急重症-创伤性休克的液体治疗ppt课件

2. 碱缺失（ BE ）
指滴定1升动脉全血到pH7.4所需的碱的mmol数。 轻: -2 - -5 mmol/L 中: -6 - -14 mmol/L 重: < -14 mmol/L
可反映全身组织酸中毒的程度； 可作为创伤后凝血障碍的早期预警指标，与疾病的预后有较
高的相关性。
Cheddie S, Muckart DJ, Hardcastle TC. Base deficit as an early marker of coagulopathy in trauma[J]. S Afr J Surg,2013,51(3):88-90.
2013欧洲多发创伤出凝血管理指南建议：
如果未合并颅脑损伤，在创伤早期，建议将目标收缩压维持在 80~100mmHg，直至严重出血得到控制； 对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤［格拉斯哥昏迷评分 （GCS）≤8］的病人，建议将平均动脉压维持在≥80 mmHg
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V,et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline［J］.Crit Care，2013，17(2):R76.
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
理想的液体：扩容、提高血液携氧能力、维持体液的正常分布和组成、储存方 便、不需交叉配型、无疾病传播风险、不干扰免疫功能、维持凝血功能
红细胞输注：提高血液携氧能力
▶ 开放性输血策略——10/30标准
▶ 限制性输血策略——>10g/dl不输；<7g/dl考虑输；7-10g/dl根据
限制性液体复苏
指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制 液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内， 直至彻底止血。
优点：
减少出血量，避免过多、过快输液导致的内环境紊乱、 心功能急性衰竭、各种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等 危及病人生命的并发症。
-
16
限制性液体复苏： 以什么为监测指标：心率？血压？CVP？
3. 其它指标
每搏量、心排量、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃 黏膜pH 值（pHi）和CO2张力（PgCO2）、混合静脉血氧 饱和度（SvO2）等指标对于休克的诊断及严重程度评估 也具有一定的临床意义。
液体复苏的原则
严重创伤休克病程分为三个阶段，根据各阶段的 病理生理特点采取不同的复苏原则与方案。
组织损伤，通过“血管—神经”反射所引起的以微循环障碍为特征的急性循环 功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足，缺氧和内脏损害的综合症。
创伤性休克
失血性休克
非失血性休克
失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是
休克最常见类型。
-
4
创伤导致死亡——10%全因死亡 死亡高峰：
50%
正常值：≤2 mmol/L
动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克 病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。
Volland M, Lienert M, Horstmann O. Gasless balloon laparoscopy［J］. Surg Endosc,2010,24(7)：1566-1572.
降低创伤失血性休克死亡率 ✓ 创伤失血性休克液体复苏的方法、液体选择以及复苏终点的判断等仍
存在一定的争议
-
8
对创伤失血性休克评价
✓ 目前认为微循环动脉血灌流急剧减少，引起重要生命器官因缺氧而发 生功能和代谢障碍，是各型休克发生发展的共同规律
✓ 根据这一理论，休克的治疗应着重于尽快改善微循环，休克的恢复取 决于微循环的改善，而不单纯取决于提高血压
Morrison CA, Carrick MM, Norman MA, Scott BG, Welsh FJ, Tsai P, et al. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: Preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma. 2011;70:652–63.
创伤患者液体管理策略
▶ 维持血容量提高血液携氧能力维持凝血功能和内环境 ▶ 避免过度液体复苏 ▶ 可容许性低血压 ▶ 保温+防止酸中毒 ▶ 早期应用血液制品以避免凝血功能紊乱
CONTENTS
创伤性休克
01
液体复苏策略
02
液体选择
03
-
29
液体治疗常用液体
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液 ●乳酸林格氏液 ●醋酸林格氏液
治疗原则
平衡液和浓缩 红细胞复苏， 比例2.5：1
在心、肺功能 耐受的情况下 积极复苏，维 持机体足够的 有效循环血量
注意事项
不主张用高渗 溶液、全血及 过多的胶体溶 液复苏
不主张输过多 的胶体溶液， 特别是白蛋白， 也不主张大量 用利尿剂
减慢输液速度， 监护心、肺功 减少输液量， 能 同时在心、肺 功能监护下可 使用尿剂
氧供（DO2） 氧耗（VO2）乳酸和乳
酸清除率
碱缺失(BE)
陈凛，崔健新。限制性液体复苏治疗创伤失血性休克争议与共识 [J].中国实用外科杂志,2015,35(2):167-170.
