探讨彩色多普勒超声引导经皮肾穿刺建立正确通道应用价值及碎石术疗效评估

探讨彩色多普勒超声引导经皮肾穿刺建立正确通道应用价值及碎石
术疗效评估
目的探讨彩色多普勒超声引导经皮肾穿刺避开肾血管建立通道应用价值及碎石术疗效评估。

方法回顾性分析2008年2月～2014年8月我院治疗的肾结石及输尿管上段结石85例患者，观察其手术中、术后治疗效果、并发症及预后情况。

结果彩色多普勒超声引导下经皮肾穿刺取石术具有创损伤小、术后愈合快、并发症少、结石清除率高优势。

结论彩色多普勒超声引导经皮肾穿刺可以多角度实时观察肾形态，也可以观察肾内部血流情况，与传统B超定位穿刺比较具有非常独特的优势，彩色多普勒超声引导经皮肾穿刺取石治疗的关键是穿刺通道的建立，良好的肾穿刺通道的建立往往是手术成功的一半，值得临床推广应用价值[1]。

标签：超声引导；经皮肾穿刺；输尿管镜
彩色多普勒超声经皮肾穿刺碎石治疗肾脏及输尿管上段结石，避免了传统的开腹手术创伤大、取石盲目及结石清除不干净等缺点。

经皮肾穿刺取石术治疗肾盂结石及输尿管上段结石安全、有效、创伤小。

彩色多普勒引导穿刺建立正确的通道是保证PCNL手术成功前提条件[2]。

自2008年2月～2014年8月，我们采用超声引导经皮肾穿刺建立正确通道后，在经输尿管镜直视下碎石治疗肾盂和输尿管上段结石85例，达到一定满意治疗效果，现对该手术的要点及注意事项进行分析总结，报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料85例患者为2008年2月～2014年8月的住院手术患者，男性51例，女性34例，年龄18～71岁，术前诊断均有不同程度的积水，肾积水深度在15～68 mm，单纯性肾结石28例，输尿管上段结石30例，肾结石合并输尿管结石27例，其中孤立肾结石4例，脓肾8例，82例肾功能均在正常范围，其中3例血清肌酐偏高。

1.2方法
1.2手术设备及方法设备迈瑞DC-6超声仪器；EUB-405超声仪器；第四代EMS气压弹道联合碎机、18G穿刺针等。

患者硬膜外麻醉后，俯卧位，腰部垫高，穿刺的目的，就是最大限度地取尽结石，避免损伤肾及周围器官。

手术前根据彩超、KUB、CT、生化检查等了解结石大小、位置、肾积水程度及是否合并脓肾情况，所选的穿刺部位要对肾损伤达到最小及避免损伤周围器官。

根据术前超声评估肾积水较少时，通过输尿管插管注入生理盐水达到人工肾积水。

超声引导穿刺的體表位置应在第11肋间或12肋缘下、腋后线及肩胛线区之间区域。

超声查看肾形态、大小及肾影轮廓，肾内积水透声情况，经肾长轴纵切肾时，左右移动探头，了解肾所在边缘左右范围。

进针位置在体表确定后，进针位置在紧靠
在彩超探头的头尾端或左右侧，须与超声声束保持一定微小的角度，在针尖进入肾组织前，适当摆动，以便超声图像上清晰显示。

超声检实时观测，选取最佳的穿刺入点，然后寻找针尖所在肾皮质外的位置，根据摆动的幅度，微小调整穿刺针的角度，避开肾血管，缓慢进针。

针尖进入预定的穿刺点后，注意针的角度及深度，在拨出针芯的同时，针体一定要推进3 mm左右，防止拨出针芯后，鞘不在其肾需要的位置。

判断针尖是否在目标位置的方法：①拨出针芯后是否有液体流出；②超声图像上，实时观察针尖是否达到位置；③穿刺过程中，穿刺针穿过肾皮质、肾盂粘膜是否有明显的突破感[3]，④是否有触及结石硬物的感觉。

超声动态观察下，18G穿刺针穿入肾内，直接见到或抽出液体，才确认穿刺成功，然后置入0.889 mm斑马导丝，利用筋膜扩张器，扩张通道置入剥皮鞘及WolfF8/8.9输尿管镜置入，采用第四代EMS气压弹道联合碎石系统进行碎石，碎石取石后留置双J管一根，碎石取净后，经原肾穿刺通道做F14肾造瘘管留置体外引流。

