新英格兰杂志：解读循环休克

新英格兰杂志：解读循环休克
休克是细胞摄取氧不足导致循环衰竭的临床表现，也是重症监护室中一种常见的疾病，ICU大约三分之一的患者都会发生休克[1]。

休克的诊断基于临床表现、血流动力学变化和生化检查结果，大致上可以归纳为三个进程。

第一，普遍表现为全身血压降低，但是血压降低的幅度可能不大，尤其是对患有慢性高血压的患者而言。

成年人通常表现为收缩压＜90 mm Hg或者平均动脉压＜70 mm Hg，同时伴有窦性心动过速。

第二，三个最容易受影响的组织开始出现灌注不足的临床表现[2]：皮肤（表现为湿冷，血管收缩，发绀，这些都是低灌注最明显的临床表现）、肾脏（表现为尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1）、神经系统（意识发生改变，迟钝、定向力障碍、意识混乱）。

第三，发生败血症，这是细胞氧代谢异常的表现。

正常的血乳酸水平是1 mmol/L，但是在急性循环衰竭的情况下血乳酸水平＞1.5 mmol/L。

一、病理生理机制
休克由四个潜在的、不一定独立存在的病理生理学机制[3]联合作用导致：低血容量（细胞内液或者细胞外液的丢失）；心源性因素（例如急性心肌梗死，终末期心肌病，严重心脏瓣膜疾病，心肌炎或心律失常）；梗阻（例如肺栓塞，心包填塞或者张力性气胸）；血管扩张（例如炎症介质释放引起的严重过敏反应或者脓毒血症）。

这三种机制由低心排引发，直接导致了氧供的不足。

休克时血管扩张血液再分布导致了外周血管容量赤字，这与全身血管阻力降低和氧摄取不足有关。

虽然在心肌受抑制的情况下心输出量可能会降低，但是通常在这种情况下并不降低。

急性循环衰竭的患者往往是这些机制联合作用的结果，例如重症胰腺炎导致的急性休克、过敏性反应、败血症时也会出现由于心肌抑制导致的低血容量和心源性休克的表现。

二、鉴别诊断
感染性休克是分布性休克的一种，也是ICU患者最常见的休克类型，其次为心源性休克和低血容量性休克（图1B、C）。

一项包括超过1600例休克患者随机接受多巴胺或者去甲肾上腺素治疗的试验分析
中可见62％的患者发生感染性休克，16％的患者发生心源性休克，16％的患者发生低血容量性休克，其他类型的分布性休克占4％[4]。

不同病因引起的休克在病史，体格检查或临床研究各方面都表现出不同之处。

例如，外伤引起的休克多数为低血容量性休克（由于出血引起），但是心源性休克或者分布性休克可能在心包填塞或者脊髓损伤时单独或者联合发生。

一个完整的临床检查应该包括以下评估内容：皮肤的颜色和温度、颈静脉是否扩张、有无外周水肿。

休克的诊断可以通过超声心动图的检查来进行完善，包括心包积液的诊断、左右心室的大小和功能的评估、随着腔静脉充盈程度不同表现出的呼吸幅度的变化、主动脉充盈速率和每搏心输出量的计算。

