大量失血患者凝血功能的监测与处理-周爱国课件

•大量失血患者凝血功能的监测与处理-
周爱国
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作用是,针对低纤维蛋白血症,血管性血 友病因子缺乏,血友病A
用法:冷沉淀用量为1U/7_10Kg,对对于 大量失血的病人,可使用纤维蛋白原增加约 0.50g/Ｌ。
注意:输冷沉淀不需要按ABO相容性,但 由于每单位冷沉淀物中存在10_20ml血浆, 最好用ABO相容的。
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第二，评价凝血功能必须考虑血小板的功能 以及血小板与凝血级联反应的相互作用。由于只 是对分离的血浆进行检测，PT及APTT只能提供凝 血系统的一部分信息。
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第三，不同试剂，不同实验室的 测试结果差与异较大。
第四，传统实验室检验虽较易实 施，但得出结果一般需要45到60分钟。
钙离子在凝血过程中起重要作用， 术中应加强监测血钙浓度，及时补充 调整。
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DIC治疗：消除病因，恢复足够的 组织灌注，纠正酸中毒，以FFP和冷沉 淀物补充丢失的凝血因子，血小板， 活化因子Ⅶ（RfⅦa）当传统 治疗无效危及生命的大出血时应考虑 使用。
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（3）血小板：一单位随机供者，可将血 小板计数提高5000-10000/L,如临床有出血 征象时，应输血小板，成人剂量1U/10Kg。
（4）新鲜冰冻血浆：有效成分蛋白浓度 应不小于5%，一般为6%-8%，含有血浆 中全部凝血因子，主要指标Ⅷ不大于 0.7U/ml,纤维蛋白原为0。2%-0。4%，输 入10-15ml/Kg,FFP通常可使血浆凝血因子 增加30%，每输入1ml血浆使纤维蛋白原增 加1mg。
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注意：
1.需要输入ABO血型相容的FFP， RH(-)病人可接受RH(+)FFP。
2.单纯扩容不是FFP输注的指标。
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冷沉淀：全血采集量为400ml,则可分离约 200ml的新鲜冰冻血浆，从中可制成单一来 源的冷沉淀(25±5ML)每单位冷沉淀含有至 少80IUⅧ因子,约200_300mg纤维蛋白原, 还含有Ⅻ,血管性血友病因子(VWF)。
量的增多多次检测血小板计数,以指导血小 板的输注。大量输血的血小板计数应维持 在5万以上,否则应考虑输血小板。
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纤维担保浓度测定 大失血后输血
过程中随着血流的不断稀释,纤维蛋白常是 最先缺乏的凝血成分,因此纤维蛋白原浓度 的测定有助于及时了解患者的凝血功能变 化。正常情况下纤维蛋白缘的浓度在 0.5_1g/L的范围内即可保持正常凝血,但有 学者建议将围手术期纤维蛋白浓度保持在 1g/L以上。纤维蛋白原浓度的变化与失血 量有很好的线性相关性。
大出血的患者需要大量输注晶 体液胶体液以及各种血液制品以 维持血容量和血液的功能
常见于严重外伤,产后大出血, 脑外科手术…
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大量输血
(massive transfusion,MT)
一般定义为 1. 24小时内置换患者的全部h血容量 2. 3小时输入液量相当于50%的血容量 3. 输入超过20单位红细胞悬浮液 4. 出血速度超过150ml/min 5. 需要输入血小板或血浆
（2）红细胞（RBC）:对血容量正常的成 年人，输一单位浓缩红细胞（HCT-0.70,容 积250ml），在达到平衡后，可提高 HCT0.02-0.03，健康人或慢性贫血病人， 在血管内容量正常的前提下，可耐受到 0.20-0.25的HCT,冠心病0.28-0.30。
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影响大失血患者 凝血功能的因素
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血液稀释 在较短的时间内出血量达
