专项方案专家论证审查送审资料表(高大模板工程).doc

专项方案专家论证审查送审资料表（高大模板工程）
专项方案专家论证评审委托书（人工挖孔桩、地下暗挖和顶管工程）东莞市建筑科学研究所：兹委托贵所组织专家对工程施工方案进行专项论证评审。

（本工程有关信息及委托评审资料清单详见附件《专项方案专家论证评审资料清单》）我单位郑重承诺：1.对附件所填写内容及提交资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。

2.提交的电子版图纸与纸质版图纸（加盖审图章）内容一致，并承担相应的法律责任。

3.承诺本单位的资质以及提交的文件能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求。

因委托单位虚假承诺或违反承诺造成的经济损失或责任事故的，由委托单位一律承担。

委托单位（公章）：经办人/联系电话：联系邮箱：委托日期：年月日附件专项方案专家论证评审资料清单(人工挖孔桩、地下暗挖和顶管工程)填表日期：年月日工程名称工程地址镇／区路／街号建设单位联系人/电话监理单位联系人/电话施工单位联系人/电话工程概况人工挖孔桩建筑面积：m2；地面以上总高度：m；层数：地上层/地下层桩径：mm；最大桩长：m；桩总数量支；桩端持力层地下暗挖或顶管工程暗挖或隧道埋深：m；暗挖或顶管长度：m;断面尺寸：;暗挖或顶管所在地层：施工方法：委托评审资料明细表序号提交资料文件名称份数备注是/否符合
要求1工程地质勘察报告5复印件，经施工图审查合格的（盖有施工图审查章）□是/□否2周边环境图5复印件，加盖建设和施工单位公章，加盖建设和施工单位公章□是/□否3施工方案报审表2原件，采用《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》GDAQ21103□是/□否4专项施工方案8原件（一式三份）复印件（一式五份），A4规格，附图可放大幅面，编制人及单位技术负责人签字，盖施工单位公章。

专项施工方案封面应采用《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》GDAQ21101或GDAQ21102，方案中应包含方案编制、审核人员名单及学历、专业、职称、职务等情况，应附工程项目部相关的专职安全生产管理人员、特种作业人员名单及其安全生产考核合格证书、特种作业资格证书（加盖施工单位公章的复印件）□是/□否5施工图（地下暗挖或顶管工程设计施工图）5经施工图审查合格的纸质版图纸5份，或纸质版图纸2份和电子版图纸1份（电子版图纸以PDF格式发送至[emailprotected]或者将电子版图纸存储到U盘）。

经施工图审查合格（盖有施工图审查章）□是／□否□无此项说明：除特别注明外，提交的复印件（其中一份）均应加盖委托单位公章并注明“此复印件与原件相符”。