只要条件允许，每一个休克患者都应该尽快进行超声心动图的检查[5,6]（图1A）。

三、休克患者的初步处理
休克早期，必须保证给休克患者足够的血流动力学支持以避免器官功能的恶化和衰竭。

在休克原因还未明确时就应该进行液体复苏治疗。

一旦明确休克的原因，必须马上对症处理（例如控制出血、冠脉造影检查、溶栓或者取出导致肺栓塞的栓子、给予抗生素或在源头上
控制感染性休克）。

除非休克的症状迅速好转，否则以下措施都是必需的：行有创动脉监测、取动脉血样做血气分析、行中心静脉穿刺输注液体、使用血管活性药物。

休克的初期管理是问题导向性的，不管休克的原因是什么，处理方法是什么，休克的最终治疗目标都是一致的。

以下是治疗休克的三个重要复苏步骤[7]：通气（保证氧供）、补液（液体复苏）和泵注（管理血管活性药物）。

（一）通气
休克初期就要增加氧气的输送量，以防止肺动脉高压的出现。

由于外周血管收缩的缘故，脉搏血氧监测仪的结果不一定可靠，所以必须取血样做血气分析来取得精确的氧供需情况分析。

通过加压面罩给氧通气而不做气管插管这一措施不可靠，因为这样会导致患者快速出现呼吸循环骤停等情况。

因此对出现以下情况的患者（严重的呼吸困难、低氧血症、持续恶化的酸中毒pH＜7.3）应立即行气管插管提供侵入性的机械通气。

有创机械通气具有以下的优点：减少由呼吸肌运动产生的额外氧需求、通过增加胸内压减少左心室后负荷。

机械通气后的血压急剧下降提示了血容量不足和静脉回流减少。

镇静剂的使用量应该保持在最小剂量水平，以防止血压的进一步下降和心输出量的减少。

（二）液体复苏
对于任何原因的休克液体疗法都可以改善微血管血流，增加心输出量。

虽然心源性休克患者可能从液体复苏中受益，但是也存在发生急性肺水肿导致有效循环血量减少的风险，所以液体治疗需要进行严密的监控，发生肺水肿会带来不必要的后果。

总的来说液体治疗的量很难精确把握。

对于卧床患者液体复苏效果的判断具有一定局限性[8]，值得注意的是，此类患者大多接受较大潮气量通气，没有自发呼吸（使用了镇静剂甚至是肌肉松弛剂），也没有心律失常和右心功能不全的现象。

被动抬腿实验[9]是一种可替代的方法，由于效果很短暂需要一个快速反应装置来判断结果，即使做了被动抬腿实验还是有部分患者很难判
断液体治疗的效果。

关于液体复苏试验包括以下内容[10]：
1. 选择补液的种类。

晶体液是首选，因为其价格便宜，患者耐受性好。

对于低蛋白血症的患者使用白蛋白进行治疗是合理的[11]。

2. 明确补液速度。

患者被快速输入液体从而产生快速补液后反应，一般的补液速度应该控制在20～30 min输完300～500 mL的液体[12]。

3. 明确液体复苏实验的目标。

休克患者液体治疗的主要目的是增加全身动脉血压，同时减慢心率和增加尿量[12]。

4. 界定液体复苏实验的安全性。

急性肺水肿是输液最严重的并发症，中心静脉压过高通常被认为是补液过多的临床表现。

液体复苏实验过程中必须避免患者受到刺激或其他治疗的干扰，重复几次液体复苏实验后患者还是没有明确好转的表现，实验必须马上停止以防补液量过多。

（三）血管活性药物
1. 升压药物
如果患者低血压很严重或者补液后血压仍然没有恢复，必须使用升压药物治疗。

在液体复苏进行的同时可以允许使用升压药物，在血容量不足得到纠正以后可以停用升压药物的使用。

肾上腺素受体激动剂是一线的升压药物，这是因为其具有起效迅速、作用强大、半衰期短、容易调整剂量等因素。

刺激不同类型的肾上腺素能受体都有潜在的利和弊，例如兴奋β肾上腺素受体可以增加血流同时加快心律、增强心脏收缩，但同时会带来心肌缺血的隐患，所以纯的β肾上腺素受体激动剂如异丙肾上腺素不适用于伴随严重窦缓患者的治疗。

兴奋α肾上腺素受体会增加血管张力、升高血压同时减少心输出量、削弱组织（特别是肝脏组织）的血供，具有类似作用的药物是新福林（纯α肾上腺素受体激动剂）。

我们认为去甲肾上腺素是升压药物的首选，它兼具α肾上腺素受体激动作用和温和的β肾上腺素受体激动作用，可以维持心输出量。

临床剂量0.1～2.0 μg·kg-1·min-1的去甲肾上腺素会增加平均动脉压，但是心率和心输出量却改变不大。

多巴胺小剂量使用时表现出β肾上腺素受体激动作用，大剂量使用时表现出α肾上腺素受体激动作用。

多巴胺小剂量静脉输注时＜3 μg·kg-1·min-1选择性地扩张肝脏和肾脏血流，但是没有实验明确提示其具有肾脏保护作用[13]，所以临床上不推荐为了保护肾脏而使用小剂量的多巴胺。

