经验积累（2021.11.16）：胸腔镜肺手术中门钉淋巴结处理个人经验分享

经验积累（2021.11.16）：胸腔镜肺手术中门钉淋巴结处理个
人经验分享
前言：我自己所处的医院年手术量并不多，但我们用心用情去做，去总结、去分享。

我们的经验对于省市级大医院的大伽来讲可能根本算不上什么，但对于初开展胸腔镜手术或水平级别与我们相当医院的同道来讲，可能就会有用。

所以我们仍坚持分享。

在胸腔镜手术中，初学者最容易中转开胸也是最怕发生的情况就是术中出血！最主要的原因一是电钩或超声刀使用时没有注意到一定得暴露清楚，在能量器械头端没有看明白的情况下很容易误伤血管；二是门钉淋巴结卡在支气管与肺动脉之间，很难游离开，这时候勉强去分离解剖很容易导致出血并中转，甚至大出血。

其实我们自己的胸腔镜发展历程来看，早期中转开胸时可能原因一多一些；后来则更多是原因二。

但近几年来，我们因出血中转的越来越少了，即便门钉淋巴结阻挡时，也采取今天介绍的方法从而避免中转开胸手术。

我们先来看下面的示意图：
蓝色、黑色与红色的圆圈分别代表肺静脉、支气管与肺动脉。

绿色的星形代表门钉淋巴结，它位于支气管与肺动脉之间，我们如果直接用分离钳去分离，非常危险，因为门钉淋巴结坚硬致密，钳子很容易滑到后方后伤及肺动脉，导致大出血。

一般来说，肺静脉与支气管之间是比较疏松的，而且支气管壁是硬的，我们在静脉与支气管之间分离时，钳子往支气管侧靠，也就不太会损伤静脉壁。

而如图中示意，支气管与肺动脉之间当有纤维钙化淋巴结存在时，则往往是致密难以分开的。

如果这时候，我们先把肺静脉解剖游离开并离断后，显示的就是上图这样的情况。

这时候你想先断支气管，必定要在支气管与肺动脉之间解剖开来，但纤维钙化淋巴结与肺动脉紧贴愈着，难以分开；从肺动脉侧先解剖，也需要这个间隙能分开才能上钳子或切割缝合器，同样是困难的。

我们的经验是遇到这种情况，少犹豫，也不要勉强去解剖这个间隙，而是像下图这样先切开支气管前壁，则情况就变得简单了许多。

像上图这样，支气管前壁已经切开，那么我们可以用电钩直接烧灼支气管后壁，因为后面是纤维钙化淋巴结，不会直接烧到肺动脉壁上；或者从支气管壁外侧电钩伸进去一点一点钩起来烧灼，以致让支气管壁与门钉淋巴结脱开。

也就是说把门钉淋巴结和与之相愈着的肺动脉暂时留下来，达到下面图中的效果，方便后续再处理。

到了肺静脉、支气管壁都断开了，只留下门钉淋巴结以及与之愈着的肺动脉。

这时候，我们可以用切割缝合器在淋巴结以远夹闭肺动脉并离断，让纤维钙化的淋巴结留在体内。

因为这种淋巴结基本上不会转移，真转移的淋巴结质硬且脆，反而分的开的。

至于支气管的残端，如果够长，我们在其两边各缝一针提起来，再仍然用切割缝合器夹闭离断；如果残端已经较短，不能再用切割缝合器，则直接间断或连续缝合来缝闭均可，但个人建议切开支气管壁时距离开口处稍微远一点，方便后面再夹闭。

今年以来，我们已经采取这样的方式处理了3-5例合并门钉淋巴结的病例，均成功在单孔胸腔镜下完成手术，在几年前，大概很可能就会有一些要中转进胸或会有伤及血管出血。

此外，还有个体会是：遇到困难不要勉强，支气管壁该切开早点切开，该中转早点中转，最好不要弄到出血而不得不进胸，不得不进时才进，影像心态，危险性更大。