一抹微笑作文五篇

重症病人的营养治理
一、概述
危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。

为此必须施行全身治理，包括循环、呼吸、水电解质及营养治理。

后者的目的是保障危重病人的摄进总热量，并保障营养的质和量。

营养治理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症〔多器官功能障碍综合征〕和死亡率下落，并减少住院天数和落低费用。

〔一〕正常人体能量的保有量
以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI〔175000kcal〕，其中脂肪623416kJ 〔149000kcal〕、蛋白100416kJ〔24000kcal〕、糖类4184kJ〔1000kcal〕。

〔二〕尽食状态下的人体代谢变化
脑的要紧能量为葡萄糖，局限为酮体〔ketonbody〕。

由于饥饿，体内贮存的糖原〔gluco-gens，动物淀粉〕不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，要紧是由肌肉组织分解。

每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。

尽食早期机体能量消耗下落约7531kJ/d〔1800kca1/d〕，其中蛋白、糖原提供2385kJ〔570kca1〕，其他由脂肪提供。

接着尽食，能量消耗再下落约6276kJ/d〔1500kcal/d〕，脂肪鼓舞增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。

一般营养状态不行，本原能量可下落40％，要是用5％糖液补充，能够抵消减少量的10％～30％。

〔三〕各种应激状态下的能量代谢特点
1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢〔hypermetabolic〕和高分解代谢〔hypercatabolic〕。

即鼓舞脂肪和蛋白分解，分解代谢激素〔catabolichormone〕分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。

例如，一般外伤比宁静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。

2、糖利用能力下落，糖对胰岛素抵抗。

3、氨基酸、甘油、乳酸增加，进进糖原异生。

4、即使输进糖也不能阻止糖原异生。

5、脂肪分解亢进。

6、脂肪酸合成亢进。

7、蛋白分解和合成均亢进，但分解代谢超过合成代谢，出现负氮平衡。

氮排出由正常的6～8g/d，增加到20～40g/d。

与饥饿状态不同，应激状态下脑组织利用酮体的能力没有亢进，因而对糖的需求增加，而促进氨基酸的糖原异生，导致对氨基酸需求增加和负氮平衡加重。

由于急性时相蛋白的合成、创伤愈合、脑及造血器官能量的需求，每日有250g 蛋白，约合750～1000g肌肉组织耗损。

8、静脉营养不能完全抑制蛋白的分解代谢。

感染〔败血症〕、大手术后、创伤〔包括烧伤〕、糖尿病酮症酸中毒、多器官功能障碍综合征及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，ICU 中广泛使用肌肉松弛剂、平复剂、各种正性肌肉兴奋性药物、病人卧床不起等因素，均可导致蛋白质的严重失往。

体内蛋白质与脂肪不同，蛋白质是应激状态时的高效能源，而且构成细胞的功能结构，蛋白质的失往可导致结构损坏和特定功能丧失。

给以强化营养支持，能够保障提供充足的能源和蛋白质，使分解代谢减轻。

但要维持和增加体内的蛋白质是特别困难的，甚至不可能。

要是病程短〔1周以内〕，营养情况好，对人体根基没有碍事；要是病程长，营养不良，即进进分解代谢产生的备种碍事，即免疫功能抑制、院内感染增加、组织修复能力下落、活动能力减退，导致人工呼吸机脱机困难和长期卧床者并发症增加〔血栓性静脉炎和肺栓塞〕。

