三级综合医院评审标准(XXXX版)跟病案质量XXXX[1]资料文档

二、病案管理评审标准
• 4．27．2．3 • 为每一位住院患者建立并保存病案。 • 【Ｃ】 • 1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、
出生日期（或 年龄）、身份证号。 • 2．有唯一识别病案资料的病案号。 • 3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所
需病案的可及 性。
以上完整信息。
二、病案管理评审标准
现场评价 【C】 1、具有出院病案信息的查询系统 2、检查：抽查出院病案，首页内容完整、准确 3、检查：从系统中导出3年首页信息 4、工作流程及信息管理制度、应用效果
二、病案管理评审标准
[B] 5、检查：要求展示系统具有： （1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的
• 4．27．2．6 • 保持病案的可获得性。 • 【Ｃ】 • 1．保持病案的可获得性。 • （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向， • （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能
打包存放或远距离存放（委托存放）。
二、病案管理评审标准
• 4．27．3 • 加强安全管理，保护病案及信息的安全。 • 4．27．3．1 • 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。 • 【Ｃ】 • 1．有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。 • 2．病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 • 3．配置相应的消防器材，消防安全符合规范。
自我评价 现场评价（专项30%） 医疗信息统计评价 社会评价
二、病案管理评审标准
核心标准（★）
• 4．27．5 • 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术操作分类ＩＣＤ-
9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体 系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 • 4．27．5．1 • 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）
、技能证书 3、疾病分类与手术操作分类编码培训计划 查阅：培训计划落实情况记录
二、病案管理评审标准
【B】 4、查阅：对疾病分类编码的准确性进行评价、指导的
记录及督导检查结果整改情况 【A】 5、检查持续改进情况：编码员编码准确性提高的实例 6、现场（提问）：抽查临床医师，掌握疾病分类与手
病案信息。 （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住
院的病案信息。 6、对信息录入的准确性进行评价、指导的记录及督导检查结果
整改情况 【A】 7、从系统中导出5年首页信息 8、抽查信息质量
二、病案管理评审标准
• 4．27．1 • 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事
一《综合医院评审标准》（2011版） 创新 点
1.追踪方法学： 个案追踪：通过一个病人（ICU病人、急诊PCI病人）服务全过程，
将涉及的各专业和科室贯穿在一起整体评审，注重制度与流程的 执行力的评审 系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行 2.多渠道、多维度采集信息 3.打破“单一的、孤立的”理念 医疗、护理、医患、院办、党办、人事、总务、保卫…… 教育管理 投诉管理 合同管理 ……
二、病案管理评审标准
• 4．27．4 • 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 • 4．27．4．1 • 有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 • 【Ｃ】 • 1．有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 • 2．病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。 • 3．病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。 • 4．有病历书写的相关培训与训练计划。
一《 综合医院评审标准（2011版）》 创新点
评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 评审重点：医疗品质和医疗服务成效 评审围绕：质量、安全、服务、管理、绩效
一《 综合医院评审标准（2011版）》 创新点
通过评审达到： 三个转变：
法律、法规和规章。
二、病案管理评审标准
• 4．27．2
• 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》
要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
【Ｃ】 1．保存每一位来院就诊患者的基本信息。 2．住院患者的姓名索引： （1）患者个人的基本信息。 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能
二、病案管理评审标准
【Ｃ】 • 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 • 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 • 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
二、病案管理评审标准
现场评价 【C】 1、检查：出院病案的疾病分类编码。 2、 查阅疾病分类编码人员学历背景及专业培训经历
故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规 定》等有关法规、规范。 • 4．27．1．1 • 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置 病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工 作。配设相应的设施、设备与人员梯病案科。 2．配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的
容。 • 4．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。
二、病案管理评审标准
• 4．27．7 • 推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 • 4．27．7．1 • 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子
病历基本规范》。
二、病案管理评审标准
【Ｃ】 1．有电子病历系统建设方案与计划。 2．在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。 3．有具体措施、有信息需求分析文件。 4．建立电子病历系统。
一《三级综合医院评审标准》（2011版） 创新点
新的标准 四个维度