多巴胺的刺激作用也可能对下丘脑－垂体系统具有潜在的影响作用，主要通过减少催乳素的释放而起到免疫抑制作用。

在一项随机、双盲、对照的研究中多巴胺并没有表现出优于去甲肾上腺素这一一线升压药物的地方，而且多巴胺诱发的心律失常与增加心源性休克患者28天死亡率有关[4]。

因此我们不再建议多巴胺用于休克患者的治疗。

肾上腺素，作用强大，低剂量使用时表现出β肾上腺素受体激动作用，大剂量使用时表现出α肾上腺素受体激动作用。

肾上腺素可以引发心律失常[14]和内脏血流减少[14,15]，增加血液乳酸水平，从而改变细胞代谢[16]。

一项随机、前瞻性研究提示肾上腺素在治疗感染性休克方面并没有表现出任何优于去甲肾上腺素的地方。

基于以上原因，我们将肾上腺素作为二线治疗药物。

血管加压药物（例如血管紧张素或间羟胺）的持续输注已经在很大程度上被抛弃了。

小剂量的垂体后叶素可能导致血压大幅增加。

一项关于加压素治疗感染性休克的试验中研究者发现感染性休克的患者治疗时在去甲肾上腺素中加入小剂量的血管加压素是安全可行的，这项研究可能受益于休克不是很严重的患者和接受糖皮质激素治疗的患者[17,18]。

垂体后叶素的使用剂量不应超过0.04 U/min，而且一般只在心输出量较高的患者中使用。

特例加压素，血管加压素的类似产物，作用持续时间长达几小时，而血管加压素作用持续只有几分钟。

就此而言，特例加压素在ICU中的使用并不能体现出它优于血管加压素的地方。

2. 正性肌力药物
我们认为多巴酚丁胺作为强心剂可以选择性地增加心输出量，无论是否使用去甲肾上腺素。

多巴酚丁胺兼具少许β肾上腺素受体激动
作用，和异丙肾上腺素相比不会引起窦性心动过速。

每分钟每公斤体重几微克的初始剂量便可大幅增加心输出量，静脉输注剂量＞20 μg·kg-1·min-1还会带来额外的益处。

多巴酚丁胺对血压的影响很有限，应用于心功能不全的患者血压会有些许升高，应用于容量不足的患者血压会有些许下降。

不应该固定剂量给予多巴酚丁胺，多巴酚丁胺的剂量应该按照个人基础进行调整来满足组织氧供。

多巴酚丁胺可以改善感染性休克患者毛细血管的灌注，这一点区别于它的全身作用[19]。

Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂如米力农和依诺昔酮，通过降低AMP的代谢发挥作用，兼具正性肌力作用和血管扩张作用，同时可以增强多巴酚丁胺的作用。

当患者的β肾上腺素受体作用下调或应用于正在接受β肾上腺素受体阻滞剂治疗的患者时，这两种药物表现出一定的优势。

然而Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂具有不可接受的降低患者血压的缺点，且半衰期较长（4～6小时）并不能做到时时调整用量。

因此对于休克患者间歇性的短期输注小剂量的Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂优于连续输注应用。

