肺癌培训资料

肺癌
(1)鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)多见于老年男性，与吸烟关系密切，包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基底细胞样型。

典型的鳞癌细胞大，呈多形性，胞质丰富，有角化倾向，核畸形，染色深，细胞间桥多见，常呈鳞状上皮样排列。

电镜检查癌细胞间有大量桥粒和张力纤维束相连接。

以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭窄导致肺不张或阻塞性肺炎。

癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。

鳞癌最易发生于主支气管腔，发展成息肉或无蒂肿块，阻塞管腔引起阻塞性肺炎。

有时也可发展成周围型，倾向于形成中央性坏死和空洞。

通常先淋巴转移，血行转移发生较晚。

(2)腺癌近几年发病逐年增多，已超越鳞癌成为最常见的肺癌。

发病年龄较小，女性多见，与吸烟关系不大[2019y]，多生长在肺边缘小支气管的黏液腺，因此，在周围型肺癌中以腺癌为最常见。

包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌、实体癌黏液形成。

典型的腺癌呈腺管或乳头状结构，细胞大小比较一致，圆形或椭圆形，胞质丰富，核大，染色深，常有核仁，核膜比较清楚。

腺癌倾向于管外生长，但也可循泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2～4 cm的肿块。

腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原发瘤引起症状前即已转移。

(3)大细胞癌较少见，与吸烟有关，老年男性、周围型多见。

可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。

细胞较大，但大小不一，常呈多角形或不规则形，呈实性巢状排列，常见中心大片出血性坏死癌细胞核大，核仁明显，核分裂象常见，胞质丰富可分巨细胞型和透明细胞型。

大细胞癌的转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。

(4)其他腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌(腺样囊性癌、黏液表皮样癌)等。

肺癌的组织学分型
转移方式。

临床表现
与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位有无并发症或者转移有密切关系有5%~15%的患者无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现其他患者可表现或多或少与肺癌有关的症状体征，按部位可分为原发肿瘤、肿瘤局部扩展、胸外转移和胸外表现4类
胸外转移引起的症状和体征
胸腔外转移以小细胞肺癌居多，其次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌
1.转移至中枢神经系统可引起颅内压增高，如头痛、恶心、呕吐、精神状态异常少见的症状为癫痫发作，偏瘫，小脑功能障碍，定向力和语言障碍此外还可有脑病，小脑皮质变性，外周神经病变，肌无力及精神症状
2.转移至骨骼表现为局部疼痛和压痛，也可出现病理性骨折常见部位为肋骨、脊椎、骨盆和四肢长骨多为溶骨性病变
3.转移至腹部可转移至肝脏、胰腺、胃肠道，表现为食欲减退、肝区疼痛或腹痛、黄疸、肝大、腹腔积液及胰腺炎症状肾上腺转移亦常见
4.转移至淋巴结锁骨上窝淋巴结是常见部位，多位于胸锁乳突肌附着处的后下方，可单个、多个，固定质硬，逐渐增大、增多，可以融合，多无疼痛及压痛腹膜后淋巴结转移也较常见
胸外表现
肺癌非转移性胸外表现或称之为副癌综合征，主要为以下几方面表现
1.骨骼一结缔组织综合征
(1)肥大性肺性骨关节病常见于肺癌，也见于局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌(胸腺、
子宫、前列腺转移)多侵犯上与歹肢长骨远端，发生杵状指(趾)和肥大性骨关节病受
累骨骼可发生骨膜炎，表现疼痛、压痛、肿胀
(2)神经一肌病综合征原因不明，可能与自身免疫反应或肿瘤残生的体液物质有关
1)肌无力样综合征类似肌无力的症状，即随意肌力减退多见于小细胞肺癌
2)其他多发性周围神经炎、亚急性小脑变性、皮质变性和多发性凯炎可由各型肺癌
引起而副癌脑脊髓炎、感觉神经病变、小脑变性、边缘叶脑炎和脑千脑炎由小细胞
肺癌引起
2、内分泌综合征12%外肺癌病人出现内分泌综合征内分泌综合征系指肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肽和胺类物质，如促肾上腺皮质激素(ACTH)、甲状旁腺激素(PTH). 抗利尿激素(ADH)和促性腺激素等
小细胞肺癌或支气管类癌是引起库欣综合征的常见肺癌类型
中老年人出现呼吸系统出血信号——肺癌。

