麻醉科3例用药差错原因分析及预防

病例 ３ 患者ꎬ 男ꎬ ７１ 岁ꎬ 身高 １７３ ｃｍꎬ 体质量 ６０ ｋｇꎬ
术前诊断: 食道癌ꎬ 拟全麻下行“左剖胸食管癌根治 术” ꎬ 气管导管选择 ３７ 号左侧支气管导管ꎮ 既往史 无特殊ꎬ 辅助检查无明显异常ꎮ 入室后常规心电监 护显示: ＨＲ ６５ 次 / ｍｉｎꎬ ＢＰ １７５ / ８５ ｍｍＨｇꎬ ＳｐＯ２ ９８％ ꎮ 术前在局麻下行动静脉穿刺ꎬ 穿刺过程顺利ꎮ 麻醉诱 导前主管麻醉医生嘱静脉注射阿托品 ０. ５ ｍｇꎬ 麻醉助 手遵医嘱使用后ꎬ 发现患者 ＢＰ 升至 ２２０ / １１０ ｍｍＨｇꎬ ＨＲ 无明显变化ꎬ ＳｐＯ２ 下降ꎬ 最低至 ６０％ ꎬ 呼之不应ꎬ 立即面罩加压给氧ꎬ ＳｐＯ２ 逐渐回升ꎬ ＨＲ ８０ 次 / ｍｉｎꎬ ＢＰ 仍在 ２００ / １１０ ｍｍＨｇ 左右波动ꎬ ３ ~ ５ ｍｉｎ 后患者 恢复意识及自主呼吸ꎮ 继续吸氧观察 １５ ｍｉｎ 后行常 规麻醉诱导插管ꎬ 术中仔细核查药物、 安瓿、 注射器 时ꎬ 发现术前准备备用药物时ꎬ 抽取琥珀胆碱的注 射器误贴了阿托品的标签ꎬ 导致用药错误ꎮ 该患者 手术过程顺利ꎬ 术后送入监护室ꎬ 第 ２ 天顺利拔管ꎬ 术后 １ 周出院ꎬ 无后遗症ꎮ
病例 １ 患者ꎬ 男ꎬ ３３ 岁ꎬ 身高 １７２ ｃｍꎬ 体质量 ７４ ｋｇꎬ
术前诊断: 髌骨骨折ꎬ 拟行“右髌骨骨折切开复位内 固定术”ꎬ 既往史无特殊ꎬ 术前辅助检查无明显异 常ꎬ 麻醉方式选择硬膜外麻醉ꎮ 术后镇痛方式为经 静脉患者自控镇痛( ＰＣＩＡ) ꎬ 主管麻醉医生医嘱中镇 痛泵配方为: 舒芬太尼 １００ μｇꎬ 稀释至 １００ ｍＬꎬ 背景 剂量: ２. ５ ｍＬ / ｈꎬ 患者自控镇痛(ＰＣＡ)剂量 １. ５ ｍＬ / 次ꎮ 麻醉助手填写疼痛记录单后去药品间领取舒芬太尼ꎬ 药品间当班人员发放了一整盒舒芬太尼(规格: １００ μｇ / 支) 共 １０ 支ꎮ 因麻醉助手另有其他事务ꎬ 遂把舒芬 太尼交由另一位麻醉科住院医师帮忙配置镇痛泵ꎬ 接班住院医师未仔细核对医嘱和药品ꎬ 将 １０ 支舒芬 太尼误认为是芬太尼(２ 种药物为同一厂家生产ꎬ 包
ＤＯＩ: １０. ３９６９ / ｊ. ｉｓｓｎ. ２０９６ － ２６８１. ２０１８. ０３. ００９
用 药 差 错 ( ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓꎬ ＭＥ) 是 指 医 务 人 员、 患者或消费者在药物使用过程中发生的任何可 能导致药物不合理应用或对患者造成伤害的可预防 的事件[１] ꎬ 其在临床工作中普遍存在ꎬ 有研究报道 ２７％ ~ ５４％ 的 住 院 患 者 经 历 过 至 少 一 次 的 ＭＥ[２] ꎮ 麻醉医生由于其特殊的工作环境ꎬ 紧急情况下必须 快速做出决策并实施ꎬ 如果此时用药过程均由单人 实施ꎬ 缺少双人核对环节ꎬ 那么发生 ＭＥ 的风险将大 大增加ꎮ Ｃｏｏｐｅｒ 等[３] 综合分析了 ７ 年内报道的麻醉 ＭＥꎬ 发现其主要发生在门诊手术室、 手术室及复苏 室ꎬ 且围术期患者的危害性是非手术患者的 ３ 倍ꎮ 因此ꎬ 找到并分析麻醉 ＭＥ 的主要原因ꎬ 采取相应的 干预措施以减少或避免围术期 ＭＥꎬ 是提高医疗安全 的重要措施ꎮ 现将近年来发生在浙江大学医学院附 属第二医院的 ３ 例麻醉 ＭＥ 不良事件报道如下ꎬ 以 进一步分析其发生原因并采取改进措施ꎮ
