无抽搐电休克治疗中麻醉药物应用的研究进展

无抽搐电休克治疗中麻醉药物应用的研究进展
贾哲瑾;王彦松
【摘要】无抽搐电休克治疗(MECT)在精神科较为常用,与传统的电休克治疗相比,MECT在治疗前给患者施用一定量的肌肉松弛剂和静脉麻醉药,更利于减轻患者在治疗中的紧张情绪和身体损伤.丙泊酚和琥珀胆碱是目前MECT最常用的麻醉药物,然而由于丙泊酚对循环系统和神经系统的影响,以及琥珀胆碱特殊的药理作用,丙泊酚和琥珀胆碱药在MECT中的应用受到不少争议.另外,通电治疗也可能带来一些并发症.麻醉药物应用的更新、优化和合理搭配成为目前迫切需要解决的问题.%Modified electroconvulsive therapy(MECT) is a common psychiatric pared with conventional electroconvulsive therapy ,a certain amount of muscle relaxants and intravenous anesthetics are administered to the patient before treatment,which is more conducive to reducing the tension during the treatment.At present,the most commonly used anesthetic drugs in MECT are propofol and succinylcholine.However,due to the effects of propofol on the circulatory system and nervous system, and the special pharmacological effects of succinylcholine , the application of these two drugs has received a lot of controversies in the use of MECT.In addition,electricity treatment may also bring about some complica-tions.The renewal,optimization and reasonable matching of anesthetic drug applications have become an urgent problem in the field.
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2018(024)011
【总页数】5页(P2246-2249,2254)
【关键词】无抽搐电休克治疗;精神疾病;麻醉药
【作者】贾哲瑾;王彦松
【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院麻醉科,哈尔滨150001;哈尔滨医科大
学附属第一医院群力院区疼痛科,哈尔滨 150070
【正文语种】中文
【中图分类】R614.24;R749.054
无抽搐电休克治疗(modifiled electroconvulsive therapy，MECT)是在多参数生命体征监测下，使用麻醉技术给予患者静脉麻醉药和肌肉松弛药，使患者入睡并且肌肉完全松弛，在此基础上给予患者电刺激治疗，从而治疗精神疾病的方法[1]。

MECT适应证广泛，但并发症较多，可以引起患者认知功能障碍、一过性血压升
高及心律失常、骨折，以及治疗后恶心呕吐、头晕等并发症[2]。

为了尽可能地减
少并发症发生和优化治疗效果，提高患者及家属对治疗的满意度，麻醉药物应用的不断改进成为迫切要求。

近年来国内外专家对MECT中麻醉药物的使用剂量和给
药方法进行了大量研究。

现对麻醉药物在MECT中的应用进展进行综述。

1 静脉麻醉药在MECT中的应用
电休克治疗前使用静脉麻醉药的目的是减轻患者焦虑情绪，使患者入睡，抑制电刺激引起的不良应激反应等。

MECT常用静脉麻醉药主要包括丙泊酚、依托咪酯等。

1.1 丙泊酚在MECT中的应用作为临床上最为常用的静脉全身麻醉药物，丙泊酚
在MECT中的应用效果也备受关注。

王晓敏等[3]比较了丙泊酚和依托咪酯对MECT的影响，发现依托咪酯麻醉后的脑电发作时间较丙泊酚组长，Graveland
等[4]的研究结果也显示，在给予高刺激电量的情况下，丙泊酚麻醉后的癫痫发作持续时间明显短于依托咪酯，导致发作不充分，但是丙泊酚组治疗后的不良反应(如急性谵妄、头痛、低热等)发生率明显低于依托咪酯组。

这些结果提示丙泊酚对预防MECT后不良反应效果较好。

另外还有学者发现MECT治疗中部分患者在静脉滴注丙泊酚后苏醒期会出现局部肌肉酸痛，这种情况可以通过麻醉前静脉滴注利多卡因40～60 mg 预防[5]。

与依托咪酯相比，丙泊酚治疗时的癫痫发作不够充分，对于需要较高刺激电量的患者可以考虑用依托咪酯替代丙泊酚，但对于治疗后不良反应较严重的患者，丙泊酚是较好的选择。

癫痫样放电频繁可能会损伤对缺血缺氧较为敏感的脑组织，从而导致认知功能障碍[2]。

与硫喷妥钠相比，丙泊酚具有电刺激后循环系统更加稳定，且对患者认知功能影响更小的优点[6]。

欧益金等[7]研究了MECT中丙泊酚对患者中枢神经的保护机制发现，丙泊酚对认知功能的影响比依托咪酯少,认为可能与神经元特异性烯醇化酶和S100B蛋白表达增加幅度较低有关。

MECT后可能出现认知功能障碍，丙泊酚可以安全用于治疗后严重认知功能障碍患者治疗前的麻醉诱导。

1.2 依托咪酯在MECT中的应用依托咪酯与其他麻醉药在MECT中应用效果对比的研究提示，依托咪酯麻醉后惊厥发作质量优于丙泊酚和硫喷妥钠，发作时间较丙泊酚和硫喷妥钠长[8]，且治疗后的抑郁评分低于硫喷妥钠[9]。