只要肺癌出现压迫症状——中晚期
1.压迫膈神经——膈肌麻痹
2.压迫一侧喉返神经——声音嘶哑，两侧喉返神经——窒息，呼吸困难
3.压迫上腔静脉——头面部肿胀遴
4.压迫颈交感神经——霍纳征——孔小、球陷、同垂、无汗
5.压迫出现各种症，如低钠血症等常为小细胞肺癌，最容易转移，预后极差
诊断与鉴别诊断
（一）诊断
早期诊断具有重要意义，只有在病变早期诊断、早期治疗才能获得好的疗效为此应当广泛进行防癌宣教，劝阻吸烟建立和健全肺癌防治网对4o乡以亟成人，定期进行胸部X线控査，突现肺部阴影者，应提高警惕做周密检查诊断肺癌的主要方法如下
1.胸部X线重要和首选的手段大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床
诊断不同类型肺癌的x线改变周围型肺癌肺部有椭圆、类圆的阴影中心型的肺癌早
期X线无异常。

癌性空洞偏心性厚壁空洞，中央型鳞癌好发
2.电子计算机体层扫描(CT)
精细的结构或小结节避免病变与正常组织的重叠，可发现一般X线检查隐藏区(如
肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处)的早期肺癌增强扫描对明确有无肺门、纵隔
淋巴结转移较有价值腹部、头部等处的CT扫描有利于发现转移病灶CT不仅可以
显示病灶的局部影像特征，还可评估肿瘤范围.肿瘤与邻近器官关系、淋巴结转移
情况，为制定肺癌的治疗方案提供重要依据，也是发现早期肺癌最有效的手段提高人群肺癌筛查检出率的首选方法低剂量CT
中心型肺癌确诊纤维支气管镜检查
周围型肺癌确诊经胸壁穿刺活组织检查
3.痰细胞学检查，肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咳出过粒细胞学检查，找到癌细
胞，可以明确诊断起源于较大支气管的中央型肺癌，特别是科有血痰的病例，痰中
找到癌细胞的机会更多，临床上对肺癌可能性较大者，应连续数日重复送痰液进行
检查
4.纤维支气管镜检查对中心型肺癌诊断的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿
瘤，并可采取小块组织(或穿刺病变组织)做病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤
表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查经支气管镜活检可提高周围型肺
癌的诊断率，直径大于4cm的病变诊断率可达50%～80%，但对于直径小于2 cm
病变，诊断率较低。

有肺动脉高压、低氧血症伴二氧化碳潴留和出血体质者，禁做
肺活检
5、经胸壁穿刺活组织检查对于肺部的病变，尤其是靠近周边的肿块，常规的痰细
胞学或支气管镜等检查难以确诊的，可考虑行经胸壁穿刺活组织检查。

6、放射性核素肺扫描检查肺癌及其转移病灶与枸橼酸67镓、197汞氯化物等放
射性核素有亲和力。

静脉注射后做肺扫描，在癌变部位显现放射核素浓集影像，阳
性率可达90%左右但肺部炎症和其他一些非癌病变也可呈现阳性现象，因此必须结
合临床表现和其他检查资料综合分析
7、纵隔镜检查可直接观察气管前隆突下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采取组
织做病理切片检查，明确肺癌是否已经转移到肺门和纵隔淋巴结，有利于确诊和
TNM分期
8、转移病灶活组织检查晚期肺癌病例，已有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结转移
或出现皮下转移结节者，可做病理切片检查或穿刺抽取组织做涂片检查，以明确诊
断
9、胸水检查抽取胸水经离心处理后，取其沉淀做涂片检查，寻找癌细胞
10.剖胸检查肺部肿块经多种方法检查，仍未能明确病变的性质，而肺癌的可能性
又不能排除时，如病人全身情况许可，应做剖胸探查术
11、肿瘤标志物检测迄今尚无诊断敏感性和特异性高的肿瘤标志物。

癌胚抗原
(CEA)、神经特异性烯醇酶(NSE)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)和胃泌素释放肽
前体(ProGRP)检测或联合检测时，对肺癌的诊断和病情的监测有一定参考价值
CEA主要见于较晚期肺癌患者，主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程中的监测
NSE是小细胞肺癌的首选标志物，用于小细胞肺癌诊断和监测治疗反应
CYFRA21-1是非小细胞肺癌的首选标志物，对肺鳞癌诊断的敏感性可达60%
（二）鉴别诊断
肺癌病例按肿瘤发生部位，病理类型合并成早晚等不同情况，在临床上可以有多种表现，亦与下列疾病混淆。