装和外形相似)ꎬ 全部配入镇痛泵ꎬ 随后将镇痛泵和 空安瓿交给主管麻醉医生ꎮ 主管麻醉医生查看药物 空安瓿和疼痛记录单后ꎬ 发现镇痛泵内药品种类、 剂量明显错误ꎬ 嘱接班麻醉医生重新配置镇痛泵ꎬ 并上报不良事件ꎮ
病例 ２ 患者ꎬ 男ꎬ ５３ 岁ꎬ 身高 １７６ ｃｍꎬ 体质量 ７９ ｋｇꎬ
术前诊断: 垂体瘤ꎬ 拟全麻下行“内镜经蝶骨垂体病 损切除术”ꎮ 既往高血压、 高血脂病史ꎬ 服药血压控 制在 １４５ ~ １０９ / ６５ ~ ８５ ｍｍＨｇꎮ 术前各项检查、 检验 结果基本正常ꎮ 入室血压( ＢＰ) １８０ / １００ ｍｍＨｇꎬ 心 率( ＨＲ) ５８ 次 / ｍｉｎꎬ 脉搏血氧饱和度( ＳｐＯ２ ) ９７％ ꎮ 术前备硝酸甘油 ５０ μｇ / ｍＬꎬ 去氧肾上腺素 １００ μｇ / ｍＬꎬ 局麻下行桡动脉穿刺进行有创血压监测ꎮ 三方 核查无误后开始全麻诱导ꎬ 静脉注射咪达唑仑 ３ ｍｇꎬ 舒芬太尼 ４０ μｇꎬ 依托咪酯 １４ ｍｇꎬ 罗库溴铵 ５０ ｍｇꎬ 诱导过程平稳ꎬ 插管后 ＢＰ １３５ / ７３ ｍｍＨｇꎬ ＨＲ ５５ 次 / ｍｉｎꎮ 主管麻醉医生嘱麻醉助手地塞米松 １０ ｍｇ 静脉 注射ꎬ 麻醉助手随即抽取药物ꎬ 静脉注射 １０ ｍｇ 地塞 米松后ꎬ 患者 ＨＲ 突然由 ５４ 次 / ｍｉｎ 升至 １２５ 次 / ｍｉｎꎬ ＢＰ 升至 ２５０ / １３０ ｍｍＨｇꎬ 并间断出现室颤ꎬ 主管麻醉 医生考虑误用肾上腺素ꎬ 即刻 ８％ 七氟醚吸入加深麻 醉ꎬ 硝酸甘油、 艾司洛尔控制心率降血压ꎬ 处理 ２ ~ ３ ｍｉｎ 后 ＢＰ 缓 慢 下 降 至 １３０ / ８０ ｍｍＨｇ 左 右ꎬ ＨＲ ８５ 次 / ｍｉｎꎬ 恢复窦性心律ꎮ 同时ꎬ 巡回护士翻查锐 器盒ꎬ 发现有肾上腺素注射液和地塞米松注射液空 安瓿各一支ꎬ 同时检查药品车ꎬ 在标记为“ 地塞米 松”的储存区域内又发现了 ２ 支肾上腺素注射液ꎻ 麻 醉助手给药前只核对了一支安瓿ꎬ 另一支未核对ꎬ 认为也是地塞米松ꎮ 患者生命体征平稳后继续手术ꎬ 术后顺利拔管ꎬ 术后第 ５ 天出院ꎬ 随访无特殊ꎮ
麻醉安全与质控（Perioperative Safety and Quality Assu
������不良事件������
麻醉科 ３ 例用药差错原因分析及预防
齐梦迭ꎬ 赵君ꎬ 王海莺ꎬ 周晓霞ꎬ 严敏ꎬ 郑周鹏 (浙江大学医学院附属第二医院麻醉科ꎬ 浙江 杭州 ３１０００９)
收稿日期: ２０１８ － ０１ － １９ꎻ 接受日期: ２０１８ － ０３ － ０４ 作者简介: 齐梦迭ꎬ 住院医师ꎬ 硕士ꎬ Ｅ￣ｍａｉｌ: ｑｉｍｅｎｇｄｉｅ２００６＠ １６３. ｃｏｍ 通信作者: 郑周鹏ꎬ Ｅ￣ｍａｉｌ: ｚｒｍｚｋ＠ ｚｊｕ. ｅｄｕ. ｃｎ
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麻醉安全与质控（Perioperative Safety and Quality Assurance）2018, 2（3）