左旋西孟旦，一个比较昂贵的药物，主要与心肌肌钙蛋白C结合，增加心肌细胞对钙的敏感性，也可以通过打开血管平滑肌ATP敏感的钾通道从而起到扩张血管的作用。

但是它的半衰期长达几天，限制了其在急性休克患者中的应用。

3. 血管扩张剂
通过降低心室后负荷，血管扩张剂可以增加心输出量同时不增加心肌的氧耗。

这类药物的缺点在于其降低动脉压损害组织灌注的水平。

在一些患者中谨慎使用硝酸甘油和其他扩张血管的药物可以改善微循环灌注和细胞功能[20]。

三、机械支持
主动脉内球囊反博（IBP）提供的机械支持可以减少左心室后负荷，增加冠状动脉血流。

最近的一项随机、对照研究显示心源性休克患者辅助IBP对治疗没有益处[21]，对于心源性休克患者不常规推荐使用。

ECMO可以作为心源性休克患者的临时救生措施，或者等待心脏移植的过渡[22]。

四、血流动力学支持的目标
（一）动脉血压
复苏的首要目的不仅是恢复血压还要提供足够的细胞氧供，当然纠正低血压是一个先决条件。

平均动脉压恢复到65～70 mm Hg是良好的初始目标，然后逐渐恢复血压的水平从而满足组织灌注，通过患者的精神状态，皮肤色泽和尿量来判断。

对于少尿的患者，特别是血压增加以后进行定期尿量评估，除非患者已经有急性肾功能衰竭的情况。

反之，对于急性出血且没有主要神经系统疾病的患者平均动脉压低于65～70 mm Hg是可以接受的。

（二）心输出量和氧输送
循环休克代表了氧供需失平衡，保证足够的氧气输送到组织是必不可少的，但是所有实现这个目标的策略都是局限性的。

在纠正低氧血症和严重贫血之后，心输出量是氧气输送的主要决定因素，但是何为“最佳的心输出量”很难定义。

心输出量可以通过多种不同的技术（每种技术都各有利弊）来进行测量[6]。

心输出量变化趋势的测量在液体复苏时比其绝对值的测量意义更大。

预先设定一个目标心输出量是不可取的，心输出量会随着不同患者和不同的时间而改变。

混合静脉血氧饱和度（SvO2）的测量在评估氧供需是否平衡方面有帮助，SvO2的测量对于评估心输出量也有一定的帮助[23]，SvO2在血流量减少和罹患贫血的患者中通常会减少，但是在分布性休克的患者中正常或增加。

中心静脉血氧饱和度（ScvO2）（通过中心静脉导管中取样测得）反映了上半身静脉血氧饱和度。

正常情况下ScvO2值比SvO2值略小，在危重患者身上表现得更明显。

Rivers等[24]发现急诊收治的感染性休克患者在最早的6小时之内针对ScvO2进行治疗降低约70％的死亡率，这一结果正在接受多中心试验的评估。

（三）血乳酸水平
血液中乳酸水平的升高反映异常的细胞功能，在低流量状态下高乳酸血症的机制是组织缺氧，无氧代谢增加，但是在分布性休克中的病理生理学机制比较复杂，也可能涉及到糖酵解增加和丙酮酸脱氢酶
受抑制。

以上情况还受到患者肝功能受损的影响。

30年前休克治疗过程中对乳酸值的测量已经被认可[25]，虽然乳酸改变的速度比全身动脉血压和心输出量改变的速度慢，在有效治疗休克的几小时内乳酸水平会有所下降。

Jansen等[20]发现血乳酸水平＞3 mmoL/L的患者在两小时内血乳酸水平降低至少20％与降低住院死亡率相关。

（四）微循环改变
随着手持式OPS成像设备和更高级的SDF成像设备的发展，我们可以直接对微循环进行可视化研究，并对治疗效果进行干预。

微循环的改变包括毛细血管密度下降、毛细血管灌注比例下降等情况，在各种类型的休克中都已经得到了确定（图2），而且微循环的持久改变与病情恶化也相关[26]。

近红外光谱技术利用近红外光从氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白的组成成分来确定组织的氧供情况。

组织氧饱和度改变的分析可以通过前臂短暂缺血试验来量化分析微循环功能的改变，上述改变也与病情恶化相关[27,28]。

各种治疗措施已经被证实对微循环改变产生影响，无论是监控还是微循环引导治疗都可以改善患者的预后，这需要进一步的研究支持，本文中暂不能下结论。

五、治疗的重点和目标
休克的治疗有四个重要的阶段，每个阶段都有相应的治疗目标和监测手段（图3）。

第一阶段的治疗目标是维持生存所必须的血压值和心输出量，此阶段可以建立有创动脉和中心静脉监测。

救治程序（例如外科手术、心包引流、急性心肌梗死时冠脉重建、败血症时使用抗生素）需要按照病因对症处理；第二阶段的目标是增加细胞氧供，这个阶段是靶向血流动力学干预的关键阶段[24]。

充足的血流动力学复苏可以减少炎症反应和改善线粒体功能障碍[29,30]。

SvO2和乳酸水平的监测可以帮助指导治疗，监测心输出量也是可以考虑进行的。

第三阶段的目标是即使在血流动力学稳定实现之后也要防止器官功能障碍的发生。

此时组织供氧已经不是关键问题了，器官支持变得更为重要。

最
后，第四阶段的目标是逐渐减少患者血管活性药物的用量，同时使用利尿剂和超滤设备来实现液体负平衡。

六、结论
循环休克发病率高，死亡率高，识别休克的病因对医师来说非常重要，同时做出对症治疗。

适当的治疗基于医师对病理生理基础的良好认识，治疗方法主要是通过静脉注射和静脉输注血管活性药物来纠正休克引起的血流动力学波动，患者对治疗的反应可以通过临床评估和血乳酸水平监测来实现，微循环功能的评估是我们未来的研究方向。

(出自门诊杂志)。