2014食道异物护理查房记录
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五、讨论通过护理查房流程及床边现场评估流程（见附件）
六、评价汇总反馈（必要时）
通过本次查房，我们学习了本科室常见病鼓膜穿孔的护理常规，拓宽了知识面，了解了鼓膜穿孔的治疗新进展，同时统一了年轻护士实践考核床边评估流程、规范护理查房流程。今天的查房到此结束，谢谢大家。
主查房人审签：朱艳峰
实验室及辅助检查：窦性心律
治疗经过：二级护理、软食
相关护理诊断：
P1：焦虑：与病人对环境陌生及担心预后有关
P2：语言沟通障碍：与耳鸣、听力下降有关
P3：疼痛：与耳部外伤有关
P4：知识缺乏：缺乏疾病相关知识。
护理措施：（详见护理计划单）
现场评估内容：1、问诊：患者目前主要问题：头痛、食欲、睡眠、大小便情况2、评估患者疼痛评分3、查体：瞳孔、鼻腔粘膜、口腔粘膜等。
既往史寒、结核等病史，无食物过敏史，有“青霉素、头孢类抗生素”过敏，无手术外伤史，无输血史。
家族史：家属中无类似病史，否认传染病及遗传病史。
入院查体：
T：36.8℃P：78次/分R：16次/分BP：140/90mmHg
患者神志清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。外鼻无畸形，各副鼻窦区无压痛，鼻前庭无疖肿，略充血，中隔无偏曲。咽部黏膜轻度充血，双侧外耳道畅，右侧鼓膜完整，标志正常，乳突区无压痛，左侧鼓膜紧张部穿孔、边缘淤血，无分泌物。
3、主查房人朱艳峰组织评价和讨论（根据责任护士的报告和现场评估情况获取得的资料进行）：
朱艳峰：刚才责任护士汇报了病人病情，去床边进行了现场评估，下面我们先复习一下相关知识。鼓膜穿孔的概念，请曹媛媛回答。
曹媛媛：鼓膜穿孔在耳鼻喉科门诊中，经常见到各种不同类型的鼓膜穿孔病人。有的是因感冒致急性中耳炎穿孔，或挖耳不慎挖穿；有些婴幼儿因哺乳不当，呕奶后致耳流脓；甚至打球时被球或手撞耳，吵架被人刮巴掌，鞭炮震耳也可引起鼓膜穿孔；偶尔还可见昆虫入耳引起鼓膜穿孔
孙霞：指导患者进食软食，忌辛辣刺激的食物。
曹媛媛：指导患者注意饮食习惯。
朱艳峰护士长：知识拓展：
鼓膜穿孔的疾病危害
鼓膜穿孔也是很严重的疾病，如果护理不彻底，是有可能会危及到生命的，所以鼓膜穿孔患者要好好的护理。鼓膜穿孔使中耳与外界相通，在游泳、洗头或挖耳时细菌容易进入引发中耳炎。
反复中耳炎会使鼓膜穿孔增大、中耳粘连硬化，使听力进一步下降。如不适当用药，还可引起内耳神经功能下降，更难医治。更为严重的是，中耳反复发炎可导致骨疡型或胆脂瘤型中耳炎，骨头受侵蚀时有可能导致面神经瘫、脑膜炎、脑脓肿等颅内外并发症，鼓膜穿孔甚至有生命危险。
朱艳峰：下面请各位针对护理计划的制定和护理措施落实情况提出建议和意见。
刘宝珠:应密切监测患者的生命体征及病情变化，发现异常时汇报处理。黄应香：应加强巡视，观察患者情绪波动。
奚兴红：指导患者不要用异物挖耳，耳内勿浸水。
黄静：指导患者牙保持耳道清洁干燥。
曹媛媛：遵医嘱应用抗生素，并注意观察用药效果。
王静静：指导患者注意保暖，避免受凉感冒。
日 期：2014.11.12时间：18：00地点：外科大楼十五层
查房范围□全院 □大科 ■护理单元
查房性质：■个案□教学 □疑难病例 □死亡病例 □新技术 □其它
患者基本信息
科室
耳鼻咽喉科
床号
0126
姓名
田桂玲
住院号
14-4219201
性别
女
年龄
51岁
入院时间
