血功能障碍 (PT < 70%、和/或APTT>45秒) 败血症 (T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4
– 包括抑制蛋白酶的药物（加贝酯）、生长抑 素和抗炎药物
抗生素选择：中晚期
①喹诺酮类+甲硝唑（轻度患者）； ②头孢他啶/氧哌嗪+甲硝唑（轻中度）； ③头孢派酮/舒巴坦（中重度并有胆道感染的
患者）； ④泰能（严重患者）。 ⑤对于革兰氏阳性葡萄球菌可以用万古霉素； ⑥克林霉素对革兰氏阳性球菌和厌氧菌均有效
讨论：
患者出现呼吸衰竭原因？ 患者尿量少原因？ 此时治疗侧重点？
病情变化及治疗
D3 6-10 于下午开始出现发热，体温波动于38——39℃考
虑为炎症吸收。测腹腔压力30CM H2O，予以 复查CT提示胰腺水肿较前加重，并出现胸腔积液
。 肝功提示：甘油三酯29.89 mmol/l（考虑误差可
急性重症胰腺炎（SAP）
教学查房
主讲人： 病史汇报医生：
查体医生： 管床医生： 主治医生：
其他医生
目的与要求
掌握急性出血坏死性胰腺炎的概念、常见病因 ；
掌握急性出血坏死性胰腺炎的临床表现和特征 ；
熟悉急性出血坏死性胰腺炎的影像学检查； 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的诊断与鉴别诊断
； 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的处理； 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的常见并发症。
暴发型急性胰腺炎患者，腹胀显著，全身情况急剧恶 化， B超、CT显示胰腺外浸润的范围扩大者保守2448h无好转，应该急诊手术。最晚不要超过48小时
胆源性胰腺炎有胆道梗阻内镜失败
后期并发症的处理
假性囊肿
– 囊肿小于6cm，无症状，不作处理，随访；经过3 个月仍不吸收者，可作内引流术或开腹手术，但术 前可行ERCP检查，以明确假性囊肿与主胰管的关 系
入院后评估
24小时评估
– 临床评估； – APACHEII>8 – Glasgow评分≥3 – 是否存在持续的多器官衰竭 – CRP>150mg/L（敏感性稍好）
48小时再次评估（进展的器官功能衰竭）
随后的评估：重复CRP（2/W）、CT
增强CT是AP诊断、分级、评价并发症 的首选方法
CT严重程度评分（CTSI）
CT分级
A B C D E
评分
坏死范围 评分
0
0
0
1
0
0
2
<30%
2
3
30-50%
4
4
>50%
6
总分
0 1 4 7 10
A级：正常胰腺（20-25％轻型AP胰腺可正常）。 B级：局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰周轻度渗出。 D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积 聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死 ，胰腺脓肿。
mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)
急性胰腺炎的病因
常见的病因
– 胆石症（包括微小结石）
– 酒精
– 特发性
– 高脂血症（TG>1000mg/dl） – 高钙血症
– Oddi氏括约肌功能不全 – 药物和毒素
– ERCP术后 – 创伤/手术后 罕见病因：免疫、感染、肿瘤等
30-60% 30% 10% 1.3-1.8%
traditional and Western medicine 2015
病史特点
患者，男，42岁，有高脂血症病史，未重视。 因“腹痛15小时” 。 患者15小时前夜间暴饮暴食后出现全腹钻顶样痛，中上腹
和左腹部较剧烈，阵发性加重，无反射痛，加重时伴呼吸 费力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，无腹泻 ，无皮肤巩膜黄染，无关节疼痛； 查体：神志清楚，T37.6℃, P129次/分，BP116/66 mmHg ，R29次/分。双侧瞳孔等圆等大，d=2mm，对光反射存在 。腹式呼吸，腹膨隆，肠鸣音弱，中下腹可及压痛，反跳 痛不明显；双下肢无浮肿。肌力，肌张力正常。 辅检：当地医院，查淀粉酶升高（具体不详），查腹部CT: 符合急性胰腺炎改变;左侧腰大肌前方液性密度占位伴周围 钙化；提示胆泥淤积，我院急诊血淀粉酶淀粉酶 536U/L。
D7经胃镜下置入鼻空肠管。
听诊有肠鸣音，弱。X线提示：空肠管位于十二指肠， 可能未及屈氏韧带下30CM。
复查CT示胰腺周围水肿较前减轻，有胸腹水及左侧腰大肌 前囊肿（胰腺尾后）
D8 胸腹部CT 提示少量胸腹水，左侧腰大肌 前囊肿形成。
D10 X线提示空肠管位于十二指 肠
治疗？
足初量、始迅治速疗的：补液个对体预化防系原统则并发症至关重要
– 囊肿大于6cm，无感染坏死组织，可先行穿刺引流 术，如果发现有继发感染则需要行外引流术
– 处理方法：手术、介入和内镜
后期并发症的处理
胰腺脓肿：应立即作手术引流。 肠外瘘： 十二指肠或空肠瘘可采取持续双腔
管低压负吸引流，有自愈的可能；结肠瘘宜行 近端造瘘以减轻胰周病灶的感染，然后再行2 期手术。
