外伤原因费用报销情况说明

声明:以上陈述真实有效,如有虚假,一切责任由本人承担.经签字即生效。
参合人（签字）： 身份证复印件 身份证复印件 粘贴处 粘贴处
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所在村、居季会盖章
村、居委会联系人Βιβλιοθήκη 联系电话备注：1.报销时请一并提供合作医疗卡,原始病历,原始发票,详细费用清单.出院记录等材料. 2.如需二次手术住院的请妥善保管好原始病历,外伤经过报告,第一次报销相关凭证回单等. 3.本表属于无赔付责任的意外伤害使用的报销申请表，有赔付责任不予报销.
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瓯海区新型农村合作医疗外伤原因费用报销情况说明
参 合 人 联系号码 家庭住址 受伤时间 受伤地点 详细经过: (受伤具体原因,当时有无其他证明人在场,如何送到医院,有否报案,有无索赔,等等) 合作医疗号 健康情况(有无其他疾病) 性别 年龄