肾动脉栓塞术在不同原因肾出血中的临床研究进展

肾动脉栓塞术在不同原因肾出血中的临床研究进展
曾亿勇;吴安乐;黄求理
【摘要】Acute renal bleeding is a common surgical emergency in clinical.There are kinds of reasons for renal bleeding,and the most common causes are iatrogenic,trauma,spontaneous rupture of kidney tumors and so on.Generally speaking,conservative treatments are invalid for patients with large amount of bleeding.However,surgical operation,which is characterized by large wound,large amount of bleeding and great stimulation is usually unacceptable by the patients.Super selective renal artery embolization,as a safe and effective treatment,has been widely applied in clinical and become the primary treatment of renal bleeding.In the interventional therapy,the choice of most reasonable way of embolism is essential.In order to achieve accurate embolism and save the normal nephrons to the greatest degree,it is necessary to analyze the causes of renal hemorrhage,imaging manifestations,grade of blood vessels and blood flow dynamics,as well as the characteristics of different embolic materials.%肾出血是临床上较为常见的急症,通常因医源性、外伤及肾脏肿瘤自发性破裂等原因导致,出血量大的患者一般保守治疗无效,且外科手术创伤大,患者难以接受.超选择性肾动脉栓塞术作为一种安全、有效的治疗方式,已成为治疗肾出血的首选方式,在临床上得到了广泛应用.在行介入治疗时,需根据肾出血患者的病因、造影表现、血管分级及血流动力学情况,并结合不同栓塞材料特性,选用合理的栓塞方式,才能达到精准栓塞,最大程度地保留正常肾单位.
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2017(023)012
【总页数】5页(P2385-2389)
【关键词】肾出血;介入治疗;超选择性肾动脉栓塞术
【作者】曾亿勇;吴安乐;黄求理
【作者单位】宁波大学医学院,浙江宁波315211;宁波市第一医院放射科,浙江宁
波 315010;宁波市第一医院放射科,浙江宁波 315010
【正文语种】中文
【中图分类】R692
随着经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)及肾部分切除术
在临床上的广泛应用，由此引起的医源性肾出血亦成为肾出血的主要病因。

肾出血的其他常见病因还包括闭合性肾损伤出血和肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma，RAML)破裂出血，这类出血通常病情更为紧急。

肾出血的临
床表现常为腰痛、肉眼血尿或引流出鲜红色不凝液体，同时伴血容量下降，重者可发生失血性休克。

对于出血量较少者，如生命体征稳定可通过内科保守治疗，但对于反复发作或一次性出血量超过600 mL者，常需行手术处理。

虽然外科手术止
血效果较好，但手术难度大，且无法明确出血部位，常需行全肾切除治疗，不易被患者接受。

自Bookstein和Ernst[1]首次采用栓塞肾动脉的方法治疗肾出血以来，因其具有创伤小且能最大程度地保留正常肾单位等优点，逐渐被人们认可和推崇。

随着介入放射学的发展，微导丝、微导管等先进器材的应用，超选择性肾动脉栓塞术(superselective renal artery embolization，SRAE)可达到靶血管的精准栓塞，
已成为目前治疗肾出血的首选方法[2]。

现就不同病因所导致的肾出血造影表现及
栓塞治疗方法作一综述。

1.1 PCNL后肾出血PCNL是治疗肾结石的重要手段，已在临床上得到广泛应用，且疗效显著。

PCNL的主要并发症为术后肾出血，常发生于术后的2～18 d，分析原因有[3-5]：①穿刺位置或穿刺方式不当，造成穿刺针对叶间动脉的直接损伤；
②肾脏运动造成穿刺针对肾实质的切割作用；③使用筋膜扩张器操作时动作粗暴，未沿工作导丝进入；④使用输尿管镜寻石时摆动幅度过大；⑤高血压、糖尿病等引起的肾动脉压力过高或肾动脉硬化；⑥凝血机制障碍等。

