外科病例收集模板

外科个案病例报告城市:填表科室:科室负责人:填表日期:
说明：请在相应数字上打“√”，如：√1. 继发性腹膜炎 2.阑尾炎若为其他请在其他栏内填写
患者一般情况归纳性别 1.男2.女年龄：( )岁
主诉
简要描述现病史、
既往史、既往用药史
住院诊断1. 继发性腹膜炎 2.阑尾炎 3.胆囊炎 4.胆管炎 5.胰腺炎 6. 皮肤及软组织感染其他
与感染有关的
症状及体征
确诊结果与感染有关 1. 继发性腹膜炎 2.阑尾炎 3.胆囊炎 4.胆管炎 5.胰腺炎 6. 皮肤及软组织感染疾病诊断其他
鉴别诊断及原因
抗菌药物用药记录表药物名称用法及剂量用药时间停药时间抗菌药物1
抗菌药物2
选择抗菌药物1
的原因
选择抗菌药物2
的原因
日期住院体温第1
天第2天
抗菌药物治疗体温记录表
第3天第4天
T(°C)
日期第9天第10天第11
天
第12天第13天T(°C)
用药后症状及体征
使用抗菌药物
治疗第 1天
使用抗菌药物
治疗第 2天
使用抗菌药物
治疗第 3天
使用抗菌药物
治疗第 4－5天
使用抗菌药物
治疗第 6－7天
请填写与感染有关的症状及体征
辅助检查记录表
血老例
检查日期WBC(×10 9/L)HGB(×10 9/L)PLT(×10 9/L)Neu(×10 9/L)检查日期
住院时住院时()()用药期间用药期间()()停药时停药时()()
X线CT MRI
检查日期检查结果检查日期
住院时住院时()()用药期间用药期间()()停药时停药时()()
抗菌药物临床疗效议论临床疗效使用抗菌药物 1-2天使用抗菌药物 3-5天
1□2□3□4□1□2□3□ 4 □
1. 痊愈：症状、体征、化验及致病菌检查均恢复正常
2.明显：病情明显好
3. 进步：用药后病情有所好转
4.无效：病情无明显进步或有所加重
治疗过程中耐受性及安全性议论
不良反应发寿辰期严重程度
诊治小结
使用抗菌药物治疗经验小结：
告
版本
填表人:
填写
织感染 7. 围手术期感染8. 术后感染9. 其他
织感染 7. 围手术期感染8. 术后感染9. 其他
药时间停药原因
第5天第14天
第6天
第15天
第7天
第16天
第8天
第17天
外科病例采集模板
生化老例
AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)
微生物检查
可能的致病菌标本本源细菌培养结果药敏结果
5天停药时
4 □1□2□3□4□
明显好转
无效：病情无明显进步或有所加重
可否与药物有关转归1. 是 2.否
1. 是
2.否
1. 是
2.否。