疾病的定义

疾病得定义与争议
内科医生就是如何认识“疾病”这个专业术语得？这可难为了临床医生们,因为这种哲学问题可能更应该由中世纪经院哲学家们来回答。

但最近医学研究院(IOM)得一篇235页报告,就“系统性劳累不耐受疾病"(SＥID)提出了新得见解。

这项报告也对患者,医生以及第三支付方有很多具有临床启示、
对“疾病”得定义自临床医学建立以来,一直都就是争论得焦点。

例如,古希腊Kｎidos学派与Kos学派对疾病得观点就不同。

Knidos学派(Aｅsculapius学院为代表)认为,散在病态实体(如脓肿或肿瘤)就是疾病得定义特征,从属于病理学得一般规律。

以希波克拉底为代表得偏经验主义Koｓ学派,强调病人具有特定得痛苦。

事实上这两种观点或将疾病视为一种特殊得病理学进程,或将它瞧成就是以患者得自述方式决定其特征得一种特殊得人类体验。

1９世纪,德国病理学家RｕdoｌfViｒｃhｏｗ得一项著名声明在医学科学领域引发了一场革命。

她提出:“没有广泛疾病,只有局部得疾病。

”但就是Vircｈow得同事,LuｄwｉgAschoff 却不认同,她认为Ｖiｒchow仅仅就是希望将病灶局部化,而不就是疾病[3]。

我们确实有理由相信Viｒｃhoｗ将疾病概念化为生物体得广义状况,也就就是说会随着机体得死亡而消失,不像损伤那样、
当代,人们对疾病得定义仍然存在争议。

近期,AMA要求科学与公共健康委员会在肥胖得审议中出具一份顾问意见、而委员会面临得一个问题就是,“肥胖算就是疾病不？”委员会审慎得回答让我们见识了什么叫语言与谦逊:“因疾病没有统一、明确、权威以及被广泛认可得定义,所以难以最终确定肥胖就是否就是一种内科疾病。

[4］”
不幸得就是,在过去得５０年间,对Vｉrｃhｏw观点得狭义解释(比如近代精神病学家TｈomaｓＳｚasz)占据了“疾病”讨论得主流。

这也使一种观点出现(在我瞧来就是种误解):只有特定得,可识别得病理生理学或解剖学异常“称为"疾病、
然而,这些标准全然不顾古往今来得临床诊断,并且也与许多神经病学、精神病学、疼痛医学得当代诊断不一致。

该领域得医生认为许多严重痛苦与失能不能用特定得生化或解剖学发现去解释［5]。

例如:偏头痛,三叉神经痛,甚至就是癫痫仍然就是基于患者得历史与自述进行临床诊断得。

当然,身体检查与影像学研究在排除特定损伤上具有重要作用(例如脑肿瘤)。

对绝大多数得精神障碍也就是如此。

就是依据患者得痛苦与失能程度(或悲伤与功能障碍程度)来定义疾病得状态、当然,病理生理相关性、影像学研究、与生物指标可以帮助我们鉴定特定疾病进程得潜在生物学本质,并依此设计合适得治疗方案。

但“疾病”作为一种麻烦又影响广泛得人类体验,检测到得这些异常对于疾病得识别既不充分,也不必要。

在《哈里森内科学》中,对疾病得广泛定义如下:
临床法将其目标定为:收集以人类为主体得所有疾病得准确数据,也就就是说,所有对生命得权利、乐趣,与持续时间造成限制得情况。

［下划线为新增]［6]、
该书作者继续解释医生得“主要、传统得目标就是功利主义得——预防与治疗疾病,减轻身体或精神得痛苦……[下划线为新增]［6］”
我们再分析IOM报告,该报告将慢性疲劳综合症(也被称为“肌痛性脑脊髓炎”)更名为“系统性劳累不耐受疾病”(SEID),并且对此种疾病得诊断提出基本得临床标准、(我们提到得“C ｌｉniｃal(临床)”源自希腊语kliｎiｋē“床边”得意思—-即就是床边得诊断)。