2014.11.03
入院诊断
鼓膜穿孔
主查房人
患者小时前因纠纷被他人击伤伤后左侧耳听力明显下降略耳鸣无外耳道出血现象有头痛无恶心呕吐有口腔少许出血无鼻腔出血无视力下降无明显牙痛左侧面部麻木感左侧下肢疼痛无胸腹部疼痛无咳嗽咳痰咯血无胸闷心悸不发热伤后本院就诊头颅ct及左侧下肢摄片无明显异常检查发现左侧鼓膜有穿孔现入本科治疗
海安县人民医院护理查房记录
四：主查房人总结（形成下一步工作意见）
朱艳峰护士长：今天各位都提出了宝贵的意见，下面我再补充几点①要做好患者的心理护理，加强巡视；②多与患者家属交流沟通③指导患者及时清除口腔分泌物，保持口腔清洁；④指导患者锻炼身体，多食新鲜水果、蔬菜。⑤希望护理人员能将所学知识运用到今后的工作中，使我们的护理更规范，更能体现个性化的护理内涵。
朱艳峰：请陆宇倩介绍一下鼓膜穿孔的临床表现？
陆宇倩：1.急性中耳炎导致的鼓膜穿孔患者先有耳部疼痛，鼓膜穿孔后疼痛可减轻，耳内可有液体流出。
2.外伤导致的鼓膜穿孔鼓膜破裂后，患者突感耳痛，听力立即减退伴耳鸣，外耳道少量出血和耳内闷胀感。
朱艳峰：请王静静回答鼓膜穿孔的原因？
王静静：①直接创伤：多见于头部受外伤，合并颞骨骨折损伤鼓膜。另外，挖耳用力过猛或被别人碰撞，也会穿破鼓膜。其次，飞溅的金属粉、矿渣、电焊火花及误滴腐蚀剂，如强酸、强碱会腐蚀鼓膜，引起穿孔。②间接外伤，常见于大气压力发生急剧变化时，如飞机快速下降、炮弹、射击、巨大响声，气浪将鼓膜震破。平时打耳光也可击伤鼓膜，发生穿孔。中耳腔内气压急剧上升，发生内外气压不平衡。如用力擤鼻等原因。③咽鼓管感染：多见于婴幼儿时期，由于婴儿的咽鼓管短而粗大，管也较直，鼻分泌物、奶汁等易经咽鼓管流入或呛入中耳，发生急性中耳炎。中耳化脓后，脓液腐蚀鼓膜，造成鼓膜穿孔
朱艳峰
责任护士或汇报护士
陆宇倩
参加人员：
朱艳峰、刘宝珠、孙霞、黄应香、奚兴红、王静静、陆宇倩、曹媛媛、黄静
查房内容
一、主查房人朱艳峰发言：(介绍本次护理查房的目的及主题)
今天我们对0126床田桂玲进行护理查房。鼓膜穿孔是我科常见的疾病之一。今天我们查房的主题是鼓膜穿孔患者的护理，目的是掌握鼓膜穿孔的护理常规；掌握护理查房的方法、进一步规范护理查房流程及查房记录；拓宽知识面，了解食道异物治疗新进展。下面请责任护士陆宇倩介绍病人的病情及护理计划制定情况。
二、责任护士孙霞汇报患者情况及现场评估
（患者的护理计划、护理工作中亟待解决的问题、现场评估）
0126床、田桂玲、14-4219201、女、51岁、已婚、江苏海安人、居民、
床位医生：周书芳
入院时间：2014-11-03
诊断：鼓膜穿孔
主诉：左侧耳部外伤后听力下降3小时
现病史：患者3小时前因纠纷被他人击伤，伤后左侧耳听力明显下降，略耳鸣，无外耳道出血现象，有头痛无恶心呕吐，有口腔少许出血，无鼻腔出血，无视力下降，无明显牙痛，左侧面部麻木感，左侧下肢疼痛，无胸腹部疼痛，无咳嗽咳痰咯血，无胸闷心悸，不发热，伤后本院就诊，头颅CT及左侧下肢摄片无明显异常，检查发现左侧鼓膜有穿孔，现入本科治疗。病程中精神可，无呼吸困难，饮食可，小便正常。
朱艳峰：请黄静回答一下鼓膜穿孔的治疗？
黄静：1.急性中耳炎导致的鼓膜穿孔①全身治疗应及早应用足量抗生素控制感染，可选择青霉素，头孢菌素等药物。②局部治疗：先用3%双氧水清洗外耳道后可选用抗生素点耳液点用，炎症控制后不能自行愈合的穿孔可考虑手术修补。③病因治疗：积极治疗临近器官的慢性炎症。2.外伤导致的鼓膜穿孔①清除外耳道存留的异物、凝血块等。②避免感冒，切勿用力擤鼻。③外耳道禁止冲洗和点药，较大或不能自行愈合的穿孔可考虑手术修补。
