下胫腓联合分离拉力螺钉内固定失败的原因分析

下胫腓联合分离拉力螺钉内固定失败的原因分析
陈国栋;宫玉锁;杜延弟
【摘要】探讨拉力螺钉治疗下胫腓联合分离失败的原因,总结其经验教训,研发新的内固定装置.分析甘肃省中医院于2015年6月至2017年6月收治的下胫腓分离内固定失败患者8例,其中男性6例,女性2例;年龄16～63岁,平均年龄32.3岁.致伤原因:扭伤3例,交通事故伤4例,高处摔伤1例.均为闭合性损伤.根据Lauge-Hansen分型标准:旋后外旋型2例,其中Ⅲ度1例、Ⅳ度1例;旋前外展型3例,其中Ⅱ度1例、Ⅲ度2例;旋前外旋型3例,其中Ⅱ度2例、Ⅲ度1例.伤后至手术时间6h～12d,平均约3.8d.8例患者均行切开复位拉力螺钉内固定手术进行固定.8例患者均获随访,随访时间3～24个月,平均12.5个月.其中创伤性关节炎2例,螺钉松动3例,断裂2例,术后感染1例.下胫腓联合分离拉力螺钉内固定失败原因可能为术前准备不充分、内固定不坚强、下胫腓联合分离复位不佳、过早负重、拉力螺钉位置不良、术后未及时取出内固定等.
【期刊名称】《甘肃科技》
【年(卷),期】2018(034)004
【总页数】3页(P118-120)
【关键词】下胫腓联合分离;拉力螺钉;内固定术;失败原因
【作者】陈国栋;宫玉锁;杜延弟
【作者单位】甘肃省中医院, 甘肃兰州 730050;甘肃省中医院, 甘肃兰州 730050;甘肃省中医院, 甘肃兰州 730050
【正文语种】中文
【中图分类】R687.3
下胫腓联合是由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体构成，下胫腓韧带复合体主要包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带和骨间膜的远端部分[1]。

下胫腓联合是保持踝关节稳定性的重要结构之一[2]，对保持踝穴的完整性和弹性
起着非常重要的作用[3]，分离时常合并踝关节骨折[4]。

近年来，随着生活水平的
提高、交通运输业的发展以及人口老龄化下胫腓联合损伤在足踝骨科的发病率逐年升高，约占踝关节损伤的1%～11%[5]。

单纯性下胫腓联合分离以石膏外固定为主，但多数往往合并其他损伤。

随着各种新型内固定装置的不断发展及医疗技术水平的不断提高，手术治疗被广泛应用于临床。

目前，对下胫腓损伤的主流治疗方法是内固定研究学会(Association for the study of internal fixation，AO)推荐
的横行螺钉固定[6]，我院多采用拉力螺钉固定，拉力螺钉是临床普遍采用的治疗
方式之一。

但下胫腓联合分离拉力螺钉内固定失败的临床病例也普遍存在，因此我组科研团队正致力于下胫腓分离记忆合金固定器的生物力学研究及产品研发，以寻求一种新的更优的治疗下胫腓联合分离的方法。

现就下胫腓拉力螺钉内固定失败的原因进行分析报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
8例下胫腓拉力螺钉内固定失败患者中，其中男性6例，女性2例；年龄16～63岁，平均年龄32.3岁。

致伤原因：扭伤3例，交通事故伤4例，高处摔伤1例。

均为闭合性损伤。

根据Lauge-Hansen 分型标准：旋后外旋型2例，其中Ⅲ度1例、Ⅳ度1例；旋前外展型3例，其中Ⅱ度1例、Ⅲ度2例；旋前外旋型3例，
其中Ⅱ度2例、Ⅲ度1例。

伤后至手术时间6h～12d，平均约3.8d。

住院时间为11～15d，平均约13d。

1.2 手术方法
闭合性损伤于伤后1～12d患肢肿胀消退后进行手术，患者仰卧位采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，抬高患肢常规消毒、铺巾,于腓骨外侧或后外侧作一长约5～10cm 的纵形切口，暴露腓骨远端，清除瘀血块，复位损伤端，用拉力螺钉固定；在腓骨长短肌的后侧暴露后踝骨折端，复位后用克氏针临时固定，术中C形臂X线机透视复位情况良好后，用2枚直径为3.5mm的拉力螺钉固定；于内踝作一长3～5cm的纵形切口，暴露内踝骨折端，复位后用2枚克氏针临时固定，术中X线透视确定复位情况良好后，用直径为3.5mm的拉力螺钉固定，再次透视确认复位及固定情况良好，如若下胫腓联合仍然分离时，先使用复位钳复位，然后用钳子夹住胫骨中段维持复位状态，最后于踝关节上方2～3cm处平行踝关节面，由后向前倾斜25°～30°置入1枚直径为4.0mm的拉力螺钉固定。

术中固定完毕后于X线透视状态下适度活动踝关节，确认下胫腓联合复位及固定情况良好后，生理盐水冲洗后缝合切口，常规放置橡皮引流条，清洁敷料包扎。

1.3 术后处理
8例内固定失败患者术后踝关节均未辅助外固定，术后抬高患肢消肿、止痛等对症支持治疗，术后第2天即指导并协助患者早期进行踝关节非负重下跖屈背伸功能锻炼，术后切口常规清洁换药，术后10～15d切口拆线，切口均一级甲等愈合。