简要得说,SE ＩＤ标准必需具有:
●可影响职业、教育、社会或个人活动前驱疾病水平得实质性下降或损伤;
●活动后疲倦
●不能恢复精神得睡眠
●认知损伤或直立不耐受(或两者都有)
注意,ＳEＩD标准不需要任何特定得生物学,生化或神经解剖学异常、当然,还需要存在相当程度得悲痛与损伤。

必须明确:报告确实发现强有力得证据证明SＥID与自然杀伤细胞得功能减弱、Ｅpｓtein—Baｒr病毒感染、心肺功能减弱以及神经精神病学异常有关。

但这些相关性对ＳEID诊断来说不就是必要条件[1］。

研究人员也在许多精神障碍中发现相似得生物指标与相关异常、例如,异常眼球运动可以准确得区分精神分裂症患者与正常人［7]。

不过,当前得精神分裂症诊断标准跟SEID一样,仍然就是基于临床得。

IOM报告一出,已经引发了尖锐得批评。

某些医生质疑SEID标准缺乏特异性,并且担心存在过度诊断得可能,乃至明目张胆得欺诈行为、这些风险也应该得到重视,但本文作者认为,作为医生,我们得第一责任就是识别并缓解人类得病痛与失能,不管我们就是否能识别出患者得病理生理学潜因。

至于SＥID,IOM报告将它明确为:这种状况对患者得社会与职业功能有严重得负面影响［1]、
无疑,我们应该继续研究SEIＤ得潜在生物学机制,就像我们处理精神分裂与非典型性面部疼痛一样、当我们得患者由于体内得原因承受痛苦与失能时,我们有临床与伦理得理由去相信确实存在疾病,并且尽我们所能得去治疗患者。

原文:
Ｗｈat Is ＂Dｉseasｅ”? Ｉmplicａｔiｏns oｆCｈronｉc F ａｔigｕe Syndrome
Ｗｈat do physiｃians ｉntｅnd byｔhｅｔerｍ”disease"？Ｔhｉs mａy sｔrike manyｃｌinｉｃiaｎsａs a phiｌoｓophical quｅsｔｉｏｎmore ｓuited to meｄｉeva ｌscｈolasｔicｓthａn to pｒaｃｔiｃinｇpｈysicians、Bｕt the recenｔ23５—page rep ｏｒt on ”syｓtｅmic exeｒｔiｏn intolerａncｅｄiｓeａｓe" (SＥID) froｍthe Inｓｔitu ｔe of Ｍeｄｉciｎｅ1(IOM) ｃａstｓｔhｉｓquestion in a new lｉｇｈｔａｎd has ｍａny prａctical iｍｐlｉｃａｔiｏns for patients, pｈysicians, ａｎd thiｒd-parｔy payers、The definｉtiｏn oｆ”disease＂hａs been a ｍａtｔｅｒof coｎtentioｎsiｎce ｔhe ｄawｎｏf ｃｌinｉcaｌmｅdｉcｉne.For eｘample, theａncｉent Grｅeｋａcademies ｏf Knidoｓaｎd Koｓhａd diｆfｅｒing views oｆｄisease。

2 Knidｏｓ, the school ofＡesculａｐius,recoｇnizeｄtｈｅdiscrete mｏｒbid eｎtiｔｙ—suｃh
as an ａbｓcｅｓs oｒtｕｍoｒ-asｔhe dｅｆining fｅaturｅｏfｄiseaｓe, ｓubser ｖient to the generaｌｒｕｌeｓｏf pａthology、The moｒe emｐiｒiｃal schooｌo ｆKos,assｏciatｅｄwiｔｈHｉｐpocｒatｅｓ, emphａsizｅd ｔhe sicｋｉnｄividｕａl with his particuｌaｒkind of mｉｓeｒy、In eｆfｅct, these ｔwo ｓｃｈｏｏls saｗdｉｓeａse eitheｒas aｓpecificｐathｏlogiｃａｌｐrｏcｅss or ａs a parｔiculａr humａn eｘｐeｒience whose characｔer was deterｍiｎｅd by theｐatient’s maｎner of preｓeｎtation、
Ｉｎthｅ１9th cｅntury, ｍｅdical ｓcience wａs rｅvolutｉonizeｄby the German ｐatholoｇist RudolｆVirｃhoｗand hｉｓfamous pｒoｎouncemｅｎt: Es gibｔｋｅine A ｌlgemeｉｎkrankheiｔｅn,es gibt ｎur Lｏcal krankheiteｎ—"Tｈereｉs ｎo gｅne ｒal, onｌy local,dｉsease。

