食管破裂。课件PPT课件

记录
护理评估：是收集病人主观与客观信 息的过程，对以下事宜做出判断 2
1
3 3
4
护理评估
5
6 2
7 3
护理评估
初步评估（ABCs程序) A.气道情况（airway)
B.呼吸情况（breathing)
C.循环情况(circulation)
发现任何ABCs问题，病情危急，立即送入抢救区
闻 问 闻
切
急诊分诊的方法
Glasgow 评分法
睁眼反应
语言反应
运动反应
急诊分诊的方法
总分13-15分为轻度颅脑损伤 9-12分为中型 3-8为重型。记分越低，预后越差。
常见危重病情判断
生命体征 意识障碍及精神症状 休克 四肢冷、虚汗、呼吸急促、心率快、 少尿、血压下降、脉压差缩小 抽搐 常见有脑血管病、癫痫、肺心病、 颅内感染、中暑、肝性脑病、低血糖等 腹胀 肠麻痹、胰腺炎、腹膜炎、宫外孕 等
常见危重病情判断
脑干征兆 表现为眩晕，多数为老年人， 脑干或小脑梗死可引起呼吸骤停。 烦躁不安与呻吟不息 呼吸异常 1、喉头水肿 吸气性呼吸困难、三凹征 2、端坐呼吸 急性左心衰、哮喘、气胸 3、深大呼吸 常见于酸中毒
常见危重病情判断
4、呼吸机麻痹所致呼吸困难：可无呼吸急 促，而是主诉气憋。可见吉兰-巴雷综合 征。 5、易引起急性肺损伤及ARDS的几种疾病 1）肺炎 2）急性胰腺炎 3）严重的腹腔感染
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
成批伤的分诊
定义：同一致伤因素导致3人或3人以上同时 受伤或中毒称为成批伤。
1、检伤 包括初步评估气道、呼吸、循环、 出血情况。进一步评估意识、颈椎损伤、 有无开放性伤口、骨折、烧伤等； 2、给予简便而迅速的措施稳定病情； 3、病情严重程度分级；
成批伤的分诊
4、分配治疗区：急诊科内区域相对分区， 院内可分流至手术室、ICU、各专科病房； 5、对无法识别身份的、如无名氏、昏迷 者，编号标识并及时联系家属； 6、通知有关部门或领导； 7、 医生护士互相交流、协调抢救； 8、向家属告知伤员救治情况。
常见急症的分诊要点
胸痛的分诊要点 1、危急指征：凡患者表现面色苍白、出汗、 发绀、呼吸困难及生命体征异常； 2、起病急骤，持续性胸痛提示：胸腔脏器 破裂如主动脉夹层、气胸、纵膈气肿、食 管破裂等； 3、胸痛伴有血流动力学改变则提示致命性 胸痛，如心脏填塞、急性心梗、巨大肺栓 塞、主动脉破裂等；
护理评估
非创伤性评估：接诊——护理体检 即用护理观察的方法(看、问、 闻、触）来分析主诉、现病史、症状体征， 了解疼痛及不适的性质、部位、程度、病 程、持续时间等。 以上评估1-2分钟
分析、判断病情严重程度
根据病人病情的严重程度一般分为四级：
Ⅰ级 急危症：生命体征不稳定，如不及时 抢救，危及生命。 Ⅱ级 急重症：有潜在生命危险，病情随 时可 能发生变化，需要紧急处理及严密观察。
一、胃、十二指肠穿孔：板状腹、X线可 见膈下游离气体； 二、急性胆囊炎、胆石症：饱餐油腻食物 诱发，伴有恶心、呕吐发热等、莫非征阳 性； 三、急性胰腺炎：酗酒或暴饮暴食后诱发， 淀粉酶增高； 四、急性阑尾炎，右下腹麦氏点压痛
几种常见急腹症的临床特点
五、急性机械性肠梗阻：X线肠管内积气 和液平； 六、腹部闭合性损伤：有外伤史，腹穿可 抽出鲜血； 七、宫外孕破裂：育龄妇女、有停经史； 八、肾、输尿管结石：腰痛、血尿； 九、少量心梗可表现为腹痛，对于老年人、 高血压患者警惕。
意识水平： GCS 瞳孔大小、 反应 心理状态： 心情§行 为、认知 及记忆
MEWS
项目
3 心率 （次∕min） 收缩压 （mmHg） 呼吸频率 （次∕min） 体温（℃） 意识
＜70
表
评分
2
＜40
1
41－50
0
51－100
1
101－110
2
111－130
3
＞ 130
70－80 81－100 ＜9 ＜30.5 35.136.5
101－199 ≥200 9-14 15-20 ≥37 21-29 ≥30
36.6-37.4
清楚
