糖尿病肾病诊治PPT

免疫荧光
❖ 常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球 毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见 其他免疫球蛋白及补体成分
❖ 有无白蛋白同时沉积是鉴别要点
糖尿病肾病发生发展的危险因素
高血压 蛋白尿 肥胖 HbAIc 高脂血症 吸烟 基因多态性
高血压
* 1型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病10年时高血压发生率5%， 20年30%，40年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋 白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。
60
50 40
30
20 10
0
01234567
Years
Biesenbach et al.; Nephrol Dial Transplant (9),1994.
2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况
30 终末期
肾脏病 25
累计率
20
(%) 15
10
5
0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
* 2型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时40%已有高血压，且半数无 白蛋白尿。
* 血压高与GFR下降速度密切相关（MDRD研究），血压越低下降 速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传 递至肾小球内。
* 自主神经病变，24h内血压变动较大 * 降血压没有最低值（阈值）。血压与效果之间非“J”曲线。血压
水份(细胞间液)
高血糖
细胞外液
血浆和系膜蛋白糖基化
肾血流量
肾脏超负荷 超滤过 增生
基底膜增厚 膜选择性
微量白蛋白尿
糖尿病肾病的进展速率
基线时蛋白尿 >500 mg/24 小时和平均 S Cr 为1.0 mg/dl
GFR (ml/min)
110
100
I 型 (n=16)
90
II 型 (n=16)
80 70
（MDRD提出)
目标血压越低，肾功能衰退越慢
平均动脉压 (mm Hg)
98
100 102 104 106 108 110
0
r = 0.66; p < 0.05
-2
GFR 下降 -4 (ml/min/year)
-6
-8
-10
对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果
Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.
粘附因子 细胞因子 炎症因子
MCP-1
缺血
激活ET
蛋白尿
血流动力学障碍
其他：
转铁蛋白——氧化应激 LDL oxLDL—动脉硬化 NH3—C5-9b—肾脏间质病变
肾脏损害 功能减退 进展加速
肥胖
肥胖病人伴有继发性FSGS，其中50%发展至 ESRD。服ACEI后6-12月有降蛋白尿作用的逃逸 现象，且与体重增加有关。
病人
5102名新诊断的无症状2型糖尿病人入选， 4209名被随机进行治疗，平均随访11年
英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)
❖ 微白蛋白尿发生率下降33% ❖ 临床蛋白尿发生率下降56% ❖ 微血管并发症下降35%
UKPDS后续研究结果
Stratton：HbAc1从5%升到11%的模型分析 ❖MI患病率增加2倍 ❖微血管患病率增加10倍
蛋白尿
* 蛋白尿促进肾病进展（MDRD、REIN研究） * 伴蛋白尿者心血管病的死亡率增加40倍
（BMJ，1987，294：1651） * 控制蛋白尿的阈值为0.6g/24h（KI，2001，
59：702） * 降蛋白尿越快越好，REIN研究（Lancet，
1999，354：352）
激活 NFKB RANTES
130/85
140/90
糖尿病高血压
高血压病人 95.6M patients
II型糖尿病病人 17.7 M patients
CardioMonitor Data 1999 in 7 countries US, UK, France, Germany, Italy, Spain, & Japan
高血压的II型糖尿病病人 15.1 M patients
❖ T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。 80％确诊
❖ T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是 体位性低血压，有利诊断
❖ T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断
• 肾影缩小相对出现晚 • 高血压难控制且对盐特别敏感 • 贫血出现较早
DN鉴别诊断
➢肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色 呈红绿色
* 微量白蛋白尿可以是高血压的表现 * 30%的Ⅱ型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变 * 20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病，
糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检 * Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞
管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾 病，亦需肾活检。
* 糖尿病肾病DD、ID型易患冠心病
预防
一级预防：治疗无白蛋白尿但具有危险因素的病 人
二级预防：治疗具有发生糖尿病肾病的高危险因 素—如微量白蛋白尿病人
三级预防：已有糖尿病肾病防止或延缓发展至 ESRD
一级预防：控制血压和血糖
糖尿病与高血压
❖高血压并糖尿病 ❖高血压死亡者 ❖糖尿病患者 ❖糖尿病并发症
ml/min/yr
*
在上限者，ＧＦＲ下降率为６.１
ml/min/yr
* ２型糖尿病未证实控制血糖与GFR下降有关， 但有一篇报告例外(NDT,1997,12:202X)
* ２型糖尿病UKPDS研究显示，将HbAlc控制在
高脂血症
* 增加周围血管阻力 * 降低心排血量 * 损害内皮细胞功能 * LDL＞130mg/dl开始治疗，目标值＜100mg/dl * 1型和2型糖尿病单因素分析证实血胆固醇水平
* 非糖尿病肾病
49%
2型糖尿病伴肾病综合征
18例肾活检结果（资料来源同上）
* 糖尿病肾病（Scr 148-526umol/L） 28%
* 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 50%
（IgA肾病、紫癜肾）
* 非糖尿病肾病
22%
（膜性肾病、微小病变各2例）
电镜：早期诊断DN的主要手段
❖ 基底膜增厚 ❖ 系膜基质增多 ❖ 足突融合 ❖ 无电子致密物沉积
Praga对肥胖者患各种肾病伴蛋白尿进行前瞻 性随机对照研究，其中半数为2型糖尿病。用低 热量正常蛋白质饮食使体重降低基础值的 4.1±3%，尿蛋白减少30%，GFR稳定。保持原 有饮食习惯者蛋白尿增加，GFR降低。
