2012年村卫生室慢性病防治工作考核标准

重性 重性精 精神 神病管 10 随访管理 病 理
查阅老年人登记本，登记率达到95%。无登记表扣5分，慢性病患者合并慢病重 老年 老年人 11 体检和随访 完整率≥95%。发现的慢病患者纳入慢病管 点管理，同时进行随访管理，一年体检一次。 人 管理 理
居民 居民信 5 信息 息 自我 管理 自我 管理
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设备配置 2、慢性病防治设备配置情况。 资料归档 报 表
机构 基本 情况
设备 基础 资料
3 5 3
3、资料分年度归档，查找有序，有目录， 分年度归档，查找有序，有目录，装订成册得3分。 装订成册。 4、报表上报及留存情况。 慢性病报表留存齐全得2分，缺一季度扣0.5分；首诊血压测量月报表、随访登 记表、血压达标登记表齐全得3分，缺一次扣分0.5分。
理人数 ，规范管理率 %，规范管理每降低5%扣1分，扣完为止。 9、管理人群血压控制率≥30%（最近一次 3 血压控制率 随访血压达标人数/已管理的高血压患者人 数×100%）。 10、对糖尿病患者定期随访与指导，糖尿 糖尿 糖尿病患者 病患者登记率≥60%（登记率=年内已管理 10 病患者 登记率 糖尿病患者人数/辖区糖尿病估算人数× 管理 100%） 使用高血压5份档案，最近一次随访血压达标（＜140或/和90） 压控制率 %，血压控制率每下降5%扣1分，扣完为止。 人，血
高 血 压
高血压 抽查高血压管理患者档案五份， 查看档案完整性、准确性、真实性、随访规 8、高血压患者规范管理率≥60%（按照规 患者 高血压患者 范性，其中随访表漏项 份， 逻辑错误 份，体检 人， 10 范要求进行高血压患者管理的人数/年内管 规范管理 迟随访 人， 合格 份，高血压患者管理人数 规范管 管理 理高血压患者人数×100%）
高危人 高危 群发现 管理 与干预 5
4
自助检测 20、设立健康指标自助监测点。 点设置
考核人员：
考核时间：
筛查
慢性病 筛查
5、高血压患者登记册；糖尿病患者登记册 3种登记册齐全得3分，未使用不得分，缺一种扣1分。 、重性精神病登记册。 6、对前来就诊的患者开展高血压、糖尿病 首诊血压 查看村卫生室10月门诊日志，35岁首诊居民 人次，测量血压 人次， 等重点疾病的筛查，对35岁以上首次就诊 3 测量制度 首诊测血压率 %，95%以上得2分，测量率每降低2%扣0.5分，扣完为止。 的居民进行血压测量，首诊测血压率≥95% 。 7、对高血压患者定期随访与指导，高血压 查看工作报表，高血压患者登记表、随访管理登记表等， 辖区总人 高血压患者 患者登记率≥60%（登记率=年内已管理高 5 口数 、估算高血压患病人数 、筛出高血压患者人数 、 登记率 血压患者人数/辖区高血压估算人数× 登记率 %，登记率每降低5%扣1分。 100%） 3种登记册
糖 尿 病
查看工作报表，糖尿病患者登记表、随访管理登记表等，辖区总人口数 、估算糖尿病患病人数 、筛出糖尿病患者人数 、登记率 %，登记率每降低5%扣1分。
考核 类别
考核 内容
分 考核标准 值
指标要求及说明
评分细则
扣分
实际 得分
糖 尿 病
糖尿 病患者 管理
抽查糖尿病管理患者档案5份，查看档案完整性、准确性、真实性、随访规范 11、糖尿病患者规范管理率≥60%（按照规 糖尿病患者 性，其中随访表漏项 份，逻辑错误 份，体检 人，迟随 10 范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管 规范管理 访 人，合格 份，糖尿病患者管理人数 ，规范管理人数 理糖尿病患者人数×100%） ，规范管理率 %，规范管理每降低5%扣1分，扣完为止。 12、管理人群血糖控制率≥25%（最近一次 使用调查表调查5份档案，最近一次随访空腹血糖达标（＜7.0mmol/L） 3 血糖控制率 随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患 人，血糖控制率 %，血糖控制率每下降5%扣1分，扣完为止。 者人数×100%）。 13、对辖区重性精神疾病患者进行登记管 理，建立健康档案；在专业机构指导下对 居家的重性精神疾病患者进行4次随访和康 查阅患者登记管理资料，并适量核实。缺登记资料每例扣0.5分，未实施相应 复指导，对重性精神疾病患者每年进行1次 干预措施缺一项扣0.5分。四次随访少一次扣0.5分。体检少一次扣0.5分。 健康检查。已建档人群中重性精神疾病患 者规范管理率≥90%。 14、每年开展1次老年人健康体检，体检表
慢性病管理项目年终考核标准（100分）
被考核单位名称：
考核 类别 组织 管理 考核 内容 培训 分 考核标准 值
2 培训指导
得分：
指标要求及说明 评分细则 扣分 实际 得分
1、每年对村卫生室人员进行项目培训，培 对村卫生室人员培训到位，记录完整得2分；缺一次扣0.5分；资料留存不完整 训不少于4次。 一次扣0.5分。 现场查看村卫生室慢病防治设备体重秤、血压计、血糖仪、BMI尺配备情况， 齐全得3分；缺一项扣1分.扣完为止。
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15.新登记居民信息 居民信息 16.基本信息翔实完整 17.完成年度目标 患者自 我管理 筛查管理 18、建立患者自我管理小组。 19、高危人群筛查、登记、建档、随访管 理
查阅当年出生人口信息登记、流动人口登记表、死亡登记表核实应登记人口数 据，全部登记得五分。每少登记一份扣0.5分。扣完本项分值为止。 未建立扣5分，每个小组不少于10人，全年开展自我管理小组活动不少于6次 （至少1-2次）得1分，查看资料包括自我管理小组汇总表1分，活动通知1分， 自我管理小组成员签到册1分，活动记录表1分。 共4分；高危人群未筛查未登记扣1分；未建档扣1分；每年不少于1次的随访， 建档未随访扣1分。 未设立扣5分；设立了查看监测工具：标示明确0.5分，自助监测工具（身高标 尺、体重秤、血压计、腰围尺）缺一项扣0.5分，宣传内容（控油壶、控盐勺 模具、自测小工具使用提示、宣传展板、宣传资料）缺一项扣0.5分