李炯明和谢平波[6]报道PCNL并发出血的概率为1% ～2%，另外，鹿角形结石、穿刺肾上盏、多次穿刺
及术者缺乏经验均会增加出血风险。

1.2 肾部分切除术后肾出血肾细胞癌是泌尿系统最常见的原发性肿瘤，直径<4
cm(T1a) 的肾细胞癌，通常采取肾部分切除术，疗效与标准的肾癌根治术基本一
致[7]，但是术后出血是主要并发症之一，其主要原因有[8]：①术中离断的弓状动
脉或叶间动脉未彻底缝扎止血；②术中缝针损伤肾动脉分支的血管壁，动脉出血渗至瘤体切除后残留的腔隙中，形成假性动脉瘤。

Shapiro等[9]报道，肾部分切除
术后出血及假性动脉瘤的发生率为0.7%～4%。

也有研究表明，肿瘤直径与术后
出血的概率呈正相关，并且肿瘤越靠近肾蒂，术中止血也就越困难，术后发生出血的可能性就越大[10]。

对于肾部分切除的患者，一旦出现迟发性肉眼血尿伴患侧腰部酸痛或低血容量表现时，均应考虑肾出血或假性动脉瘤的可能，及时予以治疗。

1.3 医源性肾出血的造影表现根据肾血管造影的表现，可将出血类型分为4型[11-12]。

①肾小动脉损伤型：主要表现为小动脉局部破裂，对比剂溢出于血管呈
斑片状或喷射状，且存在滞留，出血动脉的局部管壁毛糙或异常增粗、变细、中断，若出血点被周围组织包裹，则形成假性动脉瘤，呈大小不等的圆形或分叶状，直径较大者造影时，瘤腔内可见涡流状血流。

②肾动静脉瘘型：因术中损伤相邻的动静
脉导致两者相连通所致，造影时表现为动脉血液直接向静脉分流，在动脉期即可见肾静脉及下腔静脉显影，该分支动脉所供血区域的肾实质染色较淡。

③混合型：同时伴有小动脉损伤和假性动脉瘤形成，以及肾动静脉瘘，即造影显示假性动脉瘤时，与之相通的肾静脉同时显影，并迅速回流至下腔静脉。

④既有血管病变型：原本既有肾血管病变。

伍筱梅等[13]认为迟发性医源性肾出血的最主要原因为假性动脉瘤和动静脉瘘，因其两者缺乏正常的血管结构，耐压能力差，患者咳嗽、打喷嚏等各种诱发因素致体内压力突然增高时，可致其破裂出血，即使内科保守治疗止血后又可再次诱发，以致反复出血。

1.4 医源性肾出血的介入治疗按照肾血管造型显示的不同出血类型，结合各种栓
塞材料的不同物理性质，选择适合的栓塞材料予以栓塞[14-16]：①3～4级肾动脉损伤者，出血速率通常较低，肾动脉造影较难发现，应将微导管超选至疑似出血血管再次造影，明确出血点后，可先用明胶海绵栓塞出血部位，复查造影若仍显示有渗漏，则可再以聚乙烯醇微粒(polyvinyl alcohol，PVA)或微弹簧圈予以栓塞靶血管，微弹簧圈的直径应略大于栓塞部位血管的直径，太小易逃至远端，但也不宜太大，否则微弹簧圈不宜成型甚至损伤血管[17]；②对于有假性动脉瘤者，应确保瘤腔和载瘤动脉的共同栓塞，小假性动脉瘤用明胶海绵联合PVA微粒能达到治疗效果，较大且伴涡流的假性动脉瘤，可用明胶海绵条初步缩小瘤腔并减慢涡流后，再用PVA微粒或者α-氰基丙烯酸正丁酯胶(n-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA)填塞，对于载瘤动脉直径≥2 mm且血流较快者，建议予以多枚微弹簧圈加固栓塞；③对于动静脉瘘者，应注意预防肺动脉栓塞，建议首先采用长条状明胶海绵栓塞瘘口，以减慢分流，而后以微弹簧圈栓塞供血分支[18-19]。

