高位截瘫护理查房课件

关节也常发生僵硬。另外在髋关节周围可发生异位骨化。 防治办法是每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功 能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。
预防并发症
深静脉血栓的预防: 1、患者抬高患肢时，避免腘窝部垫枕或小腿单独垫枕 。 2、指导家属、协助患者进行踝泵运动，四肢关节屈伸锻
炼，每日四次，每次5-10分钟。 3、病情许可时鼓励饮水2000ml/天，早期下床活动或离床
• 八 . 有肺部感染的风险 • 高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，气管切开状
态，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，按肤协助咳痰，必要 时用吸引器吸出。每日作雾化吸入3次。吸痰包每4H换一次、吸痰管一次性 使用，吸引管每日更换，气管切开处每日换药一次。
预防并发症
关节僵硬和畸形的防治： 因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂，髋内收畸形，
③导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛 缩使膀胱容量减小。 ④鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。 ⑤膀胱残余 尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。 ⑥有感染时使用抗菌素治疗。目前认 为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用4小时一 次的间歇性导尿。
护理措施
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高位截瘫护理查房
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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主要内容
1 熟悉高位截瘫的概念、发病原因、临床表现、治 疗方案。
2 针对患者提出护理问题及护理措施。
3 熟悉高位截瘫的并发症。
4 了解高位截瘫的康复锻炼。
截瘫的定义
. 截瘫病人由于皮肤感觉障碍，体位不能随意变动，骨突起部位皮肤、皮下组织受压很易发生 皮肤坏死形成褥疮，截瘫病人一旦褥疮发生后由于支配皮肤的神经营养差，再加上发热，低 蛋白血症等因素，褥疮不易愈合，所以对于褥疮应以预防为主
①、受伤后骨突部即要用软垫(海绵垫、气圈)保护，使用气垫床等，早期需定时翻身，通常每 2小时翻身1次，翻身时要保护受伤局部，保持脊柱中立位翻转，防止脊柱扭曲，而造成新损 伤，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均应用软枕或海棉块衬垫，保持关节功能位。
治疗方法
1、 日常治疗： 主要是日常生活动作(如衣、食、住、行的 基本技巧)，职业性劳动动作，工艺劳动(如编织等)，使高 位截瘫患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活 和劳动的需要。
2、心理治疗： 针对心理不同阶段(如否认、愤怒、抑郁等 各个阶段)的改变制定出心理治疗计划，可以进行个别和集 体、家庭、行为等多种方法。
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护理措施
. 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。
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1、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须告
诉病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物。指导患者家属每日行
腹部环形按摩30-60次，以促进肠蠕动。蜂蜜或白开水，促进每日晨起排便。
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2、按摩。顺结肠走向由右下向左向下进行按摩。
动受限，气管切开插管状态，痰多, 四肢截瘫，锁骨以下感觉消失,双足足下 垂状态, 四肢肌肉萎,左肘关节僵硬，骶尾部见一3x2cm压疮,左臀部见一 2x1cm压疮。双足部,双手背部浮肿，留置尿管。入院后予压疮伤口护理、 气切护理、尿管护理、肢体功能位，防足下垂，压疮评分8分，坠床评分70 分。 12月21日陪护予热敷足部致右足背浅Ⅱ°烫ห้องสมุดไป่ตู้,面积约10X15cm,上报不 良事件，现烫伤处予皮维碘，凡士林纱布包扎。
坐位，有预防便秘的措施。 4、避免下肢静脉穿刺，采取足底静脉泵、间歇充气加压
装置及逐级加压弹性袜等机械预防措施。 5、患者血压偏低，脉率慢，长期卧床血流缓慢，易形成
血栓，注意观察病人症状，呼吸、神志，肢体肿胀情况。
预防并发症
消化道紊乱的护理
脊髓损伤后，躯体神经功能发生障碍，植物神经功能失去平衡，病 人可出现一系列消化道紊乱的症状；全截瘫病人在伤后常出现腹胀、肠 鸣音减弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困难，此时应禁 食3~5日，必要时胃肠减压，肛门排气，肌注新斯的明。截瘫病人肛门 括约肌松弛，灌肠或肛管排气时，肛管要插入15~20cm灌肠采取低压 慢速。受伤后病人也常发生消化道出血，如呕血、黑便等。因此在应用 激素等药物时应警惕消化道出血，护士要加强观察治疗及用药效果。对 排便困难的护理要注意： ①饮食要定时、定质，多食粗纤维菜，多饮水，防止大便干燥。 ②适当用缓泻剂。 ③训练病人做自行按摩，顺着结肠走向行腹壁按摩，可促进肠蠕动，帮 助排便。 ④训练反射发生排便。帮助病人定时扩张肛门，大便失禁时可用清洁灌 肠法，连续灌肠1~2次，使大便1次排净。
护理措施
三、 气体交换受损 患者咳嗽无力加上腹肌麻痹，肺膨胀不全，容易发生坠积性肺炎，甚至
呼吸道分泌物不能排除而发生窒息，应经常为病人翻身拍背，以助排痰。 颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，床旁应置气管切开包，随时做好气管切 开的准备，一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。对气管切开的 病人应进行吸痰，湿化气道，清洁口腔等护理。因此要学会掌握正确的吸 痰方法。每次吸痰时间不超过十五秒，减少对呼吸道黏膜的损害，吸痰后 吸纯氧一到两分钟，保持足够的氧饱和度。保持气道通畅湿润，防止痰液 结痂，每天可做雾化吸入两次。鼓励患者咳嗽咳痰，协助翻身拍背以助排 痰，指导患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大到小，使肺部肺活量及膈肌 力量增加。