〔四〕静脉营养及肠内营养的选择
重症病人要是首选静脉营养，因是非生理途径，可明显加重肝脏负担；导管和营养剂的感染可导致败血症。

此外，IgA的下落等均为静脉营养的明显缺陷。

肠道数日无食物通过，小肠粘膜缺乏谷氨酰胺和纤维素等必不可少的营养支持，可发生萎缩，导致屏障功
能下落，成为多器官功能障碍综合征的起动因素。

因此，近来已倾向尽早进行肠内〔口或导管〕营养，使胃和肠粘膜直截了当得到能量提供，加强肠屏障功能，落低消化道出血的发生。

如谷氨酰胺、纤维素等已成为肠内营养的必备成分。

要是肠道功能障碍、食物滞留在肠道，可发生细菌生殖滋生和坏死性肠炎，可考虑经内镜行胃造瘘。

再经胃造瘘口，在内镜下进行小肠内导管插进，营养剂直截了当进进小肠。

肠内营养可并发腹泻，故宜用粪便量少的营养剂。

肠内营养的禁忌证为肠梗阻、肠功能障碍和严重腹腔内感染。

〔五〕某些特别的营养要素
1、谷氨酰胺〔glutamine，Gln〕在正常情况下为非必需氨基酸，人体内含量丰富，由骨骼肌和肺提供，作为肠粘膜和生长快速细胞的必需营养，而肠粘膜尚需外源性Gln的支持。

分解代谢情况下，人体需求大量增加，虽骨骼机加速产生Gln，然而血液中的浓度仍然下落，必需提供外源性Gln。

Gln的功能包括：①对肾脏，Gln提供氨而维持铵离子的排泄，维持酸碱平衡；②对肠胃道，Gln为小肠细胞和结肠细胞的初级能量来源，可供氧化之用，保障和支持消化道的粘膜生长，加强和修复粘膜细胞，增强消化道的免疫屏障功能，从而阻止多器官功能障碍综合征等严重并发症的起动，落低重危病的死亡率和致残率；③支持快速增长组织如成纤维细胞；④作为免疫活性组织氧化所需能源，可提供生物合成过程中氮和碳的来源。

因此，分解代谢的情况下，及时提供外源性Gln是必不可少的。

它可使血浆中Gln浓度维持正常或轻度上升，特别是细胞间液的浓度应维持正常，从而改善负氮平衡，增加多糖体的含量，增加骨骼肌的蛋白合成。

因Gln遇热不稳定，目前肠外营养〔TPN〕均需补充适当的外源性Gln〔肠内给予〕，有利于增加肠粘膜免疫屏障功能。

在肠要素营养中，Elental〔由日本味之株式会社报道〕已广泛应用于各类重症疾病，如放射治疗、化学治疗、大面积烧伤、感染以及感染性肠道疾病。

在大面积烧伤中，实施Gln的早期营养支持，可明显减少应激性溃疡的发生，促进应激性溃疡时胃粘膜损伤的修复作用，同时特不正常。

2、精氨酸重症疾病有益的氨基酸是生长激素、催乳素、胰岛素和胰高血糖素的强有力的促分泌激素。

口服精氨酸可促进对丝裂原的刺激，使淋巴母细胞合成增加。

癌症术后口服精氨酸，可增强T细胞对伴刀豆球蛋白A的刺激相应，增加CD4T细胞的百分率，增加血浆生长抑素C的浓度。

精氨酸能促进伤口愈合，改善免疫相应，减缓胸腺退化。

现已了解，精氨酸是通过下丘脑-垂体轴完整性发扬作用的。

3、其他支链氨基酸〔BCAA〕可刺激胰岛素的分泌，是骨骼肌的能量来源。

n-3脂肪酸亦可增加免疫相应，n-3脂肪酸加精氨酸可减少感染。

在特别代谢情况下，有些“条件必需氨基酸〞除上述之外，尚有酪氨酸、半胱氨酸、鸟氨酸和牛磺酸。

4、抗氧自由基的营养支持如维生素A、C、E，β胡萝卜素，半胱氨酸，谷胱甘肽，牛磺酸以及抗氧化酶系统中作用于辅酶的某些微量元素，其临床效果及其作用等尚需进一步研究。

5、生长激素〔GH〕在危重病中的应用细胞能够合成和分泌生长物质，使其他特异细胞和组织维持或加速生长。

该类生长因子有①炎性细胞因子，是针对炎症相应而产生，能促进细胞增生和改变免疫相应；②造血生长因子，能刺激骨髓造血细胞的增生，可用于长期化学治疗和慢性疾病，或其他缘故引起的白细胞减少和免疫抑制；③体细胞生长相关的因子，如GH等，常用于抑制与分解代谢有关的蛋白失往；④组织修复活性因子。