六、评价汇总反馈（必要时）
通过本次查房，我们学习了本科室常见病鼓膜穿孔的护理常规，拓宽了知识面，了解了鼓膜穿孔的治疗新进展，同时统一了年轻护士实践考核床边评估流程、规范护理查房流程。今天的查房到此结束，谢谢大家。
主查房人审签：朱艳峰
实验室及辅助检查：窦性心律
治疗经过：二级护理、软食
相关护理诊断：
P1：焦虑：与病人对环境陌生及担心预后有关
P2：语言沟通障碍：与耳鸣、听力下降有关
P3：疼痛：与耳部外伤有关
P4：知识缺乏：缺乏疾病相关知识。
护理措施：（详见护理计划单）
现场评估内容：1、问诊：患者目前主要问题：头痛、食欲、睡眠、大小便情况2、评估患者疼痛评分3、查体：瞳孔、鼻腔粘膜、口腔粘膜等。
既往史寒、结核等病史，无食物过敏史，有“青霉素、头孢类抗生素”过敏，无手术外伤史，无输血史。
家族史：家属中无类似病史，否认传染病及遗传病史。
入院查体：
T：36.8℃P：78次/分R：16次/分BP：140/90mmHg
患者神志清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。外鼻无畸形，各副鼻窦区无压痛，鼻前庭无疖肿，略充血，中隔无偏曲。咽部黏膜轻度充血，双侧外耳道畅，右侧鼓膜完整，标志正常，乳突区无压痛，左侧鼓膜紧张部穿孔、边缘淤血，无分泌物。
3、主查房人朱艳峰组织评价和讨论（根据责任护士的报告和现场评估情况获取得的资料进行）：
朱艳峰：刚才责任护士汇报了病人病情，去床边进行了现场评估，下面我们先复习一下相关知识。鼓膜穿孔的概念，请曹媛媛回答。
曹媛媛：鼓膜穿孔在耳鼻喉科门诊中，经常见到各种不同类型的鼓膜穿孔病人。有的是因感冒致急性中耳炎穿孔，或挖耳不慎挖穿；有些婴幼儿因哺乳不当，呕奶后致耳流脓；甚至打球时被球或手撞耳，吵架被人刮巴掌，鞭炮震耳也可引起鼓膜穿孔；偶尔还可见昆虫入耳引起鼓膜穿孔
孙霞：指导患者进食软食，忌辛辣刺激的食物。
曹媛媛：指导患者注意饮食习惯。
朱艳峰护士长：知识拓展：
鼓膜穿孔的疾病危害
鼓膜穿孔也是很严重的疾病，如果护理不彻底，是有可能会危及到生命的，所以鼓膜穿孔患者要好好的护理。鼓膜穿孔使中耳与外界相通，在游泳、洗头或挖耳时细菌容易进入引发中耳炎。
反复中耳炎会使鼓膜穿孔增大、中耳粘连硬化，使听力进一步下降。如不适当用药，还可引起内耳神经功能下降，更难医治。更为严重的是，中耳反复发炎可导致骨疡型或胆脂瘤型中耳炎，骨头受侵蚀时有可能导致面神经瘫、脑膜炎、脑脓肿等颅内外并发症，鼓膜穿孔甚至有生命危险。
朱艳峰：下面请各位针对护理计划的制定和护理措施落实情况提出建议和意见。
刘宝珠:应密切监测患者的生命体征及病情变化，发现异常时汇报处理。黄应香：应加强巡视，观察患者情绪波动。
奚兴红：指导患者不要用异物挖耳，耳内勿浸水。
黄静：指导患者牙保持耳道清洁干燥。
曹媛媛：遵医嘱应用抗生素，并注意观察用药效果。
王静静：指导患者注意保暖，避免受凉感冒。
日 期：2014.11.12时间：18：00地点：外科大楼十五层
查房范围□全院 □大科 ■护理单元
查房性质：■个案□教学 □疑难病例 □死亡病例 □新技术 □其它
患者基本信息
科室
耳鼻咽喉科
床号
0126
姓名
田桂玲
住院号
14-4219201
性别
女
年龄
51岁
入院时间
2014.11.03
入院诊断
鼓膜穿孔
主查房人