3、物理治疗： 主要是改善全身各个关节活动和残存肌力 增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作(如卧 位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到马桶等移动动作)， 以及理疗。
治疗方法
4、临床康复： 用护理和药物等手段，预防各种并发症的发生， 亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。 5、中医康复： 利用传统医学，进行针灸、按摩、电针、中苭 离子导入等手段促进康复;另外针对合并症治疗，亦可广泛使 用中药内服、外用。 6、康复工程： 可以定做一些必要的支具来练习站立和步行， 另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能 的不足。 7、营养治疗： 制定合理食谱，加强营养以适应康复训练的要求。
高位截瘫
. 护理诊断：
. 一、心理障碍：与患者自身患有精神疾病有关。 . 二、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关 . 三、 气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致
分泌物无法排出有关。 . 四、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 . 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。 . 六、有坠床的危险： 与活动障碍及精神异常有关 . 七、泌尿系统感染 ：与长期留置尿管有关 . 八、有肺部感染的危险：与气管切开有关
康复锻炼指导
• 恢复锻炼对于在家进行恢复功能锻 炼的截瘫患者，首先一定要树立战 胜病魔的勇气和自信，其次，要在 保证安全的同时，劳逸结合地进行 最大限度的功能锻炼。
• 肌肉关节运动法
• 每日3—4次做瘫痪平面以下的肌肉 被运活动，包括揉、搓等按摩手法， 促进血液循环，保持肌肉丰满，同 时进行瘫痪平面以下的各关节被动 运动，保持关节灵活，以防关节僵 化而影响进一步的功能锻炼。
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3、使用润肠缓泻药，如通便灵、果寻、开塞
护理措施
六、有坠床风险 1、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理 2、24小时有陪人陪护，照顾生活起居 。 3、平车外出检查时加床栏，护士陪同。
护理措施
• 七 . 有泌尿系感染的风险 • 因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石。
• 防止方法： ①插导尿管时严格无菌技术，导尿管每2周更换一次。 ②冲洗膀 胱每日2次，可用生理盐水， 3%硼酸液或0.1% ~ 0.05%呋喃西林液冲洗。
截瘫，在医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横惯 性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下 的脊髓损伤所引起的截瘫称为低位截瘫。又叫下 肢不遂，是由脊髓损伤引起的综合症，以下半身 功能丧失为主要临床表现。
临床表现
1. 疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如 万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且整 个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛； 2. 痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声 音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛； 3. 从腰部到脚都不会出汗，是在做了磁共振 以后不再出汗了，而且疼痛也加重了； 4. 尿潴留、便秘，小便需用导尿管才能排出， 大便需用“开塞露”药物帮助排出。
护理措施
四、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。四肢关节易发生屈曲、
内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成。 因此，每天均应最大幅度的活动四肢关节，注意充分伸直和外展，防止关节 僵硬，后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持关节伸直和外展位并施 加被动活动：膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直：踝关节和 足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后其下地活动时成为极大的障 碍，甚至需手术矫正。
护理措施
. 一、心理护理 虽然为精神病患者，但其有清醒期。因此心理护理是有必要的，要用恰当 的语言关心安慰病人，给予患者人文关怀。另外要鼓励其家属特别是配偶 子女多关心爱护患者，使患者觉得自己没有被遗弃，从而使其以消极等态 度改变为主动的接受治疗和进行功能锻炼以使康复。
护理措施
. 二、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。
②病人的床单要清洁、平整、干燥、无渣屑，任何褶皱均将增加局部压力。晨晚间护理时可用温 水擦洗病人肢体，对痉挛性截瘫病人，为了避免肢体相互摩擦，可用棉枕或海绵枕隔开。
③ 已形成的压疮，予换药，敷以安普贴、海藻盐、美宝创疡贴。创口分泌物培养，对症处理。 每天评估压疮伤口大小，分泌物情况。
④由于自主神经紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力，低温时应做保暖工作，但 避免使用热水袋，以防烫伤皮肤。截瘫患者容易发生压疮。压疮的好发部位：常见于骶尾部 和足跟，其为外踝、腓骨头亦可发生。组织坏死的深度可由皮肤、皮下组织、肌肉直达骨骼。
一、病情介绍
44床陈xx，女， 58岁，诊断： 1)、颈椎横断伤术后； 2)、四肢截瘫； 3 )、褥疮； 4)、气管切开术后； 5)、精神分裂 病人于3月前不适跌倒致颈部疼痛，四肢瘫痪，在市第一人民医院行颈椎核 磁共振检查示：颈椎横断伤， C6/7脊髓截断，行颈椎后路椎弓根复位内固 定术+前路减压植骨内固定术。术后予以气管切开、预防感染、营养神经等 对症处理。于12月11 日转入我科继续治疗。体查：神清，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射存在，颈部前后侧分别见一长约3.0CM、5.0CM疤痕,颈椎活