HbAlc
* 1型糖尿病HbAlc中位数为9.2%
*
HbAlc在下限者，ＧＦＲ下降率为１.５
Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796. 诊断为蛋白尿后的年数
2024年4月13日星期六
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2时32分53秒
诊断
需综合分析，全面评价，主要包括：
❖临床 ❖病理 ❖免疫病理分析 ❖并发症
临床诊断
* 晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作为检测微量白蛋白尿 的筛选方法
病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病 理类型，在欧洲以MN常见，在亚洲以系膜增 殖性肾炎和IgA肾病常见；继发性肾病，如LN、 HBP、HSPN、RA（淀粉样肾病）等也可见
DN鉴别诊断
❖ NDRD临床表现
明显血尿及管型，病史＜10年 突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者 突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者 病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变 血清Ⅳ型胶原水平增高不明显
糖尿病预防计划（DPP)
❖二甲双胍 850mg Bid 1073例
对照组
1082例
❖平均随访2.8年
❖与对照组相比，发生DM危险性下降31%
糖尿病控制与并发症的研究 (DCCT)
与糖尿病进展有关。多因素分析未能证实。
吸烟
有报告吸烟促进尿蛋白增多和GFR下降
ACE基因多态性
* DD型与糖尿病肾病发生发展有关。D等位基因 比其他类型严重。10年内有95%进入ESRD， 透析后死亡率高。1型糖尿病DD型用ACEI治 疗无效。
* ID型与1、2型糖尿病并发肾病的敏感性无关， 但可预示肾病的严重性及进展
* 糖尿病肾病
69%
* 非糖尿病肾病（肾炎）
13%
* 肾小球正常
18%
从人口统计学、临床和实验资料无法区分
2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、 无视网膜病变
76例肾活检结果 (Nephrol Dial Transplant 2001,16%
* 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 28%
0
n=323
n=151
n=75
n=549
高血压定义为： 血压 140/90 mm Hg；UAE ：尿白蛋白排泄率
Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.
控制血压
UKPDS 38研究（BMJ 1998，317：703） 目的：严格控制血压是否减少糖尿病的合并症和死亡率 资料与方法：1148例高血压及2型糖尿病病人 严格控制血压组，BP 144/82±14/7mmHg
➢膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细 胞插入呈双轨样改变
➢肥胖相关性肾病:无结节性病变 ➢轻链沉积病:有结节,血清中存在异常单克隆
免疫球蛋白
DN鉴别诊断
❖ DN合并肾脏病变，可能是DN或NDRD
NDRD（肾活检证实）比例10～85％，平均 20～30％（ T1DM 5％ ； T2DM 30％ ）
糖尿病肾病的诊治进展
概述
糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高
发病机制
❖多个系统的不同基因多态性 ❖持续性高糖 ❖肾脏血流动力学改变 ❖细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产 ❖氧化应激: Oxidative Stress
糖尿病肾病的发病机理
控制血压目标
❖ 血压正常偏高者135/85mmHg比120/80mmHg 发生终末期肾衰危险性高两倍
❖ 血压超过130/85mmHg开始使用降压药
（Joint National Committee, JNC 提出）
❖ 根据24h尿蛋白结果
>1g者 125/75mmHg MABP 92mmHg ≤1g者 130/80mmHg MABP 97mmHg
控制血糖
英国前瞻性糖尿病研究
The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
目的
确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病 病人临床并发症的发生 评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的相对效果
设计
病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖)、 胰岛素或二甲双胍 (仅肥胖病人)的治疗
2型糖尿病肾活检指征
* 病史小于5年 * 无视网膜或周围神经病变
2型糖尿病伴微量白蛋白尿
53例肾活检结果（KI，1999，52（S63）：S40）
* 正常或接近正常 41%（其中59%无视网膜病变）
* 间质病变
33%
* 典型糖尿病肾病 26%
2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变
93例肾活检结果（KI，2000，58：1919）
Captopril 25-100mg/d（n=400）或Atenolol 50-100mg/d（n=358） 非严格控制血压组 BP 154/87 ±16/7mmHg（P＜0.0001）
不用ACEI或β-B（n=390） 结果：严格组6年后UAE≥50mg/L为20.3%
非严格组为28.5%（P=0.0085） 发生微量白蛋白尿的危险性降低29%（P=0.009） 发生蛋白尿的危险性降低39%（P=0.061） ACEI与β-B无差别
早期糖尿病肾病的诊断
❖ DM病史数年（常在6～10年以上） ❖ 出现持续性微量白蛋白尿（UAE20～200µg/min或30～
300mg/24h） ❖ 24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌
酐比值(ACR) ❖ ACR意义相当于AER，敏感性90％，特异性84％，阈
值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol
心血管病死亡率增加2倍以上 10%患有糖尿病 44%的死因与高血压有关 35-75%与高血压有关
2型糖尿病患者高血压的患病率
蛋白尿正常 (UAE 30 mg/天) 微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天)
100 90
71
大量白蛋白尿 (UAE 300 mg/天) 所有患者
93 80
50
高血压患病率(%)
低时生活质量好。
血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响
GFR (mL/min/year)
95 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14
平均动脉压 MAP(mm Hg)
98 101 104 107 110 113 116 119
=0.r69; P<0.05
Untreated未治疗的 HTN 高血压