患者小时前因纠纷被他人击伤伤后左侧耳听力明显下降略耳鸣无外耳道出血现象有头痛无恶心呕吐有口腔少许出血无鼻腔出血无视力下降无明显牙痛左侧面部麻木感左侧下肢疼痛无胸腹部疼痛无咳嗽咳痰咯血无胸闷心悸不发热伤后本院就诊头颅ct及左侧下肢摄片无明显异常检查发现左侧鼓膜有穿孔现入本科治疗
海安县人民医院护理查房记录
四：主查房人总结（形成下一步工作意见）
朱艳峰护士长：今天各位都提出了宝贵的意见，下面我再补充几点①要做好患者的心理护理，加强巡视；②多与患者家属交流沟通③指导患者及时清除口腔分泌物，保持口腔清洁；④指导患者锻炼身体，多食新鲜水果、蔬菜。⑤希望护理人员能将所学知识运用到今后的工作中，使我们的护理更规范，更能体现个性化的护理内涵。
朱艳峰：请陆宇倩介绍一下鼓膜穿孔的临床表现？
陆宇倩：1.急性中耳炎导致的鼓膜穿孔患者先有耳部疼痛，鼓膜穿孔后疼痛可减轻，耳内可有液体流出。
2.外伤导致的鼓膜穿孔鼓膜破裂后，患者突感耳痛，听力立即减退伴耳鸣，外耳道少量出血和耳内闷胀感。
朱艳峰：请王静静回答鼓膜穿孔的原因？
王静静：①直接创伤：多见于头部受外伤，合并颞骨骨折损伤鼓膜。另外，挖耳用力过猛或被别人碰撞，也会穿破鼓膜。其次，飞溅的金属粉、矿渣、电焊火花及误滴腐蚀剂，如强酸、强碱会腐蚀鼓膜，引起穿孔。②间接外伤，常见于大气压力发生急剧变化时，如飞机快速下降、炮弹、射击、巨大响声，气浪将鼓膜震破。平时打耳光也可击伤鼓膜，发生穿孔。中耳腔内气压急剧上升，发生内外气压不平衡。如用力擤鼻等原因。③咽鼓管感染：多见于婴幼儿时期，由于婴儿的咽鼓管短而粗大，管也较直，鼻分泌物、奶汁等易经咽鼓管流入或呛入中耳，发生急性中耳炎。中耳化脓后，脓液腐蚀鼓膜，造成鼓膜穿孔
朱艳峰
责任护士或汇报护士
陆宇倩
参加人员：
朱艳峰、刘宝珠、孙霞、黄应香、奚兴红、王静静、陆宇倩、曹媛媛、黄静
查房内容
一、主查房人朱艳峰发言：(介绍本次护理查房的目的及主题)
今天我们对0126床田桂玲进行护理查房。鼓膜穿孔是我科常见的疾病之一。今天我们查房的主题是鼓膜穿孔患者的护理，目的是掌握鼓膜穿孔的护理常规；掌握护理查房的方法、进一步规范护理查房流程及查房记录；拓宽知识面，了解食道异物治疗新进展。下面请责任护士陆宇倩介绍病人的病情及护理计划制定情况。
二、责任护士孙霞汇报患者情况及现场评估
（患者的护理计划、护理工作中亟待解决的问题、现场评估）
0126床、田桂玲、14-4219201、女、51岁、已婚、江苏海安人、居民、
床位医生：周书芳
入院时间：2014-11-03
诊断：鼓膜穿孔
主诉：左侧耳部外伤后听力下降3小时
现病史：患者3小时前因纠纷被他人击伤，伤后左侧耳听力明显下降，略耳鸣，无外耳道出血现象，有头痛无恶心呕吐，有口腔少许出血，无鼻腔出血，无视力下降，无明显牙痛，左侧面部麻木感，左侧下肢疼痛，无胸腹部疼痛，无咳嗽咳痰咯血，无胸闷心悸，不发热，伤后本院就诊，头颅CT及左侧下肢摄片无明显异常，检查发现左侧鼓膜有穿孔，现入本科治疗。病程中精神可，无呼吸困难，饮食可，小便正常。
朱艳峰：请黄静回答一下鼓膜穿孔的治疗？
黄静：1.急性中耳炎导致的鼓膜穿孔①全身治疗应及早应用足量抗生素控制感染，可选择青霉素，头孢菌素等药物。②局部治疗：先用3%双氧水清洗外耳道后可选用抗生素点耳液点用，炎症控制后不能自行愈合的穿孔可考虑手术修补。③病因治疗：积极治疗临近器官的慢性炎症。2.外伤导致的鼓膜穿孔①清除外耳道存留的异物、凝血块等。②避免感冒，切勿用力擤鼻。③外耳道禁止冲洗和点药，较大或不能自行愈合的穿孔可考虑手术修补。