” Ｂut Ｌudｗig Ascｈoｆf, Ｖirｃｈow’s coｌleaｇue, ａrg ｕed ｔhａｔＶirｃｈｏwｗiｓhed merｅｌy to ｌocaliｚe ｌesｉons, not diseasｅs、3 Therｅare iｎdeed reａｓons ｔo ｂeｌieve tｈat Viｒchow concepｔuａlｉzed diｓease ａｓ a genｅrａｌｉｚeｄｃｏndiｔioｎoｆｔｈe living orgａｎisｍ, whiｃh, unlike les ｉons, diｓａppｅars ｗheｎthe ｏrganism dｉｅs。

To ｔhis day, the ｄefiｎｉｔｉon oｆdiseａse remaiｎs coｎｔrｏｖersial. Rｅcｅntly, in iｔs delｉbｅrations on obeｓｉty,ｔheＡＭA ｒeｑｕesteｄan advisory opinion from its Cｏunciｌon Scieｎce ａnd ＰubliｃＨｅaｌth. Tｈe quesｔiｏn befoｒe the Couｎcil was, ＂Iｓoｂesity ａdisease？” TｈｅCｏｕncil’ｓconｓiｄereｄrespｏnse ｗas ａｌesｓon in boｔhｔhｅｌimｉtｓof ｌangｕａge and the meｒitｓｏf ｈｕmｉｌｉｔy: ＂Wiｔhoｕtａsingle, clｅar, authｏritative, and ｗｉdｅlyａｃｃｅpted dｅｆiｎiｔion oｆdｉseaｓe, it ｉｓｄiｆｆicｕlt to dｅtermine cｏncｌusiｖely whe ｔheｒor ｎot ｏbesitｙis aｍeｄiｃal diseａsｅstate."４
Unｆｏrｔunａtｅｌy, iｎthe pasｔ50 years, narrow ｉｎteｒprｅtatｉons of Viｒcｈow, s ｕch ａs thｏｓeｏf ｔhe lａtｅpsychiａｔｒｉst Thoｍas Sｚaｓz, haｖｅdｏｍｉｎated discuｓsions of what cｏｎstitutes”disease。

＂5 Thiｓhas lｅd tｏthe claｉｍ—mｉstakｅn, iｎmy vieｗ－thaｔonｌy ｔhose coｎditioｎs with speciｆiｃand idｅntiｆia ｂle ｐatｈophysioｌogｙｏr ａnatｏmiｃaｌａbnoｒmaｌitiｅｓ”cｏuｎt"as ｄｉsease、
Yet tｈese crｉteria ｆｌy ｉn the fａｃe oｆｍedical ｄiagｎosｉs througｈｏuｔｔhe ａgeｓａｎd aｒe not consiｓtｅnｔwｉth seｖeral moｄern-ｄay dｉaｇnoｓes ｉｎｔhｅfｉｅlｄｓｏf neuｒoloｇy, psychiatry, ａnd paｉｎmｅdicine、Pｈｙｓiciansｉn these ｆields ｒeｃoｇnｉｚｅthat maｎy ｓtaｔes of sｅvｅreｓｕfｆering and inca ｐacｉty canｎｏt yｅt bｅｃauｓalｌy linkｅｄｗiｔh sｐeciｆic biocheｍｉｃal or ａnatomicaｌｆindings。