癫痫发作不充分会影响治疗效果，对于发作持续时间不够和发作质量不佳的患者，可以考虑用依托咪酯替代其他麻醉用药。

对于接受MECT的老年患者，李海万[10]和王志杰等[11]研究表明依托咪酯麻醉后患者血流动力学更加平稳，抽搐发作时间也比丙泊酚麻醉后患者长,并且注射痛发生率显著降低,但是治疗后躁动发生率高于丙泊酚组。

以上结果提示，依托咪酯用于采用MECT的老年患者，能避免血流动力学的剧烈波动，对发作质量无明显影响，但要重视治疗后躁动的预防和观察护理。

2 肌肉松弛剂在MECT中的应用
2.1 去极化肌肉松弛药在MECT中的应用由于琥珀胆碱可引起血钾水平升高和肌束颤动等不良反应，近年来已较少在临床中使用，但因其具有起效快、代谢迅速的特点，仍适用于MECT这类治疗的麻醉。

研究表明琥珀胆碱能有效抑制电刺激引起的肌肉抽搐，从而避免电休克治疗中因肌肉强直收缩而引起的并发症[12]。

一些学者对MECT中琥珀胆碱的应用剂量进行了研究[13]，提示1.4 mg/kg琥珀胆碱静脉滴注的肌肉松弛效果良好，且不良反应发生率较低，可以作为MECT前的剂量选择。

蓝英平和梁天北[14]比较了阿曲库铵、阿曲库铵联合新斯的明、琥珀胆碱在MECT中的应用效果，发现无论是起效时间还是自主呼吸恢复时间，琥珀胆碱组均明显优于其余两组。

MECT中通电治疗时会引起肌肉强直收缩，严重者可引起骨折等并发症，琥珀胆碱可以有效地抑制肌肉的强直收缩，并且起效迅速、代谢快，可以安全用于MECT[2]。

2.2 非去极化肌肉松弛药在MECT中的应用与琥珀胆碱相比，非去极化肌肉松弛药米库氯胺起效慢、作用时间长，但对血流动力学的影响轻微，药理学特性稳定，禁忌证少[15]，不会引起血钾升高和治疗后肌痛[16]，可以作为MECT中肌肉松弛药。

罗库溴铵是短效的非去极化肌肉松弛药，与舒更葡糖或拮抗剂新斯的明的复合使用较单独使用琥珀胆碱具有明显优势。

Hoshi等[17]比较了MECT中罗库溴铵复合舒更葡糖与琥珀胆碱对电休克治疗的影响，发现罗库溴铵复合舒更葡糖麻醉后的惊厥发作持续时间明显长于琥珀胆碱组，但是两者在对患者的肌肉松弛恢复时间的影响方面几乎无差别，提示罗库溴铵复合舒更葡糖可以替代琥珀胆碱在电休克治疗中的应用。

还有研究者对罗库溴铵复合肌肉松弛药拮抗剂的使用进行了观察[18]，结果表明罗库溴铵0.3 mg/kg和拮抗剂新斯的明的复合使用与琥珀胆碱比较，不会引起呼吸恢复时间的延长，并且两者对循环系统的影响没有明显差异，可以在MECT中安全使用。

肌肉松弛药拮抗剂一般用于术后苏醒期逆转肌肉松弛药的残
余作用而使患者呼吸肌功能尽快恢复，然而对肌肉松弛起效时间的影响有待进一步研究。

陈浩琪等[19]则对去极化和非去极化肌肉松弛药在MECT中的复合使用做了创新
性的研究：在常规MECT给予琥珀胆碱前1 min静脉注射罗库溴铵0.1 mg/kg,可以缩短治疗后患者的自主呼吸恢复时间，与单用琥珀胆碱组相比，预先给予罗库溴铵可以降低琥珀胆碱引起的血钾升高，从而能够减低患者治疗后的肌肉酸痛。

在静脉滴注琥珀胆碱前给予罗库溴铵固然可以减少琥珀胆碱的不良反应，但是琥珀胆碱的作用也同时被减弱，因此静脉滴注罗库溴铵后琥珀胆碱的剂量仍值得研究。

大量研究表明肌肉松弛药与其他药物或者肌肉松弛药之间的复合应用可以达到较好的肌肉松弛效果。

这些研究不仅为临床用药提供了新方法，还对肌肉松弛药的进一步研究提供了新思路。

3 镇痛药在MECT中的应用
电休克治疗会引起短暂的交感神经兴奋，刺激后血压较刺激前会升高30%～40%，刺激后心率升高20%[20]。

这种短暂的循环系统的变化尤其是收缩压的升高会增
加动脉瘤破裂的危险[21]。

在MECT的麻醉诱导过程中，硫喷妥钠被认为比其他
麻醉药物更容易引起血流动力学的波动，然而在给硫喷妥钠(1 mg/kg)前静脉滴注瑞芬太尼(1 μg/ kg)可以减弱心率和动脉血压的升高，同时对电刺激诱发的惊厥发作时间和治疗后的恢复时间无不良影响[22]。