到全身学容量约50%以上时,由于新输入 的液体不完全有血小板及凝血因子等参 与凝血的成分,随着输液量增加会逐渐发 生稀释性的凝血功能下降,患者此时处于 低凝状态。过去主要输入全血或含血浆 的红细胞,一般易发生血小板缺乏为主的 凝血功能障碍,很少发生凝血因子的缺乏, 建议以补充血小板为主,近几年来以成份 输血原则为主,使用的大多数为含血浆的 红细胞悬浮液,凝血因子缺乏常是凝血功 能稀释性下降的主要原因。
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输入FFP的指征
（1）PT或APTT延长超过正常值的1.5倍，或纤维 蛋白浓度不足1g/L 。
（2）为补充失血，输入至少4U红细胞悬浮液后 仍存在快速持续性出血，出血速度超过 100ml/min。
（3）出血量达到一倍血容量，但PT及APTT的结 果无法及时得到时，应以10-15ml/kg的剂量快速 输入FFP，以得到补充凝血因子的效果，相当于体 重70kg的成年人至少30ml/min的速度输入1000ml 的FFP。
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低体温导致凝血功能异常的机制是 多因素的,包括凝血级联反应的抑 制,血小板功能,血管内皮及纤溶异 常等。
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酸中毒 血液PH植低于7.4时对凝血酶
及血小板的激活有不良影响。低学容量
导致的组织灌注不足以及大量输注氧离
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其他 血气分析：通过血气分析检测，
反映患者内环境酸碱状态，氧合状态，电 解质，以及Hb HCT值。
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常用的血液制品
（1）全血：全血由于保存不便又无显著 优越性，在很大程度上被成分输血取代， 成分输血比输全血更有效，更实用。
若存在酸中毒,低体温甚至DIC等严重
干扰凝血功能的因素。将使大失血患者凝 血功能变化的机制复杂化，很难单纯依靠 补充凝血成分来改善凝血功能。因创伤而 进行急诊手术的患者，休克持续时间及酸 中毒的程度比大出血量更重要的是导致凝 血功能障碍的因素。因此，应该通过有效 保温，纠正酸中毒，积极的液体复苏，保 持循环稳定及重要的有效灌注以及补充血 液成分。
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用不含凝血成分的液体置换全部血容 量后,体内仍会保留原来三分之一的凝血因 子水平,查纤维蛋白原的浓度保持在0.75g/L 以上且凝血因子保持在正常水平的20%30%时,血液仍可正常凝固。大出血的患者 继发低体温,酸中毒甚至DIC等严重病理生 理改变,稀释性凝血成分可能只是导致凝血 功能异常的一个次要因素。
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凝血级联反应的实验室检测
PT,APTT,和TT 都是通过检验分离血浆在
凝血激活物的作用下,在体外形成纤维蛋白束的时 间来评价凝血因子状况的凝血功能测试。其中PT 或APTT是目前常用来评价围手术期凝血功能测试 的指标。PT或APTT延长超过正常参考值的1.5倍 的患者发生的凝血功能障碍的风险较大。APTT延 长提示内源性凝血系统中的凝血因子的激活降低， PT主要反映外源性凝血系统功能，受Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ因 子，凝血酶和纤维蛋白的影响。
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大出血的患者常会存在血液稀释,低 血容量,低体温,甚至代谢性酸中毒等干 扰凝血功能的因素,这些因素的综合作 用可能严重影响机体的正常凝血机能, 并最终导致弥散性血管内凝血等严重 并发症的发生。有报道,MT患者的死亡 率约为40%,且与输入悬浮红细胞的量 有关,而发生严重凝血功能障碍的死亡 率则超过75%。
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PH<7.10创伤后大输血患者发生凝 血功能障碍的首位预测因素,其干 扰凝血功能的详细机制尚不明确, 可能与抑制血小板的功能及级联反 应过程中酶的活性有关。
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DIC 大出血的患者发生DIC为多种综合