GH能够改善氮平衡，使氮的摄取增加，尿中氮排出下落，磷和钾的平衡改善，白蛋白的分解代谢下落。

危重病人使用GH在增加胰岛素效应的同时，可加速脂肪鼓舞的利用。

CH促胰岛素作用和氮潴留，讲明胰岛素有蛋白质合成效应。

在临床比立研究中发现，同意GH者比比立组体重下落少、氮失往少，GH使蛋白合成增加，肌肉力量亦比比立组下落更少，有利于呼吸机撤机和恢复正常活动，缩短康复时刻。

GH可加速伤口愈合，在烧伤治疗中已得到公认。

其作用与血中胰岛素样生长因子1〔IGF －1〕的增加有关。

GH刺激内源性IGF－1的合成，并发扬许多合成代谢和生长促进方面的作用。

正常人体肝脏是产生IGF-1的要紧场所，躯体其他部位也可产生IGF－1，但
在不同器官其水平不同。

它在体内并无贮存，它的浓度与体内GH含量、病人营养状况和年龄有关。

在危重病人中使用GH，除可使伤口愈合加快和肌肉力量比比立组下落更少外，其他作用尚在研究之中。

糖尿病血糖操纵差的患者，GH有助于操纵高血糖及纠正低血糖倾向，有利于减少蛋白分解，从而增加组织修复。

表皮生长因子在局部皮肤损伤处使用，可加快伤口愈合，减少全身相应。

有人报道在脑损伤亚低温治疗中，联合使用GH、锌、L-精氨酸，可明显增强病人的免疫力。

现已成为一种亚低温治疗的常规用药。

GH治疗应以充足的营养治疗为本原，并注重特别营养的需要。

〔六〕重症病人的营养种类和方法
1、肠内营养〔enteralnutritiOn，EN〕又称经管营养〔tubefeeding，TF〕。

〔1〕流质。

〔2〕经肠营养食品：①食物纤维加肠内营养食品；②半消化营养食品〔lowresiduediet，LRD〕，以酪蛋白作为蛋白源。

〔3〕肠内营养剂：①半消化营养剂〔LRD〕；②消化营养剂，蛋白源为缩氨酸，含有脂肪；③成分营养剂〔elementaldiet，ED〕，氨基酸为蛋白源，含超低分子脂肪。

2、静脉营养又称肠外营养〔parenteralnutrition,PN〕。

(1)末梢静脉营养〔PPN〕。

(2)中心静脉营养〔CPN〕,高能量输液〔TPN,IVH〕。

静脉营养与肠内营养的比立见表6-9。

3、重症病人早期肠内营养的优点
〔1〕实验效果：
①消化道：粘膜萎缩减轻，肠道屏障功能改善，肠通透性下落，肝功能改善。

②代谢：应激激素相应、蛋白和氨基酸代谢增强，高血糖的发生减少，分解激素产生减少。

③免疫相应：IgA分泌增多，调理素活性增强。

〔2〕临床效果：外伤后败血症的发生率减少，死亡率下落，住院天数减少。

二、重症创伤病人能量治理的实施
〔一〕必需能量
1、本原能量代谢〔BEE〕按Harris－Benedict公式讨算：
男性：BEE＝66.7+〔13.75×体重〕+〔5×身长〕-〔6.76×年龄〕
女性：BEE＝65.5+〔9.6×体重〕+〔1.7×身长〕-〔4.7×年龄〕
式中BEE的单位为kcal/d，应换算为许用单位，1kcal＝；身长的单位为cm，体重的单位为kg。

该公式计算简单，但紧张因素的主瞧性强，不能掌握重症感染的低代谢状态，不一定代表即时的改变。

2、间接能量代谢测定首先分析吸进的氧和二氧化碳，可自动求出即时的能量消耗和呼吸商，如葡萄糖的呼吸商为1〔即葡萄糖完全氧化成水和二氧化碳，其消耗的氧和产生的二氧化碳相等〕，脂肪为，蛋白为。