术后若有肾盏内残余小结石者配合体外碎石，1 w复查KUB待小结石排干净，双”J”管2～3个月即可拔除。

2结果
85例患者中分为A、B组，A组彩色多普勒超声穿刺44例，B组传统B超定位穿刺41例，A组均穿刺成功施行碎石术，本组患者出现并发症3例：发热2例（4.5%）；肾脏出血1例（2.3%）。

B组2例穿刺未成功行开放手术。

出现并发症6例，发热3例（7.3%）；肾脏出血5例（12.1%），其中1例肾脏大出血（2.4%）保守治疗无效行开放手术。

上述患者并发症均发在术中及术后24 h内发生，2例患者并发症出现在2～4 d内。

85例患者另分为有并发症及无并发症两组，分析并发症组患者在穿刺部位及角度、积水程度等因素方面与无并发症组比较，统计学有显著性差异（P＜0.05）。

术后患者平均在院时间7 d，2例患者术后出现肾造瘘管引流不畅、尿外渗，调整造瘘管位置后患者恢复正常，5例术后出现不同程度的发热，经抗炎治疗后消失。

随访6个月～1年，治疗效果非常满意。

3讨论
3.1彩色多普勒超声引导经皮肾穿刺取石治疗的关键是穿刺通道的建立，良好的肾穿刺通道的建立往往是手术成功的50%。

与传统B超定位穿刺相比，实时、操作方便、结构清晰，观察肾内积水程度和结石的位置，同时彩色多普勒可以探测能显示出肾血管树直到小叶间动脉的分布[4]，因此具有非常独特的优势。

由于在经输尿管镜取石手术寻找结石过程中肯定需要大幅度摆动，有可能性造成肾组织的撕裂及和大量出血。

因此尽量使用最少的穿刺次数，达到一次性成功取尽结石，彩色多普勒超声引导配合外科医生手术治疗，达到满意疗效，减少并发症及不良反应的发生。

3.2常规开放手术取石容易引起术中、术后肾脏出血、术后漏尿，而且对患者损伤大，出院康复慢，现在根本不被患者及泌尿外科医生所接受，国内李逊等创立了经皮肾微穿刺造瘘术和经皮肾输尿管镜取石术，开创了上尿路结石治疗的新途径[5]。

经过几年的操作经验，我们认为彩色多普勒超声引导经皮肾穿刺取石术，手术操作方便、安全可靠，患者损伤小、出院康复快，效果非常满意，可
反复进行一期、二期手术，再利用体外碎石ESWL碎残余小结石，治疗效果令人更加满意，是治疗肾结石及输尿管结石有效手段。

彩色多普勒引导经皮肾穿刺输尿管镜取石术进一步扩大了手术的指证：①肾盂结石合并同侧输尿管上段结石；②肾鹿角巨大结石；③合并肾盂畸形异常的结石；④多次开放手术残留及复发较大的结石；⑤ESWL治疗效果上段形成石阶患者；⑥马蹄肾、移植肾结石等[6]。

由于具备上述优点和指证，具有非常重要临床推广价值。

参考文献：
[1]林堤业，周建华，方有强，等.B超在经皮肾镜碎取石术中的临床应用研究[J].国际医药卫生导报.2006，12（23）：20-22.
[2]高新，周铁，萧翠兰，等.单用B超建立经皮肾穿刺通道行经皮肾取石术[J].临床泌外科杂志2003，18：10-12.
[3]王建明，超声引导下经皮肾穿刺经验总结[J/OL].好大夫，2010-08-08.http：///zhuanjiaguandian/wangjianming530_173540.htm
[4]张文圣，颜小平，张卓，等.彩超引导经皮肾镜穿刺治疗上尿路结石[J].江西医药杂志，2012，47（8）：686-689.
[5]刘久华，张玮，刘雪军，等.经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜气压弹道联合超声碎石治疗上尿路结石60例报告[J].南京医科大学学报：自然科学版，2007，27（12）：1462-1463.
[6]李建兴，田溪泉，张军晖，等.经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2004，19：534-535.。