因素造成的,包括严重创伤导致的严重组织 损伤,输入血制品过程中发生的血管内溶血 等。严重的输血反应,以及严重的组织灌注 不良导致的持续缺血,缺氧,酸中毒引起的血 管内皮及主要器官的严重损害。发生DIC时 凝血因子因大量消耗而急剧减少,纤溶系统 也被异常激活,纤溶酶大量生成,血液中形成 大量的具有强烈抗凝作用的纤维蛋白裂解 产物,严重损害患者的凝血功能。
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存在的问题
首先，无论是PT,APTT还是TT都不是为了识 别围术期凝血功能障碍而设计的，其检测结果与 临床表现的凝血功能障碍的相关性较差，PT及 APTT对单一凝血因子缺乏均不敏感。当凝血酶浓 度下降至正常水平20%一下，且因子Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ 降至正常水平35%以下时，PT才显著延长，而当 多因子浓度中度下降，当还未到导致异常出血程 度时，PT及APTT均明显延长。
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有条件的医院根据TEG检测结果， 当R值﹥30时，可补充FFP12001500ml，输入后检测TEG。
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冷沉淀可补充纤维蛋白原及稀有凝 血因子。
通过以上处理，若凝血功能改善不 明显，可结合失血量及血小板计数， 考虑补充血小板。
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纠正贫血，通过测定患者Hb,Hct 以及估计失血量，补充浓缩红细胞。 因严重贫血有减少血管内附壁血小板 数量的作用。
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凝血成分适当补充
大出血病人，常规的首先以晶体液或 胶体液复苏，继之以浓缩红细胞，而输注 足量新鲜冰冻血浆过迟，且FFP需要一定 的时间解冻。或过分依赖实验室凝血功能 检查结果，但该结果异常一般较病情延迟， 这些因素往往导致凝血物质的严重稀释， 有作者强调预先申请FFP的重要性。
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凝血功能的监测
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传统实验室检测
血小板计数 纤维蛋白原浓度 凝血酶原时间(PT) 激活部分凝血酶原时间(APTT) 凝血时间(TT)
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血小板计数 科学的做法的随着出血
曲线明显左移对于机体代偿机制明显受
损的患者回导致氧供不足。细胞无氧代 谢生成的酸性代谢产物增加,通气不足以 及过量的输注等渗盐水也可能加重酸中 毒,酸中毒可造成血管内皮细胞受损脱落, 并激活FVII，结果激活促凝物质,启动 DIC,而且酸中毒可进一步减少受损肝脏 的血供,使得凝血因子产生减少。
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凝血弹性描记图（TEG）
TEG越来越多用于为围手术期凝血功能的检 测，这种检测方法是通过测定运动探针，在逐渐 凝固的血块中受外力的变化来评价凝血功能。其 反映的是从凝血系统激活开始，至凝血块形成直 至纤溶的全过程，其检测参数（R,K,A,MA,Ly30） 可以反映凝血级联反应，血小板的功能，血小板 与凝血级联反应的相互作用以及纤溶系统的状况， 与传统凝血测试相比，其反映的是凝血过程全貌， 尤其可以反映血小板的功能，而传统方法不能连 续反映凝血功能状态，只反映一个时间点。
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低体温 大出血患者大量快速输注未加温
的血制品或液体以及较大的手术切口等, 易发生低体温。
(1)体温每低1 ℃,凝血因子功能降低10%。
(2)血小板被扣留脾脏血管,并且功能降低。
(3)低体温患者对血制品及rFVII的需求量明显增 加。
(4)核心温度低于34℃是大出血的创伤患者凝血 异常的预测因素之一。
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处置 维持机体凝血与抗凝平衡的基本要素
包括以下相互密切联系的四个方面
血浆成分(凝血及抗凝,纤溶相关因子),量 和质的正常
血细胞量和质的正常 血管结构和血管内皮细胞功能的正常 血液流变学的正常
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消除其他影响凝血功能的因素