（二）胆石症和急性胆囊炎 常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血
及尿淀粉酶轻度升高。B超及 X线胆道造影可明确诊断。 （三）急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见
肠型。腹部X线可见 液气平面。特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象
。 ⑦真菌？
肠内营养
轻型不需要肠内营养
– 何时进食无一定之规，根据临床表现，3－7天
SAP患者肠内营养的使用尚无定论
– 如果需要营养支持，只要能够耐受就应进行肠内营 养
– 各种制剂（要素、整蛋白等）都有使用，没有比较 性的研究
– 大部分为空肠营养，但80％的人也可耐受鼻胃管营 养
胆源性胰腺炎的治疗
根据血压、心率、尿量等调节补液速度
维持电解质平衡（尤其是K、Ca、Mg） 控制血糖
HCT<25％时输血（理想HCT 30-35％） 早期给氧有助于器官衰竭的好转
虽然轻型患者自行缓解，但对刚就诊的患者很难判 断其严重程度，因此对所有AP患者都应给予上述治 疗
药物治疗
尚没有证实某一种药物有效
，但其腹痛为阵发性绞痛， 早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭。X线显示典型机械性肠
梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。
（四）心肌梗死
有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图 显示心肌梗死图像，
血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
（五）急性胃肠炎
发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻 等，
可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。
（六）其他
需注意与肠系膜血管栓塞，脾破裂、异位妊娠破裂及糖 尿病等相鉴别。
病情变化及治疗
予吸氧、心电监护、抑酸、施他宁针抑制胰酶 补液（300-500ml/h，﹢2000）D1，加输胶体。 呼吸急促，面罩接呼吸机辅助通气，不能耐受，
立即予以经口气管插管接呼吸机辅助通气，加大 镇静。于D2下午开始出现发热，体温波动于38— —39℃。测腹腔压力30CM H2O。 D3：复查CT提示胰腺水肿较前加重，并出现胸腔 积液。 肝功提示：甘油三酯6.12 mmol/l ），期间予以灌 肠，解稀水样便一次。 注：甘油三酯超过4 mmol/l，不建议肠外给予脂肪乳 。
能，暂不行CRRT，2天后复查，明显下降至4.12 mmol/l ），期间予以灌肠，解稀水样便一次。 注：甘油三酯超过4 mmol/l，不建议肠外给予脂肪乳 。
讨论：
发热？
感染性 VS 非感染性
胸腔积液？
腹腔测压如何进行？结果如何判断？
D3
D4病-7情：变化及治疗
患者体温仍波动在38-39℃，B超发现中等量腹水，双侧胸 腔2CM左右胸水。总胆红素及ALT轻度升高后恢复！有 灌肠后接大便。测腹腔压力29CM H2O(经膀胱间接测压) 。
有胆道梗阻者尽早（24-72小时内）解除胆道梗 阻
胆源性胰腺炎有胆道梗阻者应首选切开取石或 /和鼻胆管引流（特别是年老体弱者），内镜 失败可进行开腹手术。
外科治疗－共识
在急性反应期手术会带来二重打击，建议尽可能支持 治疗至3-4周之后再手术
保守过程中，证实胰腺坏死伴感染，再经过积极的保 守治疗24小时无好转,应该转手术治疗
讨论：
该患者的病因？ 诊断？
血淀粉酶不高的情况？脂肪酶？影像学？ 病情评估？
最初评估
临床评估：HR、BP、SO2、HCT、尿量 体重指数：>30 kg/m2有一定危险性，>40 kg/m2
危险性更高； 胸部：有无胸腔积液；尤其是双侧胸腔积液是有
价值的严重度评估指标。 CT：是否有>30％的胰腺体积灌注不良； APACHEII评分：是否>8； 是否存在器官衰竭。
0-3分 病残率8%，病死率3%； 4--6分 35%， 6%； 7-10分 92%，17%
腹部CT
诊断及鉴别诊断？
（一）消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线
透视见膈下有游离气
体等可资鉴别。血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺 炎呈因果关系而并存。
急性胰腺炎的诊断流程
急性胰腺炎的治疗流程
思考题： 1、如何进行SAP病人的补液支持？ 2、SAP后有哪些并发症、如何 处理？ 3、营养支持的时机及方法？ 推荐书目： 1、ICU主治医师手册 2、急性出血坏死型胰腺炎诊疗指南 3、Guidelines for management of severe acute pancreatitis with integrated Chinese
一、急性出血坏死性胰腺炎（SAP）的概念、 常见病因
重症百度文库性胰腺炎（SAP）
符合下列条件之一
–局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓 肿）
