一例高血压患者的药历

药历
建立日期：xxx
患者姓名：XXX 性别：男
年龄：67岁民族：汉职业：退休
主诉：
血压升高5月余。

现病史：
患者5月前自测血压升高，多次复测血压均升高，最高达200/100mmhg，无明显头昏头痛，心悸，胸闷，来我院门诊就诊，诊断为“高血压病”，口服“培哚普利氨氯地平片、缬沙坦氨氯地平片”降压治疗，血压控制不达标。

近1周患者感口服降压药物后腹胀，食欲下降，伴恶心不适，测血压150/90mmhg，无明显呕吐，胸闷、胸痛、黑曚、晕厥等症状，为进一步诊治来我院，门诊以“高血压亚急症”收入院。

入院症（刻下）见：起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便如常，体力有所下降，体重无明显改变。

望、闻、切诊：
望诊：望神：神志清楚，表情正常；
望色：慢性病面容；
望形：发育正常、体型匀称、营养中等；
望态：自动体位，步入病房。

闻诊：语音清晰，语声正常；无异味。

舌象情况：舌红，苔黄。

切诊：脉弦数。

体格检查：
T：36.5℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：150/90mmHg
一般情况：神志清楚，表情自如，营养中等，发育正常，查体合作，正常步态，自动体位，正力型。

双侧球结膜充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及
头部：头颅大小正常，形态正常，头发分布正常。

耳部：耳廓正常，无外耳道分泌物情况，无乳突压痛。

眼部：无突眼、眼睑水肿、结膜充血等，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。

鼻部：鼻部无出血，无流涕。

口腔：口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大.
颈部：颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。

甲状腺未及肿大，气管居中，颈部血管无杂音。

胸部：胸廓无畸形。

肺部：视诊：呼吸运动正常
触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：清音，肺下界正常。

听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心部:视诊：心尖搏动正常，无剑突下搏动，心尖搏动位置正常。

触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心相对浊音界在正常范围。

听诊：心率100次/分，心律齐，心音正常，无附加心音，无心包摩擦音，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

周围血管征：无
腹部：视诊：外型正常，无胃型，无肠型，无腹壁静脉曲张，无手术疤痕。

触诊：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy（-）。

叩诊：肝浊音界存，肝上界位于右锁骨中线6肋间，移动性浊音阴性；肾区叩击音阴性。

听诊：肠鸣音正常，无血管杂音。

直肠肛门：未查
外生殖器：未查
脊柱四肢：详见专科情况。

神经系统：四肢肌力正常，病理征阴性。

既往病史：
否认糖尿病，胃溃疡，脑梗塞等病史，有腰椎滑脱手术史、阑尾炎手术史、鼻中隔手术，具体不详。

否认肝炎、结核传染病史，否认输血、外伤史，否认药物过
敏史。

既往用药史：
培哚普利氨氯地平片、缬沙坦氨氯地平片。

家族史：
无
个人史及婚育史：
现已退休
适龄婚育。

配偶健康状况：良好。

过敏史：
无
药物不良反应及处置史：
本次入院未发现药物不良反应。

入院诊断：
中医诊断：眩晕病*肝阳上亢证
西医诊断：1、高血压亚急症 2、高血压 3级
出院诊断：
中医诊断：眩晕病*肝阳上亢证
西医诊断：1、高血压亚急症 2、高血压3级极高危 3、高脂血症
住院期间主要治疗药物：
包括用药目的、药品名称、用药剂量、用法、用药日期，可以列下表记录：
病例特点描述：
1.中年男性，亚急性病程；
2.血压升高5月余；
3.既往有腰椎滑脱手术史、阑尾炎手术史、鼻中隔手术史；
4.查体：体温：36.5℃脉搏：100次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg，神志清楚，表情自如，营养中等，发育正常，查体合作，正常步态，自动体位，正力型。