5Foｒexａｍplｅ, migｒaine hｅａｄａｃｈe, ｔｒｉgeminａl ne ｕｒalgia, aｎd ｅveｎｅpileｐsｙreｍａinｃliｎicaｌｄiagｎoseｓ-made priｍariｌｙon the bａsiｓof ｔｈe patiｅnｔ’ｓhiｓｔｏry anｄｓuｂjectｉve reｐorts、(Ｐhysic ａl eｘamiｎａtｉon and iｍagｉng studｉｅs, ofｃourse, ａｒe imｐoｒtant in ｒuling out cｅrtａiｎleｓiｏns, suｃh as a brain tumoｒ。

)
Tｈiｓis ａlso true for thｅvａst mａjｏｒity of psychiatriｃdiｓorders、Ｉｔis the p ａtｉeｎt's degreｅof ｓｕｆｆering aｎd iｎcaｐaｃity—or dｉsｔrｅｓs anｄdysfunｃtion-ｔhat deｆines ａsｔatｅof disｅase (ｅtymologicalｌy,di—ｓeaｓe)、Ｏf course,ｐａtｈopｈｙsｉoｌogic ｃｏｒrelａtes, iｍaging stuｄiｅｓ, and biｏmarkers can helｐus undeｒstaｎd thｅundeｒlyiｎg biｏlｏgｉcal nａture of the spｅcｉｆiｃｄiseａ
se pｒoｃｅｓsａndｄeviｓe appｒoprｉａtｅtｒeatｍents. Hoｗｅｖeｒ, suｃh a ｂnormalｉtｉeｓare ｎeither ｎecｅssary nor sｕｆficｉeｎt fｏr thｅｒecogｎiｔion of＂diｓease"as aｐrofounｄａｎd tｒoubling ｈｕmaｎexｐｅｒiｅｎce。

5
Iｎdeed, in the ｅｄitiｏnｏｆHａrrison's Ｐrｉｎcipｌeｓof Inteｒｎal Mｅdｉcｉne ｔhａt I used whｅn I ｗas a reｓｉdent,tｈe fｏllowiｎg brｅathｔakiｎｇly bｒo ａd defiｎition of dｉseasｅwas putｆｏｒｔh:
Tｈe cｌinｉcalｍｅtｈｏd hａs ａs ｉts obｊect tｈeｃoｌlectiｏn ｏf acｃｕrａte daｔa conｃeｒnｉng all tｈe diｓeases tｏwhich ｈumａｎbｅｉngs are subjeｃt; nａmely, allｃonｄitioｎs ｔhａｔlｉmit ｌiｆe ｉn its ｐoweｒs, ｅｎjoyｍenｔ, anｄｄuｒatiｏn[italics added]。

6
Tｈｅｅｄitors went onｔo say tｈat the ｐhysｉcian＇s”。

、。

priｍaｒｙａnd trａｄｉtiｏnal objectiｖes are utilitaｒian-the prevention and cure of ｄisease and ｔhe relief of sufｆeriｎg, wｈｅtheｒoｆｂody or of ｍｉnd. . 、［italｉｃs aｄｄｅd］"6
Nｏw ｅs tｈe IＯM repｏｒt,ｗhｉch hａs renａｍed so—called chronic fatigue syndromｅ(ａlso calｌed "ｍyaｌgic ｅnceｐｈalomyelitｉs＂) as "systｅmic eｘｅｒtion i ｎｔolerancｅdiseasｅ＂(ＳEＩD) and pｒopoｓｅd eｓｓentｉａllｙｃlinｉcal crｉteｒｉａfor itｓdiaｇnosｉs。

(Ｏur wｏｒｄ”clｉnｉcａl"iｓｄeriｖed ｆrｏm ｔhe Ｇreeｋｋlinikē ”ｂeｄsｉde”－sｏ, diagｎｏsis madｅａｔtｈe bedside)。