1. 血乳酸和血乳酸清除率 在乏氧条件下，丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下，生成乳酸，产 生 2 mol ATP。 血乳酸水平高低可以反映机体组织灌流和 乳酸酸中毒情况。
✓ 虽然目前对休克本质有了进一步的认识，但还存在许多争论和没有被 认识的问题
-
9
休克引起急性多器官损伤：
脑：脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧，而缺血、缺氧又可引起脑细胞肿
胀、血管通透性升高，从而出现脑水肿和颅内压增高。这时的病人可出现意识 障碍，严重者可发生脑疝、昏迷。
心：休克时冠状动脉血流减少，从而心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤。 肺：休克时的缺血、缺氧，可使得肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤。而且在治
现场死亡
30%
心脏大血管、
伤后1-4小
脑干损伤
时
大量失血
创伤导致死亡主要原因——66~80%因失血
20% 后期死亡 失血、感染
创伤失血导致死亡的发生时间——伤后6小时内
早期行有效的液体管理，预计可减少10~15%创伤导致的死亡！
-
5
急性失血性休克具有严重的危害
（1）丧失血浆：严重灼伤和肠梗阻 （2）丧失血液：
创伤性休克的液体治疗
-
1
CONTENTS
创伤性休克
01
液体治疗策略
02
液体选择
03
-
2
创伤的流行病学
✓ 全球
创伤致死500万/年 44岁以下人群死亡的最常见原因
我国每年发生创伤患者约350万
1/3 创伤所致死亡中
是由急性失
血性休克引起
1.O'Reilly D，Mahendran K，West A，et al. Opportunities for improvement in the management of patients who die
血坏死，甚至出现急性肾功能衰竭。
胃肠道：休克可引起胃肠道溃疡、肠源性感染。 血液系统：如果出现消化道出血或皮肤、粘膜出现瘀斑，则提示病情已经发展至
弥散性血管内凝血
-
10
低血容量是引起MODS的主要原因
CONTENTS
创伤性休克
01
液体复苏策略
02液体选择Biblioteka 03-12
早期液体复苏的时机
Time from injury to death of battlefield casualties
限制性液体复苏
传统观念 充分液体复苏
-
14
充分液体复苏理论依据：
补充血容量以维持正常或稍高的血压， 满足氧的输送 补充细胞外液的丢失 清除酸性代谢产物
▷ 研究发现：
过多液体输注：稀释性凝血功能障碍，加快出血速度、量和延长持续时间增 加肝细胞损伤，肺间质、消化道等水肿性并发症
Cherkas D. Traumatic hemorrhagic shock: Advances in -fluid management. Emerg Med Pract. 2011;13:11–519.
目标导向液体治疗（GDFT）——降低术后死亡率 应用血流动力学指标监测（TEE，TTE，PICCO…)，在术中 和术后早期达到设定的目标（Sv、Svv、Cardiac Index…)
Corredor C, Arulkumaran N, Ball J, et al. Hemodynamic optimization in severe trauma: a systematic review and meta-analysis. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2- 014;26(4):397-406. doi:10.5935/0103-507X.2011740061.
from haemorrhage after trauma［J］. Br J Surg，2013，- 100(6):749-755.
3
2.杜晓冬，余海放，王玲．ISS、补液量、BE对创伤失血性休克患者的影响．现代预防医学,2005,32(7):837—838.
创伤性休克（traumatic shock）机体遭受到严重创伤的刺激和
疗休克时还可引起肺部小血管栓塞，使部分肺泡萎陷、不张、水肿，部分血管 闭塞、不通畅，结果就是流入肺部的血液不能很好的从肺得到氧气，各器官也 就供氧不足。严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。
肝：休克可引起肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍。 肾：病人处于休克状态时，肾脏就不能得到足够的血液供应，严重时可导致肾脏缺
>30 min(20%)
0 min(40%)
<30 min (15%)
5 min (25%)
不论是战伤还是创伤，早期救治非常重要
-
13
液体复苏策略的发展：
▶ 早期开放性液体复苏 → 延迟性限制性液体复苏 → 目标导向液体治疗GDFT ▶ 恢复正常血压 → 可容许性低血压
研究热点
目标导向液体治疗（GDFT）
注意： 创伤性出血性休克治疗的目的在于止血和恢复血容量，而不是仅仅恢复病人的血压。
可容许性低血压
MAP 50mmHg v.s. 65mmHg ▶ 不增加30天死亡率 ▶ 不延长住院时间/ICU时间 ▶ 减少输血需求和术后凝血功能紊乱 ▶ 降低术后因凝血障碍导致死亡风险
禁用：颅脑外伤患者 慎用：劲动脉狭窄、心肌缺血、肾功能障碍
1.各种创伤引起 2.消化道出血 3.大手术后出血 4.凝血功能异常
-
6
创伤失血性休克与“死亡三连征”
低温
恶性循环
代谢性酸 中毒
凝血障碍
-
7
对创伤失血性休克评价
✓ 创伤失血性休克是创伤最常见的致命性并发症 ✓ 创伤失血性休克引起组织灌流不足、细胞代谢紊乱, 多器官功能障碍
甚至死亡 ✓ 液体复苏治疗是创伤失血性休克的关键，有效的液体复苏治疗可显著
活动性出血期
强制性血管外 液体扣押期
血管再充盈期
第一阶段
第二阶段
第三阶段
液体复苏的原则
病程
活动性 出血期
强制性血管 外液体扣押
期
血管再充盈 期
时间
受伤到手术 止血约8小 时
历时大约 1～3天
3天之后
病理生理特点
急性失血、失液
全身毛红血管通 透性增加，大量 血管内液体进入 组织间，出现全 身水肿、体重增 加 功能逐渐恢复， 大量组织间液回 流入血管内
经验
▶ 个体化输血策略——Hb水平+患者氧供/氧耗指标
加分
维持基本正常心输出量 所需肾上腺素输注速度
维持SpO2≧ 95%时 所需吸入气氧浓度
中心体温
0
不需要
≤35%
<38℃
+1
≤0.05μg/kg.min
36~50%
38~40℃
+2
≥0.06μg/kg.min
≥51%
>40℃
心绞痛
无 运动或体力劳动 或激动时发生 日常活动或休息
2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐
应用小容量复苏 避免使用固定剂量或持续给液 活动性出血或渗血处置后给予液体复苏
-
19
液体复苏终点标准
血压
传统的复苏标准
心率
Text
尿量
不能反映组织灌流和氧合状况，特别是当病人处于代偿期时
液体复苏终点标准
限制性复苏终点及预后评估
在复苏时应动态监测血乳酸和BE，并通过监测结果适时调 整治疗方案，尽快使其恢复正常水平。