疼痛问题的现状

疼痛问题的现状

据不完全统计，目前世界疼痛的发病率大约为35％～45％，老年人的发病率较高，约为75％～90％。美国的调查显示：偏头痛的发病人数由1989年的2360万人上升为2001年的2800万人，90％以上的人经历过至少1次头痛，头痛延误的工作时间约1亿5千万日，造成的直接和间接经济损失达170亿美元。不仅如此，遵医嘱服药者只占24％；56．9％的患者在药房自购药：85％的患者对医院的治疗失去信心。医学教育网收集整理

在以往对慢性疼痛的调查中发现：35％的美国人患有慢性疼痛，超过5千万的美国人由于慢性疼痛变为部分或严重的功能障碍，每年有5千人无法正常工作，每年由于慢性疼痛导致的生产总值损失为650亿美元，医疗花费为750亿美元摘自：医学教育网。29％的加拿大人患有慢性疼痛，患有慢性疼痛的平均年数是10．7年，80％的病人曾经有中～重度疼痛的经历，并且调查结果显示各种疼痛都没有得到充分的治疗。

在对中国六大城市的慢性疼痛调查中发现：成人慢性疼痛的发病率为40％，就诊率为35％；老年人慢性疼痛的发病率为65％～80％，就诊率为85％。近年来，用于止痛的医疗费用在逐年上升：因丧失工作、家庭、尊严而造成抑郁、焦虑、自杀、永久性残废的患者群体在扩大；癌痛病人的生活质量在降低。

因此，疼痛不仅是一个世界范畴的医学问题，也是目前我国主要的健康问题之一。

2000年，美国疼痛学会(APS)会长、华盛顿大学临床心理学博士Chapman指出，在美国2300万接受手术的患者中，因急性期疼痛接受充分镇痛者仅占25％；有半数以上的中～重度慢性疼痛的美国人，一直没有采取充分的镇痛方法；而每3例癌症疼痛患者中有2例获充分镇痛效果。Phillips在JAMA上发表文章同意这些权威意见。

全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)会长Leary博士指出：疼痛不缓解，从生理、心理上均给患者造成不良影响。不能缓解的疼痛将延迟患者的恢复，增加患者及其家属的负担、加大医疗保险机构的费用。而全美保健机构评审联合委员会在听取了各部门专家和消费者团体的意见，以及争求了APS的同意后，制定了疼痛管理新标准。即自2001年1月1日起，疼痛被确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命指征”，在医院门诊／病房要严格记载。并规定美国的医疗机构从2001年1月1日起开始执行疼痛管理新标准，否则将取消医院的执业资格。这种观念在我国尚需要进一步普及和引起重视。

JCAHO将有关疼痛管理宣言的内容做成墙报张贴在医院患者易看到的场所：①承认患者对疼痛有适当评估和接受处理的权利；②对所有患者确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度；③

用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果；④判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作的人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识；⑤为了更容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须采取相应措施和手续；⑥向患者及其家属介绍有效管理疼痛的知识；⑦对计划出院的患者，探讨控制患者症状的必要性。摘自：医学教育网

为了此项措施的实施，2000年美国批准了2000～2010年为“疼痛控制与研究的十年”计划；欧盟也确定了2000年为疼痛年。

经过国际社会的一致努力，国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”；加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”；2004年加拿大British Columbia省立法会也将每年的11月定为“疼痛月”；中华疼痛学会将2004年10月11日～17日定为第1个“中国镇痛周”，提出“免除疼痛，是患者的基本权利，也是医生的神圣职责”的口号