下胫腓联合分离拉力螺钉于治疗后8-12周取出。

术后6周、12周、6个月、1年门诊随访摄片，了解下胫腓联合愈合情况及内固定术后效果，并指导患者有效功能锻炼。

2 结果
8例内固定失败患者均获随访，随访时间3～24个月，平均12.5个月。

其中创伤
性关节炎2例，螺钉松动3例、断裂2例，术后感染1例。

3 讨论
近年来，随着医疗器械的发展和技术的提高，下胫腓联合分离手术内固定器材及方式多种多样，查阅文献包括普通螺钉、可吸收螺钉、纽扣钢板、下胫腓弹性钩钢板、带袢微型钢板、Endobutton带袢纽扣钢板、皮质螺钉、下胫腓钩、下胫腓钩板、缝合锚钉、纽扣钢板线缆缝合系统、下胫腓锁定钛缆固定装置、外侧钢板结合内侧经皮拉力螺钉等等；目前内固定方法仍存在争议，临床中尚无统一的内固定标准，其中拉力螺钉固定是临床常用的方法之一，但其失败的病例也普遍存在,通过对8
例失败病例的回顾性研究,现将失败原因分析如下：
3.1 术前、术中准备不充分
根据Lauge-Hansen分型标准将踝关节骨折分为：旋前-外旋型、旋前-外展型、
旋后-外旋型、旋后-内收型、垂直压缩型。

螺钉固定在螺钉直径、螺钉材质、螺钉数目、螺钉固定的骨皮质层数等方面仍存有争议[7]。

因此术前下胫腓联合分离分
型诊断、手术设计、拉力螺钉的选择、患者术后功能锻炼、患者医从性的评估都是下胫腓拉力螺钉内固定失败的影响因素。

通过本组失败病例的总结分析认为：一些手术内固定的失败是由于术前的误诊和（或）漏诊、术前对下胫腓分离状况缺乏认识,造成对下胫腓分离分型判断错误,手术设计有缺陷,内固定适应证不准确,器械选择不当,术后患者医从性差等原因引起的。

3.2 术中复位欠佳,拉力螺钉不牢固
秦大平[8]等认为：下胫腓联合是由腓骨远端粗糙的内侧皮质面和胫骨外侧粗糙的
皮质面组成的胫骨腓切迹，与下胫腓韧带复合体共同构成，胫骨腓切迹是下胫腓联合的重要骨性结构，位于胫骨远端外后面，向后成角约30°，其深度和位置存在变异，腓切迹过浅会导致下胫腓联合不稳，下胫腓韧带（下胫腓前韧带下胫腓后韧带骨间韧带横韧带）提供了下胫腓联合的外在稳定。

术中胫骨腓切迹深度和位置没有
较好复位,腓切迹过浅会导致拉力螺钉固定无效；Ogilvie-Harris等[9]研究发现，
在抵抗下胫腓分离方面，下胫腓前韧带贡献为35%，骨间韧带贡献为22%，后韧带浅层贡献为9%，后韧带深层(横韧带)贡献为33%；下胫腓前韧带、骨间韧带和后韧带深层贡献整体抵抗力的90%以上。

Gardner等[9]的研究提出，下胫腓后韧带可以维持70%踝关节旋转稳定性。

术中下胫腓联合中断裂韧带修复欠理想，抗
扭转力弱,导致拉力螺钉松动翘起,下胫腓联合分离端移位致分离处不愈合手术失败。

3.3 过早负重
下胫腓联合分离拉力螺钉内固定术后2-3d嘱患者开始进行非负重下主、被动屈伸踝关节活动，治疗4-6周开始进行踝关节部分负重行走，治疗12周根据患者骨折愈合情况嘱其逐渐开始完全负重行走。

下胫腓联合分离拉力螺钉于治疗后8-12周取出，取出螺钉后嘱患者进行部分负重行走。

治疗后6周、12周、6个月、1年
门诊随访摄片，了解下胫腓联合愈合情况及内固定术后效果。

术后患者医从性差，未进行科学合理的功能锻炼并过早负重行走导致拉力螺钉移位；高龄下胫腓联合分离患者由于骨质疏松、营养不良、糖尿病并发症等，其伤口愈合时间较长、螺钉把持力差，所以过早负重会导致内固定系统松动滑出而手术失败。

3.4 拉力螺钉内固定装置位置不良,不符合生物力学要求
踝关节是人体中最为重要的关节之一，它承担人体轴向的大部分质量[11]。

下胫腓联合是维持踝关节稳定性的重要结构，其属于一种微动连结，可随踝关节的运动发生旋转和平移的复合运动。

踝关节承受身体大部分负荷，腓骨负荷比例通过其相对于胫骨的运动和位置关系来调节，以维持踝关节力学稳定[12]。

下胫腓联合分离拉力螺钉固定位置不良会破坏负重的传递和调节，造成踝关节负重生理特点改变，从而易诱发踝关节骨性关节炎。

踝关节距骨前宽后窄,拉力螺钉拧紧螺钉时未保持踝
关节背屈90位使踝穴变窄；下胫腓关节融合或者下胫腓联合使用拉力螺钉固定过于坚强,将限制腓骨相对于胫骨干的相对位移和旋转,进而影响踝穴对距骨运动的顺
应性调节，在日常负重应力与剪切力作用下会使拉力螺钉滑脱甚至断裂。