但用于人工呼吸和吸氧的病人，操作复杂，测定仪器价高。

3、外伤病人的能量需要〔TEE〕
TEE茬BEE×活动因素×紧张因素，或TEE＝BEE×活动因素×代谢克进因素
式中活动因素中要是卧床为，活动为；紧张因素中轻度代谢亢进为，中度代谢亢进为，重度代谢克进为～；代谢亢进因素为氧消耗指数/120，其中氧消耗指数为氧消耗/体表层积。

〔二〕氨基酸的必要量
1、为尽量减轻负氮平衡，应增加氨基酸的摄进量。

首先测定24h尿中氮的排出量〔包括尿、引流液等〕，要是无法测定，能够尿素氮测定取代。

氮排出量〔24h〕＝尿中尿素氮/0.8〔或×1.25〕
摄进氮〔g/d〕＝总蛋白/6.25
氮平衡＝摄进氮－排出氮
因异体蛋白比体内产生的蛋白分解快，因此输血可增加氮的排出。

每输进血液400ml氮排出增加11g；输进白蛋白50g，排出8g氮。

2、从蛋白作为能量消耗，计算必需氮摄进量。

必需氮摄进量〔g〕＝能量消耗量/125
必需蛋白量〔g〕＝6.25×必需氮摄进量
〔三〕能量与氮比值
投进体内的氮利用率与能量投进量有关，因此非蛋白能量与氮的比值特别重要。

正常人为150～250，其利用率较好；应激状态为80～150，标明应激程度增加，氮的需求也增加。

目前国内常用7%凡命100ml、氮9．4g，其能量为1046kJ〔250kcal〕。

〔四〕营养治理的实施方法
急性期以水和电解质为主，2～3d后增加营养。

首先给予静脉营养，先以100%葡萄糖为主，随后80%葡萄糖加20%脂肪，天天能量为167～188kJ/kg〔40～45kcal/kg〕，非蛋白能量与氮比值为150，应激严重者应减少。

要是存在营养障碍，维持天天能量为126～167kJ/kd〔30～40kcal/kg〕，非蛋白能量与氮比值为110，并发重症感染的末期应再减少。

到第5天以后，氨基酸利用增加，因此在5d内可不考虑使用。

也可改用果糖和木糖醇代替葡萄糖或与葡萄糖并用，以有利于糖的利用和减低对胰岛素的抵抗。

合用支链氨基酸〔BCAA〕，即异亮氨酸、亮氨酸和缬氨酸，可抑制蛋白异化和免疫功能下落。

三、烧伤的营养治理
〔一〕必需能量
按Curreri公式〔成人〕计算：
MEE＝25〔kcal〕×体重〔kg〕+40〔kcal〕×TBAS〔%〕
式中TBAS为全部烧伤面积占全身面积的百分率。