备注： MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点，当患者MEWS ＜5分 时，多不需要住院治疗，当患者MEWS ＞5分时病情恶化的可能性较大，多需留观 或住院治疗，当患者的MEWS ＞9分时，死亡的危险性明显增加。
检查、会诊、诊断、处置 入院
入ICU 急诊留观 转院
急诊分诊存在的问题
节假日问题较集中 低年资护士失误较多 对病情分级不明确
老年、农村患者问诊难 环境、人员问题
MEWS评分在急危重病人 筛选中的应用
定义
早期预警评分（modified early warningscore, MEWS）是一种简易的病情 及预后评估系统，其依据患者的心率、收 缩压、呼吸频率、体温和意识进行综合评 分，将病情危重度分值化，具有快速、简 捷、科学及对病死危险性进行预测等优点。
病人就诊 120送至 自行就诊
与120人员交接、 急救、初级评估
Ⅰ级急危症 送入抢救区 通知抢救区域医护人员 进入抢救程序 补充登记
对病情评估、 分级
Ⅱ级急重症 送入重症治疗区 补充 登记
通知医生护士处置
分 诊 流 程 图
Ⅲ级普通急诊 登记 进入非重症治疗区 通知医生护士安排就 诊，巡视、动态评估 出院
O（oubjective date)评估客观信息 A（analysis)整理分析，据病情决定优先等级
P（planning)&I(implementation)计划与实施必要的检 查与护理措施
E(evaluation)为分诊准确性的评价
护理评估
分析、判断病情严重程度
分诊的程序
计划与实施 评价
分析、判断病情严重程度
Ⅲ 级 急症病人 ： 病人目前明确 没有在短时间内危及生命或严重致残的征 象，应在一定的时间段内安排病人就诊。
Ⅳ 级 非急症病人： 是指病人目 前没有急性发病症状，无或很少不适主诉， 且临床判断需要很少急诊医疗资源的病人。
分析、判断病情严重程度
急诊预检分诊处
红区 ⅠⅡ级
黄区 Ⅲ 级
绿区 Ⅳ级
计划与实施：根据病情严重程度、按照急 诊科分诊预案，计划并实施必要的检查与 护理措施，选择、护送到合适的治疗区， 选择并通知合适的医生为病人治疗。 评价：一、对已就诊的病人评价并判断分 诊的准确性；二、等待就诊病人病情即时 的评价，随时判断病情变化，更改就诊次 序。 记录：分诊所获得的信息、实施里措施的 等。
护理评估
D:神经系统状况-意识水平（disability) 可以用Glasgow评分意识水平
E:暴露和环境控制（environment control) 皮肤黏膜色泽，创伤的部位及程度，中毒后 是否迅速脱离原环境等。
护理评估
进行初步评估，暂无危及生命情 况存在，需要进一步评估：
一、创伤评估顺序 询问病史和损伤机制——头面部评估— —颈部评估——胸部评估——腹部评估— —骨盆评估——四肢评估
29291减少危重病人的候时间2提高病人潜在风险预测准确性3降低病人候诊过程中意外发生率4提高危重病人的抢救成功率意义3030望望神色瞳孔皮肤口唇分泌物等闻闻闻闻听声音嗅气味问问切切病人病史自觉症状既往健康状况和家族史3131glasgow睁眼反应语言反应运动反应32323333生命体征生命体征意识障碍及精神症状意识障碍及精神症状休克休克四肢冷虚汗呼吸急促心率快四肢冷虚汗呼吸急促心率快少尿血压下降脉压差缩小少尿血压下降脉压差缩小抽搐抽搐常见有脑血管病癫痫肺心病常见有脑血管病癫痫肺心病颅内感染中暑肝性脑病低血糖等颅内感染中暑肝性脑病低血糖等腹胀腹胀肠麻痹胰腺炎腹膜炎宫外孕肠麻痹胰腺炎腹膜炎宫外孕等等3434脑干征兆脑干征兆表现为眩晕多数为老年人表现为眩晕多数为老年人脑干或小脑梗死可引起呼吸骤停
常见急症的分诊要点
4、胸痛伴腰背部疼痛，见于腹腔脏器及主 动脉夹层动脉瘤； 5、胸痛伴吞咽困难，考虑食管、纵膈及心 包疾病； 6、首次发病，应考虑急性心梗、主动脉夹 层、肺栓塞、气胸、食管破裂。
常见急症的分诊要点