双侧球结膜充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻部无出血，无流涕。

口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大.双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心率100次/分，心律齐，心音正常，无附加心音，无心包摩擦音，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy（-）。

四肢：四肢肌力正常，双下肢不肿。

神经系统：四肢肌力正常，病理征阴性；
5.辅助检查：心电图示：窦性心律过速，T波改变；NT-BNP、TNI：正常。

患者高血压病诊断明确，但无水肿及肾性相关性疾病，需进一步完善相关检查（血常规、尿常规、凝血全套、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、心电图、心脏彩超、胸片等），并监测血压，与继发性高血压相鉴别；患者高血压、窦性心律过速，需进一步辅检排除甲亢。

初始药物治疗方案：
降血压：富马酸比索洛尔片（苏莱乐）5mg，Po.qd
硝苯地平控释片（拜新同）30mg，Po.qd
培哚普利叔丁胺片（雅施达）4mg，Po.qd
初始治疗方案分析：
1.降血压治疗
根据2018年版《中国高血压防治指南》，推荐（1）一般患者采用常规剂量；（2）优先选用长效降压药物，有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症。

如使用中、短效制剂，需每天2～3 次给药，达到平稳控制血压。

（3）对高血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种降压药物，如仍不能达到目标血压，或可能需要3种甚至4种以上降压药物。

CHIEF研究表明，初始联合治疗对国人心血管中高危患者有良好的降压作用，明显提高血压控制率。

患者高血压史5月余，血压最高达200/100mmHg，口服“培哚普利氨氯地平片、缬沙坦氨氯地平片”降压治疗（C+CA复方制剂），血压控制不达标，因此可以在原药的基础加量或者3种不同机制的降压药物联合应用，如二氢吡啶类CCB+ACEI （或ARB）+噻嗪类利尿剂（D），或二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+β受体阻滞剂。

故初始药物治疗方案（B+C+A）合理。

临床药师应密切监测患者用药后有无支气管痉挛、心功能抑制，踝部水肿、头痛、潮红，咳嗽、血钾升高、血管神经性水肿等不良反应。

初始药物治疗监护计划：
1.西药学监护计划：
患者使用富马酸比索洛尔片期间，临床药师应密切监测患者用药后有无支气管痉挛、心功能抑制等呼吸系统及心血管系统反应；在使用硝苯地平控释片期间，临床药师应密切监测患者用药后有无踝部水肿、头痛、潮红等不良反应；在使用培哚普利叔丁胺片期间，临床药师应密切监测患者用药后有无咳嗽、血钾升高、血管神经性水肿等不良反应。

2.综合监护计划及临床中药师建议：
（1）每日注意观察患者病情变化及生命体征，包括：体温、心率、心律、血压等；
（2）患者目前三联降血压治疗，注意监护有无低血压以及其他不良反应的发生，若出现异常，应适当处置；
3.患者用药指导和教育：
（1）坚持每日规律用药；
（2）合理膳食，减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至＜6g；
（3）控制体重，BMI＜24kg/㎡；腰围：男性＜90cm；女性＜85cm；
（4）不吸烟，不饮或限制饮酒;
（5）增加运动，中等强度有氧运动；每周4-7次，每次持续30-60min;
（6）减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠。

药物治疗日志
2021-3-2 入院第一天
入院诊断：中医诊断：眩晕病*肝阳上亢证
西医诊断：1.高血压亚急症2.高血压3级
2021-3-2 XXX 2021-3-3 入院第二天
患者因“发现血压升高5月余”入院，今日查房，患者诉头昏缓解，偶有恶心不适。

查体：体温：36.7℃，脉搏：76次/分，呼吸：20次/分，血压：145/89mmHg，神志清楚，表情自如，营养中等，发育正常，查体合作，正常步态，自动体位，正力型。

双侧球结膜充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻部无出血，无流涕。

口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大.双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心率76次/分，心律齐，心音正常，无附加心音，无心包摩擦音，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy（-）。