另有研究报道，可将微导管
超选择瘘口，缓慢注入少量无水乙醇，即可破坏血管内皮、封闭瘘口，达到止血目的[20]。

还有部分患者造影显示为阴性，多为PCNL术后的患者，分析原因可能为出血量
较小，处于出血间隙期或血痂修复期，造影可无明显的出血点。

对于此类患者，可插管至PCNL穿刺区域的肾段动脉内，以明胶海绵胶浆行局部动脉栓塞，行诊断
性治疗[21]。

明胶海绵为可吸收材料，栓塞可在2～3周后再通，因此对肾功能影
响较小，故在无更佳治疗手段时可以考虑使用。

此外，肾动脉栓塞术还可以应用于体积较大的肿瘤或者中晚期肾癌患者。

在外科手术前行肾动脉栓塞术不仅能使栓塞肿瘤供血动脉、减少术中出血，还能减轻肾周组织的水肿程度，使术中更易剥离，手术切除更为彻底[22]。

对供养肿瘤组织的动脉进行栓塞，使肿瘤细胞及新生的微血管发生缺血和坏死，减缓肿瘤细胞的恶性转化和恶性增殖[23]，同时在栓塞前给予化疗药物的灌注，极大程度提高了血药浓度，进一步促使肿瘤细胞坏死和凋亡，抑制肿瘤的侵袭和转移，亦可作为无手术指征患者的一种姑息疗法。

随着交通与建筑行业的快速发展，肾外伤的发生亦不少见。

因肾脏位于腹膜后，组织结构脆弱、血流量大，故在外力打击下易受损且常危及生命。

其中约80%的肾
损伤为闭合性，治疗的关键是对病情的准确判断，并给予及时有效的处理[24]。

对于存在腰腹部外伤史，伴有腰部疼痛、肉眼血尿等表现的患者均应考虑肾损伤的可能，但是当肾蒂断裂或输尿管断裂时，也可表现为无血尿。

另外，存在肾脏基础疾病的患者，如多囊肾、RAML等，在轻微的外力作用下即可发生肾损伤。

目前，CT检查是被认为诊断肾损伤的最有效手段，不仅可以显示肾实质的损伤程度、肾
周情况等，还能评估腹腔其他脏器的损伤程度，可作为进一步处理的重要依据[25]。

依据肾损伤的分级标准，其中1级肾损伤通过内科保守治疗即可治愈，2、3级闭
合性肾损伤或有联合脾脏损伤是肾动脉栓塞术的主要适应证[26]。

此类患者往往内科保守治疗效果不佳，手术修补难度大，失败率高，而SRAE可将出血部位的肾动脉栓塞达到止血目的，止血成功率高、创伤小。

血管造影常表现为小血管损伤，引起对比剂外渗或假性动脉瘤形成，治疗时应用明胶海绵联合微弹簧圈栓塞，即可达
到止血效果。

包坤等[27]采用超选择性肾动脉栓塞治疗闭合性损伤成功率为100%，王强等[26]报道24例外伤性脾肾损伤出血患者均通过超选择性肾动脉栓塞予以成
功止血。

对于存在肾脏基础疾病患者，超选择肾动脉栓塞术最大程度保留正常肾功能的优点更为显著。

RAML是肾脏较为常见的良性肿瘤。

RAML一般为孤立性，发病率约为0.3%[28]，女性多发，高发年龄为40～60岁；约20%肿瘤见于结节性硬化患者，且常为双
侧多发性，并可发生于任何年龄。

病理上，RAML为一种无包膜的组织错构性肿块，由不同比例血管、平滑肌和脂肪组织构成。

因其肿瘤内的血管数量多、走形扭曲，且弹性纤维板缺失，易扩张形成动脉瘤，较大时即可破裂。

Yamakado等[29]研究了23例RAML患者的CT及血管造影表现，发现动脉瘤和RAML肿瘤的体
积越大，肿瘤破裂出血的风险越大(P<0.05)，且动脉瘤与RAML肿瘤体积呈正相
关(P<0.05)；将RAML肿瘤直径≥4 cm及动脉瘤直径≥5 mm作为肿瘤破裂出血
的预测因素，进行多元回归分析后发现，动脉瘤的体积是肿瘤破裂出血的独立预测因素(P<0.001)。

对于RAML自发破裂出血的患者，主张对肿瘤的供血动脉予彻底栓塞，以降低术
后复发率。

因肿瘤未突破肾包膜前就有肾外动脉的供血[30]，故行超选择性肾动脉栓塞前，应行腹主动脉造影，避免遗漏肾外异常来源的吻合动脉存在。

在插管时，导管或微导管应尽可能到达肿瘤血管的远端，避开正常肾单位的供血动脉，注射栓塞剂时要匀速、缓慢，期间可复查造影，以明确栓塞程度便于继续治疗[31]。

目前常用的栓塞材料包括超液态碘油、无水乙醇、PVA微粒和微弹簧圈等，通常予以
多材料联合栓塞，既要栓塞RAML供血动脉的主干，又要有效填充血管床、防止
侧支血供的建立，以达到根治的目的。