1.肺结核
(1)肺结核球易与周围型肺癌混淆肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。

病变常位于上叶尖后段或下叶背段在X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶
(2)粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。

粟粒性肺结核常见于青年，全身毒
性症状明显，X线影像表现为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节病灶抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收腺癌(细支气管肺泡癌)两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较高，进行性发展和增大
2.肺部炎症
（1）支气管肺炎。

早期肺癌产生的阻塞性肺炎。

易被误诊为支气管肺炎。

支气管肺炎发病较急，有发热、咳嗽、咳痰等症状，抗生素治疗有效：若无中毒症状，抗生素治疗后肺部阴影吸收瘤，也易与肺癌相混淆但炎性假瘤往往形态不蛀，边缘不齐，核心密度较高，易伴有胸膜增厚，均匀的大片状阴影，空洞内常见液平面癌性空洞病人二般不发热，继发感染时，可有肺脓肿的临床表现，影像学癌肿空洞偏心、壁厚、内壁凹，凸不平支气管镜和痰脱落细胞学检查有助鉴别
治疗
肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治厅、化学药物治疗、中医中药治疗以及免疫治疗。

治疗方案主要根据肿瘤组织学决定通常小细胞肺癌发现时已转移，难以通过手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗非小细胞肺癌可为局限性，手术或放疗可根治，但对化疗的反应较小细胞癌差。

手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段
1.非小细胞癌(NSCLC) 一般来讲，凡非小细胞肺癌病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发现远处转移，病人的全身情况较好，心肺功能可以耐受者，均应采用手术治疗班期患者以及拒绝或不能耐受手术的I.玨期患者可采用根治性放疗，已有远处转移、恶性胸腔积液或累及心脏者不考虑根治性放疗对伴有霍纳征的肺上沟瘤可采用放疗和手术的联合治疗
2.小细胞肺癌(SCLC)常在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈可采用以化疗为主的综合治疗许多化疗药物对未经治疗或复发的小细胞肺癌均有较好的疗效对明确有颅脑转移者应给予全脑高剂量放疗(40Gy)对完全缓解的患者也，推荐预防性颅脑放射，能显著减少脑转移大多数局限期的小细胞肺癌可考虑给予足叶乙苷加铂类药物化疗以及同步放疗的综合治疗
1.手术治疗肺癌首选手术，手术治疗是最重要和最有效的手段
2.中央型肺癌，有淋巴转移时，治疗选择放疗加化疗转移到胸壁选择电化学治疗
3.小细胞癌(小细胞型肺癌)首选化疗加放疗，如只能选一种，先选化疗
(一)手术治疗
手术疗法的目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结并尽可能保留健康的肺组织
（二）放射治疗
放射治疗是局部消灭肺癌病灶的一种手段在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低通常是将放射疗法、手术与药物疗法综合应用，以提高治愈率临床上常采用的是手术后放射疗法为了提高肺癌病灶的切除率，有的病例可手术前进行放射治疗晚期肺癌病例，并有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征或骨，转移引起剧烈疼痛者以及癌肿复发的病例，也可进行姑息性放射疗法，以减轻症状放射疗法可引起倦乏、，胃纳减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化空洞形成等放射反应和并发症，应给予相应处理
不宜施行放射治疗的情况①健康情况不佳，呈现恶病质者②高度肺气肿放射治疗后将引起呼吸功能代偿不全者③全身或胸膜、肺广泛转移者；④癌变范围广泛，放射治疗后将引泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全者；⑤癌性空洞或巨大肿瘤，后者放射治疗将促进空洞形成
(三)化学治疗
有些分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好化学疗法作用遍及全身，临床上单独应用于晚期肺癌病例，以缓解症状，或与手术、放射等疗法综合应用以防止癌肿转移复活，提高治愈率
(四)靶向治疗
靶向治疗药物是EGFR的小分子抑制剂(如吉非替尼、厄洛替尼)
（五）预防
避免接触与肺癌发病有关的因素如吸烟和大气污染，加强职业接触中的劳动保护，可减小肺癌发病危险。

由于目前尚无有效的肺癌化学预防措施，不吸烟和及早戒烟可能是预防肺癌的有效方法。