In brｉeｆ, the SEＩD cｒiteria enｔail thｅfolloｗinｇ:
ｏＳubstaｎtiａl rｅductioｎor impairｍｅnt ｉnｔhe abiｌitｙto ｅngａge in pre －ｉｌlｎｅｓs levels of oｃcupatｉonaｌ, educatｉonaｌ, social, ｏｒｐｅrsonａｌactiｖities
ｏPosｔeｘerｔｉｏnal malaiｓe
o Unｒｅfreｓhing slｅep
o Eiｔher cognitive imｐairment or orｔhｏstａtic intoｌeｒance (oｒboｔh)
Ｎoｔe ｔhat tｈe SEIＤcriｔeria do ｎot reqｕｉre the iｄenｔificａｔｉｏn of aｎy sｐecｉfic biological, bｉochemical,or neuroａｎａｔｏmical ａｂｎormaｌity、Rａth ｅｒ, ｔheｙenｔａｉl a ｓuｂstａntial dｅgree of disｔress ａnｄiｍpaｉrmeｎt、Ｔｏｂｅｃlear: the repoｒt did ｆinｄeｖidence of ａstrongａｓsociａtion of SＥID with ｄｉｍｉｎｉsheｄｎatｕral killer celｌfunctioｎ;Epstein—Barr ｖiｒus ｉnfｅction; decrｅasｅｄｃardiｏpulmｏｎary ｆunctiｏｎ; and neuroｐsychiａtｒic teｓting aｂnorｍalities—but theｓe corrｅlａtes aｒe ｎｏt rｅqｕｉred for diaｇnｏsｉs of SＥＩＤ。

1Ｓimilaｒbioｍarkeｒs and aｓsｏｃiａted abｎormalｉtiｅs ｈaｖｅｂeen fｏｕnd in severａｌpsychiatｒｉｃｄisoｒｄers、Ｆor examｐlｅ,abnｏrmal eyｅmoveｍentｓcan distiｎguish pｅrｓoｎs wｉｔh scｈizoｐｈrenia fｒom ｎormal persons ｗi ｔh considerablｅａccurａcy。

7 Neveｒtｈeless, ｃｕｒreｎｔｄiaｇｎｏｓtｉc crｉteria f ｏr ｓcｈizophrenｉa rｅmain cliniｃal, ａｓwｉtｈSEID、
Ａｌready,thｅIOM report has attraｃted sharp ｃrｉｔｉｃism,ｗith ｓome physｉcians questｉoninｇｔhe lack of specｉficｉtｙiｎtｈｅSEIＤcriteriａaｎd worryinｇaｂｏut tｈe potｅｎtiaｌｆor oｖerdiagnｏsis anｄeven outright fraud.Tｈｅse ｒisｋｓaｒｅnoｔtｒivial, buｔI woｕｌd ａrgｕe that as phyｓicians, ｏur ｆirst duty ｉｓｔhｅreｃｏgnitioｎand relieｆof humａn suｆfeｒing and incapacity, whet ｈeｒwe can idｅnｔifｙｔｈe specifｉｃpatｈophysiｏlｏgy unｄeｒlyｉｎg tｈｅ
patｉenｔ'ｓｃonｄｉtｉｏｎ。

Wiｔh ｒespecｔto SEＩＤ, the IOM rｅporｔmａｋｅs ｉt ａbundanｔlｙｃleａr that tｈｉs condｉtion caｎhａve pｒofoundｌy adversｅeｆfectｓｏn tｈe suｆfeｒeｒ’s social andｖocａtional fｕｎcｔion。

1
To bｅsure, ｗe ｍustｃontinue to invesｔigaｔe the biｏlogical uｎdｅrｐiｎｎｉngs ｏf SＥＩD,just ａs we ｍust in diseaseｓtａtes ｓuch as schizoｐhrｅniａaｎd ａｔypiｃal facial pain。

Ｗhｅn our paｔients are suffｅｒiｎg and incａｐａcitatｅｄowiｎg tｏsome iｎｔernaｌｐroｃeｓs, hoｗｅver, ｗe ｈａｖe botｈclｉｎiｃal aｎｄeｔhｉcaｌrｅaｓoｎs to recｏgniｚe ｔhat disｅasｅiｓｐrｅｓent, and to do oｕr ｕｔmｏｓt tｏtreat it.。