一项长期的随访研究表明，48例RAML患者予以96%无水乙醇联合PVA颗粒行栓塞治疗后，其中96%的患者无需再行手
术治疗，平均随访4.8年，未发生出血[32]。

Bishay等[33]报道应用SRAE治疗
16例RAML患者，平均直径为15 cm(10～26 cm)，一次治疗即获成功者高达62%，剩余患者再次行栓塞治疗亦获得成功，随访29个月后，所有患者的肾功能均得到有效保护。

SRAE最常见的并发症为栓塞后综合征，与动脉栓塞所致的肾缺血梗死相关，常在术后即可出现，表现为腰部疼痛、体温>38.5 ℃及白细胞计数升高等，可予以抗炎、对症支持治疗。

有感染风险者应在术后给予抗生素，并定期进行超声复查，密切观察病情变化；对于伴有肾功能不全的患者，尽可能使用等渗型对比剂，并降低对比剂的浓度与用量，注意术后水化，有条件者可在肾功能恶化时行透析治疗，以恢复至术前水平[34]。

异位栓塞通常较为严重，为防止其发生，应在注射栓塞剂时控制流速与压力，及时预见栓塞剂的反流，当有动静脉瘘存在时，还需注意栓塞剂通过动静脉瘘引起的肺栓塞风险。

此外，术后再发性出血也是棘手的问题，相关研究报道的原因有：①遗漏出血速率小的病灶；②存在单用微弹簧圈栓塞不够致密，术后因血栓自溶而致出血动脉再次出血的可能；③治疗过程中患者因肾血管痉挛，出血动脉收缩，用少量栓塞剂就出现反流，用微弹簧圈栓塞，血管直径不够，待血管复张后再发生出血等[35-36]。

为了尽量避免以上情况出现，在首次肾动脉造影后，需对可疑出血的血管再次造影，避免遗漏，选择微弹簧圈时选择直径稍大于靶血管直径的型号，并将其在血管内盘成不规则形，形成致密栓塞。

此外，在栓塞完成后，等待10 min，再依次行靶血管及肾动脉造影复查，若无血管再通，则撤管结束手术，按以上的步骤规范操作，能有效减少术后再出血的发生。

目前除了经典的栓塞材料，如明胶海绵、微弹簧圈及PVA颗粒等，越来越多的栓
塞材料也逐步应用于肾出血的介入治疗。

三丙烯栓塞微球[37]与PVA颗粒制备材
料相同，均具有可塑性，但是PVA颗粒为不规则形，而三丙烯栓塞微球为球形，
表面更光滑，所以三丙烯栓塞微球更易进入细小的末梢循环，对血管的栓塞亦更为
致密，再通的概率较小，且不易堵塞导管，操作方便。

NBCA-MS是 NBCA的一种改良型液态胶，即在NBCA的基础上增加一个2-甲基苯乙烯，具有聚合反应时间更长、放热更少、可控性更强等优势[38-39]。

NBCA-MS能随血流进入微导管难以到达的末梢血管，由自身凝聚产生栓塞效果，而不是诱导血栓形成，所有栓塞的疗效不受患者凝血功能的影响，亦逐渐应用于更重出血的介入治疗。

目前，微弹簧圈也较以前有更多形状可供选择，如塔形、钻石形及可控线圈等，栓塞效果更为牢靠。

同时，国内也有自制一级微铜圈的研究报道[40]，一级微铜圈栓塞效果与微弹簧圈相当，但价格更为低廉。

SRAE在治疗肾出血方面应用广泛，适用于各种医源性肾出血、闭合性肾损伤出血及RAML自发性破裂出血。

通过分部造影，明确出血部位，然后结合病因及血流动力学的表现，选择合适的栓塞材料进行超选择性栓塞。

术中规范、精细的操作能有效地减少并发症发生，亦能最大程度地保留正常的肾单位及肾功能。

SRAE是安全、有效的治疗手段，为泌尿外科临床工作的开展提供了坚实的后备保障。

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