–器官衰竭 –Ranson评分≥3 –APACHE－Ⅱ评分≥8 –CT分级D、E
暴发性急性胰腺炎
虽经正规治疗，仍在72h内迅速出现脏器功能障碍 肾功能衰竭 (Cr > 2.0 mg/dL)、 呼吸衰竭 (PaO2 ≤60 mmHg)、 休克 (收缩压≤80 mmHg， 持续15 min)、 凝血功能障碍 (PT < 70%、和/或APTT>45秒) 败血症 (T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4
– 包括抑制蛋白酶的药物（加贝酯）、生长抑 素和抗炎药物
抗生素选择：中晚期
①喹诺酮类+甲硝唑（轻度患者）； ②头孢他啶/氧哌嗪+甲硝唑（轻中度）； ③头孢派酮/舒巴坦（中重度并有胆道感染的
患者）； ④泰能（严重患者）。 ⑤对于革兰氏阳性葡萄球菌可以用万古霉素； ⑥克林霉素对革兰氏阳性球菌和厌氧菌均有效
讨论：
患者出现呼吸衰竭原因？ 患者尿量少原因？ 此时治疗侧重点？
病情变化及治疗
D3 6-10 于下午开始出现发热，体温波动于38——39℃考
虑为炎症吸收。测腹腔压力30CM H2O，予以 复查CT提示胰腺水肿较前加重，并出现胸腔积液
。 肝功提示：甘油三酯29.89 mmol/l（考虑误差可
急性重症胰腺炎（SAP）
教学查房
主讲人： 病史汇报医生：
查体医生： 管床医生： 主治医生：
其他医生
目的与要求
掌握急性出血坏死性胰腺炎的概念、常见病因 ；
掌握急性出血坏死性胰腺炎的临床表现和特征 ；
熟悉急性出血坏死性胰腺炎的影像学检查； 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的诊断与鉴别诊断
； 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的处理； 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的常见并发症。
暴发型急性胰腺炎患者，腹胀显著，全身情况急剧恶 化， B超、CT显示胰腺外浸润的范围扩大者保守2448h无好转，应该急诊手术。最晚不要超过48小时
胆源性胰腺炎有胆道梗阻内镜失败
后期并发症的处理
假性囊肿
– 囊肿小于6cm，无症状，不作处理，随访；经过3 个月仍不吸收者，可作内引流术或开腹手术，但术 前可行ERCP检查，以明确假性囊肿与主胰管的关 系
入院后评估
24小时评估
– 临床评估； – APACHEII>8 – Glasgow评分≥3 – 是否存在持续的多器官衰竭 – CRP>150mg/L（敏感性稍好）
48小时再次评估（进展的器官功能衰竭）
随后的评估：重复CRP（2/W）、CT
增强CT是AP诊断、分级、评价并发症 的首选方法
CT严重程度评分（CTSI）
CT分级
A B C D E
评分
坏死范围 评分
0
0
0
1
0
0
2
<30%
2
3
30-50%
4
4
>50%
6
总分
0 1 4 7 10
A级：正常胰腺（20-25％轻型AP胰腺可正常）。 B级：局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰周轻度渗出。 D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积 聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死 ，胰腺脓肿。
mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)
急性胰腺炎的病因
常见的病因
– 胆石症（包括微小结石）
– 酒精
– 特发性
– 高脂血症（TG>1000mg/dl） – 高钙血症
– Oddi氏括约肌功能不全 – 药物和毒素
– ERCP术后 – 创伤/手术后 罕见病因：免疫、感染、肿瘤等
30-60% 30% 10% 1.3-1.8%
traditional and Western medicine 2015
病史特点
患者，男，42岁，有高脂血症病史，未重视。 因“腹痛15小时” 。 患者15小时前夜间暴饮暴食后出现全腹钻顶样痛，中上腹
和左腹部较剧烈，阵发性加重，无反射痛，加重时伴呼吸 费力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，无腹泻 ，无皮肤巩膜黄染，无关节疼痛； 查体：神志清楚，T37.6℃, P129次/分，BP116/66 mmHg ，R29次/分。双侧瞳孔等圆等大，d=2mm，对光反射存在 。腹式呼吸，腹膨隆，肠鸣音弱，中下腹可及压痛，反跳 痛不明显；双下肢无浮肿。肌力，肌张力正常。 辅检：当地医院，查淀粉酶升高（具体不详），查腹部CT: 符合急性胰腺炎改变;左侧腰大肌前方液性密度占位伴周围 钙化；提示胆泥淤积，我院急诊血淀粉酶淀粉酶 536U/L。
D7经胃镜下置入鼻空肠管。
听诊有肠鸣音，弱。X线提示：空肠管位于十二指肠， 可能未及屈氏韧带下30CM。
复查CT示胰腺周围水肿较前减轻，有胸腹水及左侧腰大肌 前囊肿（胰腺尾后）
D8 胸腹部CT 提示少量胸腹水，左侧腰大肌 前囊肿形成。
D10 X线提示空肠管位于十二指 肠
治疗？
足初量、始迅治速疗的：补液个对体预化防系原统则并发症至关重要