拉力螺钉钉入点偏后且过浅,再因骨质疏松使固定不强,过早负重或不合理功能锻炼容易导致拉力螺钉逐渐切出。

3.5 术后拉力螺钉未及时取出
谢勤[13]等研究表明下胫腓联合属于微动关节，所以手术时先将其短时间固定，并在6～8周后取出固定关节的螺钉，取出螺钉前，嘱咐患者勿下地负重行走，过早负重行走会导致断钉，取出螺钉后嘱患者进行部分负重行走。

该组手术失败患者中1例下胫腓联合固定螺钉退出、断裂为未按时取钉，术后半年发生断钉。

下胫腓联合属于微动关节，对维持踝关节的稳定及身体负重机制具有相当重要的意义，随着交通运输的发展车祸伤呈逐年升高趋势，下胫腓联合分离是足踝创伤中常见的疾病之一，发病率也逐年上升，金属螺钉内固定是目前应用最普遍的治疗方法[14]，但传统金属螺钉固定存在着一定的不足。

李延炜[15]等研究指出下胫腓螺钉固定后会限制下胫腓联合微动活动，如未在下地负重前取出螺钉，患者会感觉足部明显不适，同时因下胫腓联合处反复微动的剪切力，易导致下胫腓螺钉断裂，增加螺钉取出难度及手术创伤。

刘清华[16]等认为螺钉选择错误及螺钉置入位置和方向偏差，将会出现下胫腓联合复位不良和限制影响胫腓关节微动的生理功能。

下胫腓拉力螺钉固定是一种坚强固定，这种内固定方式限制了下胫腓关节的微动，不符合下胫腓联合生理特性。

因此，选择拉力螺钉固定患者存在不能早期负重、断钉、螺钉松动、下胫腓关节的疼痛和僵硬等内固定失败分险。

笔者团队正致力于下胫腓分离记忆合金固定器的生物力学研究及产品研发，通过研发新的内固定装置，有望进一步解决下胫腓联合分离临床面临的各项困扰，从而大大降低内固定术的失败率。

[1]汤样华,曾林如,胡中青,等.缝合锚钉技术固定治疗下胫腓联合损伤[J].临床骨科杂志,2017,2005:621-622.
[2]赵洪涛.锁定钢板联合拉力螺钉内固定治疗踝关节骨折合并下胫腓分离[J].中医正
[3]赵洪波,徐志强,张合,等.Endobutton技术治疗下胫腓关节分离[J].实用骨科杂志,2016,22(08):756-758.
[4]毕大鹏,胡汉,张浩,等.下胫腓联合损伤治疗研究进展[J].创伤与急危重病医
学,2017,5(03):148-151.
[5]Grass R,Herzmann K,Biewener A,etal.Injuries of thei nferior tibio-ibularsyn desmosis[J].Unfall chirurg,2000,103(7):520.
[6]李强,张博,林源.RetroButton治疗下胫腓联合分离损伤的疗效分析[J].大连医科大学学报,2016,38(02):159-161.
[7]陈大伟,李兵,俞光荣.下胫腓联合的生物力学研究进展[J].医用生物力
学,2015,30(01):94-98.
[8]秦大平,张晓刚,宋敏,等.弹性内固定材料在下胫腓联合损伤中的应用研究[J].中国中医骨伤科杂志,2015,2305:68-71.
[9]Ogilvie-Harris DJ,Reed SC,Hedman TP.Disruption of the ankle syndesmosis:Biomechanical study of the ligamentous
restraints[J].Arthroscopy,1994,10(5):558-560.
[10]Gardner MJ,Brodsky A,Briggs SM,et al.Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability[J].Clin Orthop RelatRes,2006,447:165-171.
[11]王展,张军,张堃,等.内固定材料修复后踝骨折及其生物力学特性[J].中国组织工程研究,2015,1944:7182-7187.
[12]刘祥,俞光荣.下胫腓联合损伤诊治进展[J].中国修复重建外科杂
志,2012,26(05):612-616.
[13]谢勤,周芬华,邹广.探究踝关节骨折的手术内固定治疗及效果[J].中国实用医
[14]王帅,王成伟.弹性固定治疗下胫腓联合损伤的现状[J].医学综
述,2016,22(08):1509-1512.
[15]李延炜,洪海森,刘晖,等.TightRopeight治疗下胫腓联合分离的近期疗效[J].中国修复重建外科杂志,2016,30(08):971-97.
[16]刘清华,余斌,张垄,等.下胫腓联合螺钉位置对踝关节活动度影响的有限元研究[J].中华创伤骨科杂志，2014,16(09):784-787.。