最大TBAS为50%，是该公式的上限。

MEE为代谢能量消耗，随疼痛、创伤处理、体温上升和平复药使用而变化。

要是有条件可用间接测定法调整。

式中kcal为非许用单位，应换算为许用单位，1kcal＝。

〔二〕能量源的组成
1、葡萄糖占能量源的50%，过多糖可产生脂肪肝和肝功能障碍，并可使肺排出二氧化碳较多而负荷增加。

烧伤产生假性糖尿病，血糖增高，使用胰岛素对抗有效。

为改变糖对胰岛素的抵抗作用，可使用果糖、山梨醇和麦芽糖，但其缺点为分解代谢比葡萄糖差，易致肝功能障碍和乳酸酸中毒。

而应用木糖醇可不必另加胰岛素，因其可直截了当进进血液循环，能够节约蛋白的消耗。

2、蛋白质非蛋白能量与氮比值为75～150，烧伤面积大时其比值可下落。

烧伤表层蛋白丧失多时，不易正确估量氮平衡。

当全身情况差、肝功能障碍时，蛋白合成能力下落，氨基酸利用差，输进氨基酸易发生氮质血症，应注重丙氨酸和谷氨酰胺的使用。

支链氨基酸为肌肉能源，可减少蛋白的消耗。

3、脂肪因其能使网状内皮系统功能减低，应注重栓塞的发生，为此脂肪仅占能量的20%～30%，也可到40%。

其中以中链及短链脂肪酸较好，要是与长链脂肪酸配合使用，有利于加强肠道功能。

近来已试用直截了当输进酮体，效果更好。

其他应补充必需维生素B、维生素B2、维生素C〔250～500rng/d〕，也可天天应用大剂量维生素C170mg/kg，可克服血管通透性增高和减少补液。

〔三〕营养支持的实施
烧伤初期为抗休克；液体复苏时期要紧维持血液循环的稳定；烧伤后2～3d开始营养支持。

现在病人尚处重症期，有利于植皮等外科治疗的水电解质平衡和营养支持同时开始。

应尽早进进肠内营养。

40%烧伤的病人，伤后6h开始肠内营养，要是无并发症，第3天能够加量。

应用后少数病人可有腹泻〔再灌注综合征〕。

生长激素等生长因子已在烧伤中广泛应用。

四、重症感染的营养治理
1、天天必需热量为～＝40～50〔kcal/kg〕。

式中kcal应换算为许用单位，1kcal＝。

2、氨基酸为天天。

3、糖类为天天5～10g/kg。

4、脂肪为非蛋白能量的20%～30%。

5、非蛋白能量与氮比值为80～100。

6、维生素应抵达必要量以上，还应补充微量元素铁、锌等。

体温上升1℃，代谢增加10%〔Ql0效应〕，氨的排出达20g/d。

初期高血糖，晚期重症出现低血糖。

天天补充30%～36%支链氨基酸用于重症感染。

维生素和微量元素的补充特别重要。

在严重分解代谢时，加用生长激素等生长因子，合用谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸、n-2脂肪酸等。

重症感染病人起初以葡萄糖摄进为好，葡萄糖氧化速度为每分钟3～3mg/kg，相当于天天71～96kJ〔17～23kcal〕/kg。

以体重50kg的病人为例,可利用葡萄糖220～300g/d，最大可达450～500g/d。

过大剂量可使二氧化碳的产生增加，并导致脂肪肝。

脂肪乳剂可占非蛋白能量的20%～30%，可考虑采纳10％脂肪乳剂，每周3瓶。

一般先采纳静脉营养，一旦条件准许加用肠内营养，但腹腔内感染者除外，消化道瘘和消化道出血者慎用。

休克后肠动力功能下落，但少量必需氨基酸如谷氨酰胺和纤维素仍可考虑使用。

外科肠道手术后，可造瘘经导管进行肠内营养。

五、多器官功能障碍综合征的营养治理
首选中心静脉输进，有条件可合并使用肠内营养。

1、必需能量为～。

2、以葡萄糖和氨基酸为主，脂肪占用能量的20%～30%。

常用长链脂肪酸，因利用率低，并可促进激素介质〔可诱发多器官功能障碍综合征〕的分泌，因此可改用10%脂肪乳剂100～200ml，每周2～3次，但不能作为要紧能量来源。

3、能量与氮比值，以小比例为好，即氮用量多，最好为200～400。

要是血尿素氮升高，
以400为宜，一般人仍用200。

4、多器官功能障碍综合征时，其患者肝肾功能同时衰竭，氨基酸的使用特别困难，可改用支链氨基酸制剂。

肝功能障碍时使用氨基酸无困难。

目前己有专用于肾功能障碍的氨基酸制剂，可使血尿素氮下落，其非蛋白能量与氮比值可达1000。

无尿病人的营养治理极其困难，因操纵进水量而易致营养不良。

主张使用持续血液滤过〔CHF〕或持续血液分开滤过〔CHDF〕后再给以营养支持。

肝功能障碍者以需求营养加肠内营养，用糖占能量的50%，加支链氨基酸为主，肠内营养使用谷氨酰胺。

六、呼吸功能障碍的营养治理
1、必需能量为～。

2、能量组成，50%为葡萄糖，脂肪占非蛋白能量的20%～39%，中链脂肪酸：长链脂肪酸为1：1，非蛋白能量与氮比值为100左右，以氨基酸为主，其中也可用30%6～36%的支链氨基酸。

3、尽量使用肠内营养，甚至空肠内营养。