有研究表明电休克治疗前给予丙泊酚0.5 mg/kg后给予1.0 mg/kg瑞芬太尼与只给予丙泊酚1.0mg/kg相比，不仅对循环系统和治疗后的恢复情况没有影响，还可以延长癫痫发作和脑电发作时间。

然而两组丙泊酚剂量不同，MacPherson等[23]证明瑞芬太尼不具有内在的促惊厥
活性，使用瑞芬太尼组发作时间较长是因为该组丙泊酚用量少于未使用瑞芬太尼组。

因此，在丙泊酚剂量相同的情况下给予瑞芬太尼后发作情况是否也能得到改善有待进一步研究[24]。

一些学者对舒芬太尼在MECT中的使用做了研究，发现电刺激前0.2 μg/kg的舒芬太尼联合丙泊酚和琥珀胆碱诱导可以达到较好的发作效果和镇痛效果，并且可以降低治疗后恶心呕吐、头痛和肌痛的发生率[25-26]。

电休克治疗后头痛肌痛等的并发症会影响患者对治疗的依从性，降低对治疗的满意度。

舒芬太尼镇痛作用强，是一种较好的选择。

4 β受体阻断药在MECT中的应用
MECT是一种门诊手术，需要进一步考虑麻醉管理中血流动力学的问题。

艾司洛尔因具有短效性、高心血管选择性在抑制心动过速方面已得到普及。

近年来有不少国内外学者对艾司洛尔的临床使用剂量和对治疗效果的影响进行了观察。

有专家发现静脉滴注低剂量的艾司洛尔(80 mg)可以降低高危患者在电刺激后心律失常和高血压的风险，但是会导致癫痫发作时间的减少[27]。

在此之前还有专家提出艾司洛尔以500 μg/(kg·min)的泵速泵注1 min后，再以100 μg/(kg·min)的泵速泵注 3 min，可以有效稳定电休克治疗引起的血流动力学的波动，且不会显著缩短癫痫发作时间[28]。

庞娜等[29]则研究了静脉滴注艾司洛尔对MECT后不良反应的影响，发现在电刺激后30 s静脉滴注艾司洛尔0.2 mg/kg，可以降低患者治疗后头痛、心慌等不良反应的发生率，明显提高患者及家属对MECT的接受度。

然而近年来有国外学者经研究表明右美托咪定1 μg/kg比艾司洛尔1.0 mg/kg对改善电休克治疗引起的心血管反应有更显著的作用，可能替代艾司洛尔的使用，但右美托咪定有延迟复苏的缺陷[30]。

为最大限度地稳定血流动力学和避免不良反应，艾司洛尔在MECT中的最佳使用剂量和使用时机以及其他与艾司洛尔具有相似作用的药物仍值得进一步研究。

兰地洛尔主要用于治疗围术期心动过速性心律失常。

Ide等[31]用经胸超声心动图观察了兰地洛尔对接受MECT治疗的患者左心室收缩功能的影响，结果显示兰地洛尔可以稳定血流动力学和左心室收缩功能，在电休克治疗中可以安全使用。

关于
兰地洛尔的使用剂量和方法，有学者提出，在电休克治疗前兰地洛尔0.25 mg/kg 在1 min内滴注后继续给予兰地洛尔0.04 mg/kg在1 min内滴注，可以抑制电
刺激引起的血流动力学的波动，并且对发作情况没有影响[32]。

Boere等[33]比较兰地洛尔、艾司洛尔和拉贝洛尔对MECT的影响，发现艾司洛尔对血流动力学的
影响在电刺激后5 min内比较明显，且缩短发作持续时间的效应可能与剂量有关；拉贝洛尔对血流动力学的影响在电刺激5 min后比较明显，而兰地洛尔对血流动
力学的影响不确定，未发现兰地洛尔和拉贝洛尔对发作持续时间有影响。

5 结语
随着近年来国内外麻醉专家对MECT中麻醉药物应用的不断研究改进，MECT在
临床中使用的适应证不断扩大。

目前不仅用于抑郁症、精神分裂症等疾病的治疗，在躯体化障碍、创伤后应激障碍等，甚至在治疗一些器质性精神障碍和药物性精神疾病中也显示出显著的效果。

起效迅速、作用时间短、能有效抑制电刺激引起的应激反应、维持血流动力学和呼吸的平稳、并发症发生少等是改良的电休克治疗理想的麻醉效果。

为达到理想的麻醉效果，合理的麻醉药物的搭配使用一直是麻醉医师关注的重点。

而且由电刺激和麻醉药物引起的并发症依然存在，比较常见的不良反应有电刺激治疗期间的血流动力学的波动、治疗后头痛和认知功能障碍等。

如何更好地改善MECT的麻醉效果，提高电抽搐质量，减轻应激反应，降低患者术后头
痛和认知功能损害等并发症发生率仍值得进一步探索。

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