自我评价 现场评价（专项30%） 医疗信息统计评价 社会评价 打分方法：全和无，从严掌握， 只要有一条达不到就自动降级 只要有一条达不到就不能升级
一《三级综合医院评审标准》（2011 版） 创新点
二、病案管理评审标准
• 4．27．6 • 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡
改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 • 4．27．6．1 • 有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代
理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。检察院、 法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。
二、病案管理评审标准
【Ｃ】 1．有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。 2．病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托
人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相 关人员。 3．依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和 医疗保险机构 人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核 查与病案信息核查。 4．有回避与保护患者隐私的规范与措施。 5．有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、 借阅目的以 及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人 的申请、身份证明、单位 介绍信等资料。
使用二代身份证 采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括 联系人、电话、住院科室等详 细信息。
二、病案管理评审标准
• 4．27．2．2 • 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 • 【Ｃ】 • 1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等
基本信息。 • 2．为急诊留观患者建立留观病历。 • 3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 • 4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。
一《 综合医院评审标准（2011版）》 创新点
标准的项目分类 基本标准项目：适用于所有二/三级医院 核心标准项目：最基本、最常用、最容易做到、必须
做好的，如果没有达到合格以上的要求时势必影响医 疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准”，具备 单项否决（终止评审进程）的作用。（标志★） 激励标准项目：卫生部门提出，刚起步项目，未广泛 开展，有一定的完善过程，鼓励完善运用的项目 可选标准项目：由政府特别控制，需申报审批，不由 医院自行决定开展的项目。
二、病案管理评审标准
• 4．27．4．2 • 有病历质量控制与评价组织。 • 【Ｃ】 • 1．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有
5 年以上管理 住院病人临床工作经历的人员主持。 • 2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 • 3．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内
评审具有法律依据
《医疗机构管理条例》国务院令第149号（1994年） 第41条明确规定：国家实行医疗机构评审制度
《医院评审暂行办法》（卫医管发（2011）175号） 我国医院评审纳入了法律管理轨道，是强制性的管理行为
一《综合医院评审标准》（2011版） 创新点
评审背后法源多： 法律：10部 （2012.2.14） 法规：41个 （2012.6.12） 规章：136个 （2012.5.24）
术、操作分类和主要诊断选择的基本原则 7、检查：具有信息系统支持疾病分类与手术、操作分
类
二、病案管理评审标准
• 4．27．5．2 • 建立出院病案信息的查询系统（★） • 【Ｃ】 • 1．有出院病案信息的查询系统。 • 2．病案首页内容完整、准确。 • 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供3年
二、病案管理评审标准
• 4．27．2．4 • 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相
关的诊断与手术、操作名称。 • 【Ｃ】 • 1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体
现三级医师负 责制。 • 2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。
二、病案管理评审标准
《 综合医院评审标准（2011版）》 与病案质量评估
首都医科大学宣武医院 刘春玲
主要内容
《 综合医院评审标准（2011版）》 创新点 病案管理评审标准 病历书写质量评审重点
一《 综合医院评审标准（2011版）》 创新点
一《 综合医院评审标准（2011版） 》 创新点
特点 保持了与《医院管理评价指南（2005版）、（2008）版》和
人员<50%。 3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
。 4．配设计算机系统等相应的设施、设备
二、病案管理评审标准
• 4．27．1．2
• 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并 对相关人员进行培训与教育。
• 【Ｃ】 • 1．有病案工作制度和人员岗位职责。 • 2．有病案工作流程。 • 3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关
在发展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变 在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变 在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变
三个提高：
提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性
《2005－2009年医院管理年活动方案》重点工作政策连续性 与当前国家医改政策、卫生部发布法规保存一致 根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时调整和修订 强化质量与持续改进 增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常追踪和监测指
标 充分利用医院管理信息系统数据
一《综合医院评审标准》（2011版） 创新点
有没有规——依据：法规、制度、流程、职责 有没有做——全员知晓、落实、记录 有没有查——督查、反馈、措施 有没有改——效能、结果
二、病案管理评审标准
二、病案管理评审标准
目的： 以评促建，注重内涵 促进医院病案管理学科建设，提高病案
管理人员素质和服务能力
二、病案管理评审标准