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疼痛理论的变迁

赵英

19世纪，解剖学和生理学的发展，带动了感觉和疼痛理论的发展。1826年，Johannes Muller提出了来自于外周感觉器官感受刺激并将痛觉传导到中枢的理论，从而为疼痛的专一理论和集中理论奠定了基础；1858年，Schiff提出了专一理论，认为疼痛和触觉通过不同的传导途径独立传导；1874年，Erd提出了集中理论，认为任何刺激只要达到足够的强度都会引起疼痛；1934年，Nafe提出皮肤感觉是由神经冲动的特定类型而不是单个的路径所决定的；1943年，Livingston根据某些特异神经机制试图解释疼痛的累加现象：1955年，Weddell和Sinchlair在Nafe理论的基础上进一步提出了模型理论，他们认为所有的神经末梢都是相似的，只是支配毛囊的神经细胞不同，痛觉是由非特异性感受器接受刺激而产生的一种感觉；1965年，Melzack和Wall提出了疼痛的“闸门”理论，开创了疼痛医学发展的新时期，这种理论几经修订，至今仍然广泛应用于临床，以解释某些“疼痛症状”和对某些止痛方法的机制进行解释和研究。

最初的闸门学说认为，外周的伤害性信息通过细的无髓神经C纤维和细的有髓A—δ纤维传到脊髓，终止于脊髓的胶质细胞即脊髓的闸门。同时，其他感觉信息如触觉、位置觉由粗的A—β纤维传导，这些纤维也终止于脊髓的闸门部位，粗纤维的感觉传入(如触觉和震动觉)会“关闭”细纤维的传入信息，即抑制细纤维的伤害性信息传入，这种“关闭”的结果在临床上产生的效果便是镇痛。

随着疼痛病人数量的逐渐增加和危害性的扩大，人们开始认识到对疼痛的重视不够。著名疼痛学

者Bonica指出，从20世纪70年代以来未见有关疼痛的流行病学资料出版，也无疼痛相关的病人和家属的社会影响方面的统计，连止痛药的药物动力学治疗研究也仍然很少。鉴于这种情况，Bonica 对来自美国和世界的疼痛资料进行了整理。我们从他的研究中得知，50％的术后疼痛病人未得到充分的治疗，而50％的癌症患者和75％的晚期恶性肿瘤患者都有中～重度疼痛。有许多因素影响对病人的疼痛治疗，这些因素有患者的、家属的、医生的，还有些因素与政策法规有关。

1979年国际疼痛学会对疼痛的定义是：“疼痛是与实际和潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验……”。1982年世界卫生组织(WH0)提出了一个癌痛缓解计划来进行癌痛方面的研究。这是一个有效的、易行的、价廉的、从非阿片类止痛药过渡到强效止痛药的疼痛治疗的推广方法。实践证明75％的癌痛病人通过这种方法疼痛得到了缓解。但癌痛不是一个独立的疾病，而是具有复杂的癌源性和非癌源性病因，所以三阶梯癌痛缓解计划也是非癌源性疼痛的治疗原则。这是一种新的观点，有些疼痛可能对阿片类药物更加敏感，如躯体疼痛比神经性疼痛对阿片类药物敏感，但是，疼痛和镇痛药物所致的精神效应以及不良反应也应该受到重视。因此，单纯药物的癌痛三阶梯缓解计划远远不能满足慢性疼痛患者的止痛需要。

“慢性疼痛是不死的癌症”，这可能是对日益增多的慢性疼痛患者的严重性和危害性作出的最恰当比喻。疼痛至今没有一个明确的概念，多数定义难以表达准确的疼痛意义。1990年世界疼痛组织(IASP)将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛加以论述。急性疼痛是疾病发生、发展过程中的一个症状；而慢性疼痛则是一种独立的疾病。疼痛主要表现在伤害性刺激、疼痛感觉、苦恼以及疼痛行动四个层面。伤害性刺激是对正常组织的有害刺激，当机械的、电的、温度的、化学的刺激强度增加到一定程度时，都会刺激A—δ型和C型神经末梢，引起痛觉；疼痛感觉是神经系统、内分泌系统、免疫系统、自主神经功能对潜在组织损伤刺激的感知；苦恼是疼痛患者常见心理社会因素，是经验与记忆、精神状态、注意力、个性、年龄性别、种族、经济文化的体现，也是某些心理问题的反映，如抑郁、焦虑、愤怒、恐惧、自杀等。

2002年8月在国际疼痛学会第10届学术会议上，世界疼痛组织终于提出了“慢性疼痛是一类疾病”的观点，得到了各国疼痛学者的公认。

急性疼痛与慢性疼痛

赵英

急性和慢性疼痛的定义