四肢肌力正常，双下肢不肿。

四肢肌力正常，病理征阴性。

望诊：望神：神志清楚，表情正常；望色：慢性病面容；望形：发育正常、体型匀称、营养中等。

闻诊：语音清晰，语声正常；无异味。

舌象情况：舌红，苔黄。

切诊：脉弦数。

辅检：NT-BNP,TNI：正常；心电图：窦性心动过速，T波改变。

患者高血压、窦速，需进一步辅检排除甲亢，建议加用b受体阻滞剂，心率血压双达标。

医嘱调整：
长嘱：曲克芦丁注射液0.4g+5%葡萄糖注射液250ml，QD,静脉滴注
调整药物治疗方案评价：
曲克芦丁注射液能抑制血小板的聚集，有防止血栓形成的作用。

同时能对抗5-羟色胺、缓激肽引起的血管损伤，增加毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，可防止血管通透性升高引起的水肿。

用于闭塞性综合征、血栓性静脉炎、毛细血管出血。

能有效的改善血液循环，减轻患者头昏等不适症状。

药学监护的调整：
患者在注射曲克芦丁期间，临床药师应密切监测患者用药后有无恶心、呕吐、腹部不适等胃肠道反应，头昏、头痛等中枢神经系统反应，胸闷、憋气、呼吸不
畅等呼吸系统反应，心悸、心律失常等心血管系统反应，以及皮疹、皮肤瘙痒等过敏反应。

2021-3-3 XXX 2021-3-4 入院第三天
今日查房患者未诉特殊不适。

查体：体温：36.6℃脉搏：75次/分呼吸：20次/分血压：132/84mmHg。

神志清楚，表情自如，营养中等，发育正常，查体合作，正常步态，自动体位，正力型。

双侧球结膜充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻部无出血，无流涕。

口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大.双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心率75次/分，心律齐，心音正常，无附加心音，无心包摩擦音，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy（-）。

四肢肌力正常，双下肢不肿。

四肢肌力正常，病理征阴性。

神志清楚，表情正常；望色：慢性病面容；望形：发育正常、体型匀称、营养中等；望态：自动体位。

闻诊：语音清晰，语声正常；无异味。

舌象情况：舌红，苔黄。

切诊：脉弦数。

2021-3-4 XXX 2021-03-07 入院第六天
患者诉头昏缓解，腹胀较前好转。

查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg，神志清楚，表情自如，营养中等，发育正常，查体合作，正常步态，自动体位，正力型。

双侧球结膜充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻部无出血，无流涕。

口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大.双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心率75次/分，心律齐，心音正常，无附加心音，无心包摩擦音，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy（-）。

四肢肌力正常，双下肢不肿。

四肢肌力正常，病理征阴性。

望诊：望神：神志清楚，表情正常；望色：慢性病面容；望形：发育正常、体型匀称、营养中等。

闻诊：语音清晰，语声正常；无异味。

舌象情况：舌红，苔黄。

切诊：脉弦数。

辅检：肝胆胰脾, (2021-03-05):肝胆胰脾声像图未见明显异常;小便正常，大便正常。

彭慧副主任医师查房指示：患者近期食欲下降，感腹胀，
建议患者行胃镜检查，患者拒绝；患者目前血压控制可，维持原降压方案。

2021-3-7 XXX 2021-03-10 出院
今日查房患者未诉头昏、心悸等不适，精神、食欲可，生命体征：体温：36.5℃血压：124/70mmHg 神志清楚，表情自如，咽后壁无充血、红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，无湿啰音，无胸膜摩擦音。

心率64次/分，心律齐，心音正常，无附加心音，无心包摩擦音，心脏各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy（-）。