腹痛的分诊要点 1、突发剧痛伴病情恶化，提示空腔脏器穿 孔、破裂和血管意外； 2、突发剧痛，如胆绞痛、肾绞痛； 3、痛逐渐加剧，如腹腔感染、腹膜炎、阑 尾炎等； 4、突发持续痛，多为腹腔内实质性脏器炎 症、脓肿破裂等；
根据腹痛的位置分诊
左上腹痛，可见于脾脏各种病变（脾破裂、 脾梗死）、左肋间神经痛； 腰部（侧腹部）痛，肾、输尿管的各种病 变； 右下腹痛，常见于急性盆腔炎、急性局限 性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，右 侧卵巢、输卵管病变； 下腹，常见于盆腔炎、异位妊娠、痛经等
几种常见急腹症的临床特点
对声音有 反应
对疼痛有 反应
无反 应
应用的意义
1、减少危重
病人的 等 候时间
4、提高危重
病人的抢救 成功率
2、提高病人
意义
3、降低病人
候诊过程中意 外发生率
潜在风险预测 准确性
急诊分诊的方法
望
神色、瞳孔、皮肤、口唇、分泌物等
听声音、嗅气味 病人病史、自觉症状、既往健康状 况和家族史 分脉诊和按诊
目的：为了对每一位病人做出简单快速的 评估，了解病人的医疗需求，决定病人就 诊的紧急程度，使病人在恰当的时机、恰 当的治疗区进行恰当的治疗与护理。
病人的登记
分 诊 的 作 用
治疗作用 建立公共关系 统计数据 分析数据
分诊的程序
应用护理程序进行分诊 S（subjective date)评估主观信息、收集资料
常见急症的分诊要点
颅底骨折与一般五官外伤 很多颅底骨折病人意识清楚、常见眼睑 青紫，鼻腔、耳道出血易被认为是五官出 血，五官出血在着力点边上出血，而颅底 骨折多为脑脊液，溢血斑。
常见急症的分诊要点
小儿破伤风与高热惊厥也需注意鉴别。
分诊的注意事项
可能威胁生命的疾病
疼痛
重点疾病 及症状
出血 意识改变 体温改变
急诊分诊时还要注意和综合考 虑以下一些情况
1
•优先分诊的人 群：儿童、老 人、有残疾、 有智障的病人 、多次就诊者 。
2
•需要注意的人 群：有虐待或
3
急诊部门的因素
：急诊工作量、
人员配备、空床 床位数量、分诊
攻击倾向的病
人、受酒精影 响的病人。
业务水平
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/15
常见急症的分诊要点
5、阵发性疼痛为空腔脏器痉挛导致，如肠 绞痛； 6、持续性疼痛阵发性加重，常见于急性胰 腺炎 7、钻顶样痛阵发性发作，辗转不安见于胆 道蛔虫症； 8、间歇性痉挛性疼痛或突发加重，如胃肠 炎
根据腹痛的位置分诊
右上腹痛，常见于肝胆疾病，也见于右膈 胸膜炎、右肋神经痛、急性心梗、急性右 心衰。 中上腹及脐部痛，常见于胃、十二指肠的 各种病变，急性胰腺炎，急性出血性坏死 性肠炎、主动脉夹层，也可见于急性心梗。
应用领域
1、急诊分诊
5、急诊病人
院内转运
2、院前急救
应用 领域
3、ICU病房
4、留观室
内科病人
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/15
危重病人快速筛选法
病人的一般状况+ABCD 一般状况 能走动／不能走动
动／环境 面部／眼睛的表达 疼痛、害怕、愤怒、迷惑、焦虑 意识水平 皮肤情况（水分／颜色） 体位 、步伐、气味、与他人的互
分诊的技巧
急诊科 陈静
分诊的技巧
1 2 3 4
专业的
专业
沟通
价值观
的素
质
协调
能力
建立并 遵循分 诊程序
分诊的技巧
分诊的定义、目的 分诊的作用 分诊的程序 成批伤的分诊 急诊分诊存在的问题 急诊分诊的方法 常见急症的分诊要点
分诊的定义、目的
定义：预检护士根据病人的病情、临床表 现、初步检查和化验对病人进行的就诊指 导。
A
A 气道
发声、舌 梗阻、牙 齿松动§ 异物、出 血、呕吐 物及其它 分泌物、 水肿、流 养
B
多沟通 B呼吸
C
D
多交待 C循环
?
?
D神志
。
胸廓起伏、 皮肤颜色、 呼吸频率 深度、软组织 及胸骨壁的 完整度、双侧 呼吸音、颈动 脉及气管位置
脉搏：强弱 节律、规律 皮肤：颜色 湿度、温度 外出血、毛 细血管充盈 情况