双下肢不肿。

四肢肌力正常,病理征阴性。

患者病情好转，要求出院，予以办理，嘱：出院带药，不适，随诊。

患者出院后继续治疗方案和用药指导：
富马酸比索洛尔片 2.5mg PO.QD；
硝苯地平控释片 30mg PO.QD；
培跺普利叔丁胺片 4mg PO.QD。

临床药师告知患者以上药物的用法用量，规律使用以上药物能够有效控制血压，出院后坚持持续使用，并告知患者在使用以上3种药物期间应密切监测有无支气管痉挛、心功能抑制等呼吸系统及心血管系统反应；有无踝部水肿、头痛、潮红等不良反应；有无咳嗽、血钾升高、血管神经性水肿等不良反应；不适随诊。

告知患者需合理膳食，减少钠盐摄入，控制体重，增加运动，减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠。

建议1周后复查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、大便、血象；并监测血压、心率。

药物治疗总结
1.患者治疗过程总结：
患者因发现血压升高5月余入院。

入院症见：精神、食欲、睡眠可，大小便如常，体力有所下降，体重无明显改变。

入院完善相关检查：1.NT-BNP,TNI：正常；心电图：窦性心动过速；T波改变；2.血管紧张素(2021-03-03):正常；3.肾素+醛固酮(2021-03-03):正常；4.肾功1(住院）+肝功(住院)+电解质1+血脂1+心肌酶谱+空腹静脉血糖(2021-03-03):小而密低密度脂蛋白胆固醇:1.854mmol/L↑、补体C1q:152.90mg/L↓、钠:132.7mmol/L↓、氯:97.8mmol/L ↓、尿酸:425.0μmol/L↑、α-羟丁酸脱氢酶:186U/L↑、总胆固醇:5.37mmol/L
↑；5.甲功三项(2021-03-03)：正常；6.D-二聚体+凝血四项(2021-03-03)：正常；7.尿沉渣检测(2021-03-06)：正常；8.大便常规检查(2021-03-06)：正常；
9.肝胆胰脾(2021-03-05)：肝胆胰脾声像图未见明显异常；10.脑+胸部,CT平扫+三维重建(2021-03-03)：（1）颅脑平扫未见明显异常；（2）肺气肿改变，左肺下叶少许纤维条索；
11.颈部血管 (2021-03-03)：双侧颈动脉未见明显异常双侧椎动脉未见明显异常；12.双肾上腺彩超(2021-03-03)：双侧肾上腺区未见明显异常；13.心脏彩超(含心功能),普通(2021-03-03)：左室舒张功能减低。

给予降压（富马酸比索洛尔片、硝苯地平控释片、培跺普利叔丁胺片）、护胃等对症治疗。

现患者症状缓解要求出院，经请示上级医师，给予办理出院。

2.药师在本次治疗过程中参与的工作及发挥的作用：
临床药师对患者的规范用药及健康生活进行教育指导。

每日注意观察患者病情变化及生命体征，包括：体温、心率、心律、血压等。

在患者住院期间密切关注药物不良反，例如患者使用富马酸比索洛尔片期间，临床药师应密切监测患者用药后有无支气管痉挛、心功能抑制等呼吸系统及心血管系统反应；在使用硝苯地平控释片期间，临床药师应密切监测患者用药后有无踝部水肿、头痛、潮红等不良反应；在使用培哚普利叔丁胺片期间，临床药师应密切监测患者用药后有无咳嗽、血钾升高、血管神经性水肿等不良反应；患者在注射曲克芦丁期间，临床药师应密切监测患者用药后有无恶心、呕吐、腹部不适等胃肠道反应，头昏、头痛等中枢神经系统反应，胸闷、憋气、呼吸不畅等呼吸系统反应，心悸、心律失常等心血管系统反应，以及皮疹、皮肤瘙痒等过敏反应。

劝诫患者每日坚持规律用药；合理膳食，减少钠盐摄入（每人每日食盐摄入量逐步降至＜6g）；控制体重（BMI ＜24kg/㎡；腰围：男性＜90cm；女性＜85cm）；不吸烟，不饮或限制饮酒；增加运动，减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠。